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Hepatologia do Milênio 2015 - Os tratamentos ainda não registrados na América Latina - Um guia para esses países

03/08/2015

Durante um café da manhã com especialistas durante o Hepatologia do Milênio 2015 foi feita uma revisão geral dos diferentes esquemas de tratamento da hepatite C, alguns deles ainda não registrados na maioria dos países de América Latina. Coloco a seguir um resumo do relato feito pelo coordenador da mesa, o Dr. Evaldo Stanislau de Araújo.

Entre os principais tópicos de interesse foi discutido que é necessário tranquilizar pacientes e médicos quanto a não necessidade do tratamento quando com fibrose F0 ou F1, explicando que tais pacientes devem ser monitorados, mas com algumas exceções que devem ser tratados, como as mulheres em idade fértil (com ênfase na honestidade para evitar tratamentos sem o necessário rigor) e os profissionais de saúde infectados para evitar o risco teórico e raro de uma transmissão a um paciente sob seu cuidado. Destacou que assim que os preços dos medicamentos permitirem o tratamento deverá incluir essa população com menor fibrose para impactar na historia natural da doença.

Em pacientes com fibrose F2 a elastografia pode variar e não seria 100% segura para ser utilizada no monitoramento do paciente, porém existem os chamados "F2 plus" que seriam candidatos ao tratamento (aqueles com idade acima de 40 ou 50 anos e a transaminase ALT elevada de forma persistente e consideravelmente elevada.

Todos os coinfectados HIV/HCV devem ser tratados, em especial pelo risco de transmissão (uma pessoa com HIV e HCV não somente transmite o HIV como leva junto a hepatite C). Também homens que fazem sexo com homens e usuários de drogas injetáveis devem ser tratados, mas com estratégias de redução de danos para evitar a reinfecção.

A Ribavirina deve ser sempre recomendada a pacientes com cirrose, em especial os descompensados, com o intuito de reduzir a duração do tratamento para 12 semanas. A dose deve ser a maior tolerada, porém com 600 mg já há algum beneficio.

No genótipo 3 a ribavirina deve ser utilizada, mas a duração total do tratamento ainda é indefinido (12, 16 ou 24 semanas?) e o uso do interferon peguilado associado ao sofosbuvir ainda tem um papel importante no genótipo 3.

A associação do sofosbuvir com os NS5a (daclatasvir e ledipasvir) é equivalente, embora os dados do sofosbuvir com o ledipasvir sejam mais robustos, o daclatasvir apresenta-se em equivalência "in vitro" com maior potencia e melhor ação no genótipo 3.

Renais crônicos configuram uma situação em aberto pela ausência de esquemas com segurança e eficácia demonstrada nessa população. Os dados do sofosbuvir ainda são insuficientes, apesar de relatos pontuais da utilização em meia dose. Talvez uma alternativa seja transplantar o rim e depois tratar a hepatite C (o novo protocolo assim o permite).

Em pacientes aguardando um transplante de fígado provavelmente o MELD 20 seria o limite para tratar a hepatite C, pois o MELD pode baixar e o paciente será excluído da lista de transplante, deixando o paciente no "purgatório do MELD". A opção seria primeiro transplantar e depois tratar.

A idade não configura um limite para o tratamento e deve ser considerado o estado geral de saúde. Ademais considerar as interações medicamentosas mais prováveis de ocorrer nessa faixa etária, já que pessoas idosas fazem maior uso de diversos medicamentos.

O esquema de tratamento 3D é complexo (número de pílulas ao dia, depende do subtipo, usa ritonavir, ribavirina e 24 semanas de tratamento em determinadas situações) e, dessa forma, exceto em renais crônicos e apesar do robusto programa de desenvolvimento, apenas seria necessário para essa população especifica (renais crônicos) e todas as demais indicações seriam cobertas pelos competidores, portanto para usar o 3D depender-se-ia de um preço muito competitivo.

Não deve existir preocupação com uma possível resistência aos medicamentos orais, ou seja, deve se escolher qual o melhor esquema de tratamento. É sabido que poderão acontecer casos de resistência viral e, se acontecer, no futuro será necessário lidar com as mesmas, sendo que no momento não há nenhum esquema definido que permita uma recomendação formal de resgate do paciente com resistência viral.

Os consensos e protocolos devem ser pensados no senso comum e nos recursos financeiros, deixando sempre a possibilidade de lidar com as exceções.

Carlos Varaldo
www.hepato.com
hepato@hepato.com


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