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O que parece simples, mas não é fácil na hepatologia - Hepatologia do Milênio 2016

26/07/2016

O texto a seguir foi relatado pela Dr. Martoni Moura e Silva (AC) e Dra. Norma Arteiro Filgueira (PE) na mesa " Mesa redonda: O que parece ser simples, mas não é fácil na Hepatologia" o qual estou reproduzindo fazendo pequenas alterações nos termos médicos, marcadas em vermelho, para uma melhor interpretação pelos pacientes.

1. Como manejar o paciente com gordura no fígado não alcoólica -NASH- ou hepatite C com ferritina elevada (Dra. Helena Cortez Pinto (Portugal)


Existem inúmeras causas de hiperferritinemia, que podem ser divididas em: a) aumento da síntese sem sobrecarga de ferro (consumo alcoólico, neoplasias, doença de Gaucher e síndrome hereditária de hiperferritinemia e catarata), b) liberação por células lesionadas (esteatose, hepatites agudas e crônicas, infarto miocárdico e esplênico) e c) aumento da síntese por sobrecarga de ferro (hemocromatose, hemotransfusões repetidas, ingestão excessiva de ferro, anemias com eritropoese ineficaz, aceruloplasminemia).

Importante lembrar que 90% dos casos de hiperferritinemia não estão associados a sobrecarga de ferro. O médico deve sempre avaliar a saturação de transferrina, apesar de sujeita a erros. Nos casos com ferritina acima de 1000 e saturação normal, estaria indicado investigar a presença de sobrecarga de ferro por outros métodos: estimativa de ferro hepático pela ressonância magnética, biopsia hepática ou por teste terapêutico com flebotomias (em que, nos casos sem sobrecarga, o paciente evoluirá com anemia após poucas sessões de flebotomia).

Na doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), cerca de 20-30% dos casos tem hiperferritinemia, estando associados a valores mais elevados de NASH-escore, maior atividade histológica, fibrose mais avançada e pior prognóstico, independente do ferro hepático. Os estudos são controversos sobre o papel da flebotomia (Este um nome que, no Brasil, está vinculado a duas práticas diferentes. Uma destas práticas é algo muito parecido com a sangria) nos pacientes com sobrecarga de ferro e doença hepática gordurosa não alcoólica DHGNA. Alguns mostraram melhora da bioquímica hepática, mas a maioria falhou em demonstrar melhora histológica e da resistência insulínica. Na ausência de sobrecarga de ferro, não há vantagem na flebotomia.

Na hepatite C, 27% dos pacientes têm hiperferritinemia, mas só 15% têm sobrecarga de ferro hepático. Os dados mostraram que esses casos apresentavam pior resposta ao interferon, mas foram controversos sobre a melhora da resposta com flebotomia. Nos dias atuais, essa conduta não mais se justifica.

2. Cuidados na saúde bucal do hepatopata (Dra. Liliane Elze Falcão Lins Kusterer - Bahia)


Doença periodontal pode levar a agravos sistêmicos por bacteremia e indução da resposta inflamatória sistêmica, além de resposta imune com produção de auto-anticorpos. A obesidade tende a agravar a doença periodontal, piorando a inflamação sistêmica. Esse mecanismo pode comprometer o controle glicêmico em diabéticos e agravar síndrome metabólica, aterosclerose e DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica).

Em hepatopatas, existem várias condições orais desafiadoras, como a xerostomia, sialoadenite, disfunção têmporo-mandibular, disgeusia e sangramentos. Antes de procedimentos cirúrgicos odontológicos, é importante utilizar antibioticoterapia (identificar especificamente qual o antibiótico ideal) e checar provas de coagulação (plaquetas, INR, fibrinogênio), avaliando a necessidade de reposição de plaquetas ou fatores de coagulação, caso estejam muito alteradas.

3. Como manejar o paciente com elevação isolada de GGT (Transaminase GGT) (Dr. Fernando Arturo Contreras Peña - Republica Dominicana)


Importante lembrar que a fonte da elevação das enzimas pode não ser o fígado. A fosfatase alcalina pode se elevar em condições fisiológicas, como gravidez e adolescência e em doenças extra-hepáticas, como: ósseas, renais, cardíacas, endócrinas e neoplásicas. Já a GGT é produzida também no baço, cérebro e vesículas seminais, sendo causas extra-hepáticas de sua elevação: pancreatite, câncer de próstata e pulmão, Lúpus, alcoolismo, IC, doença coronariana, tabagismo e consumo de medicamentos. De forma geral, quando existir uma grande desproporção entre os níveis de fosfatase alcalina e GGT, ou uma alteração isolada, deve-se investigar causas extra-hepáticas.

Na investigação da elevação de enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e GGT), se impõe a realização de exames de imagem, para pesquisar dilatação de vias biliares. Quando a dilatação biliar for consistentemente afastada, deve-se pensar em colestase intra-hepática, com suas inúmeras causas e aventar a realização de biopsia hepática.

4. Como manejar o paciente com a transaminase ALT elevada e sem etiologia aparente. (Dr. Javier R. Brahm Barril - Chile)


A transaminase ALT é uma enzima citosólica, mais específica do fígado, enquanto a transaminase AST é uma enzima mitocondrial, também produzida em outros órgãos, como músculo, coração e rim. A intensidade da elevação não tem correlação com o prognóstico, mas pode sugerir o grupo sindrômico causador, em que valores acima de 100 vezes o normal, sugerem hepatites virais agudas ou isquêmicas. Como causas extra-hepáticas, destacam-se miopatias (doenças musculares), exercício físico extenuante, hemólise, doença celíaca, enfermidades biliares e macrotransaminasemia.

Carlos Varaldo
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