04/06/2007
As controvérsias no tratamento da hepatite C
Um dilema que atormenta médicos e pacientes - Tratar ou não tratar?
A hepatite C e a principal causa de transplantes de fígado ou de câncer hepático no mundo. O panorama em qualquer espaço de tempo e desolador já que a maioria dos infectados ainda não foi diagnosticado, desconhece seu estado de saúde e, sem conhecimento da doença progride lentamente na destruição de seu fígado.
Afortunadamente novos casos de hepatite C são raros de acontecer, diminuendo rapidamente nos últimos 15 anos como resultado da testagem do sangue utilizado nas transfusões e no uso de agulhas e seringas descartáveis nos cuidados de saúde. A transmissão continua elevada entre os usuários de drogas, mas estes percentualmente representam muito pouco em relação aos 170 milhões de indivíduos infectados antes de 1993. Estes últimos, pelo tempo transcorrido desde a infecção e que necessitam urgentes cuidados e deveriam ser diagnosticados imediatamente.
O maior problema dos infectados antes de 1993 e a progressão da doença hepática e as conseqüências que ela ocasiona. Doenças relacionadas, doenças auto-imunes, doenças extra-hepáticas, doenças metabólicas, doenças reumatologicas, doenças cardíacas, sistema imunológico e de defesa do organismo prejudicado e coagulação prejudicada são algumas das condições que podem ser desencadeadas pela infecção com o vírus da hepatite C e que em media começam a aparecer entre a primeira e segunda década após a infecção. Um a cada quatro infectados desenvolverá cirroses após 23 anos a infecção, com quadros de descompensação hepática, perda das funções do fígado, câncer e finalmente a morte prematura, perdendo em media 15 anos de expectativa de vida.
Ante este quadro o ideal seria diagnosticar e tratar todos os infectados com hepatite C. Mas aqui aparece o principal dilema ou controvérsia, já que os medicamentos atualmente em uso, o interferon peguilado e a ribavirina apresentam uma resposta terapêutica pobre, conseguindo a cura de aproximadamente a metade dos pacientes tratados, com o inconveniente de ser um tratamento caro, longo e com efeitos colaterais e adversos em alguns casos muito graves.
Estes fatores levam muitos médicos a não recomendar o tratamento para pacientes que apresentam poucos danos no fígado, como uma leve ou moderada fibroses, estimando que pela progressão da doença eles poderão aguardar sem maiores conseqüências a chegada de novos medicamentos, que sejam mais eficazes e principalmente mais seguros.
É sabido que novos medicamentos se encontram em fases avançadas de pesquisas, com resultados alentadores, mas também deve se considerar que problemas podem surgir e as pesquisas serem abandonadas.
A controvérsia ao se tomar esta decisão e que pacientes em melhor estado de saúde, com menos dano hepático e complicações de saúde, apresentam uma melhor resposta terapêutica e a possível progressão da doença poderá no futuro prejudicar a resposta dos novos medicamentos. Por outro lado e sabido que a idade influi na resposta terapêutica. Os pacientes mais jovens respondem melhor que os pacientes velhos.
Indivíduos de maior idade, simplesmente pelo desgaste do organismo com o correr dos anos apresentam mudanças metabólicas (obesidade, esteatoses, diabetes, hipertensão) e imunológicas que prejudicam o sistema de defesa natural do organismo, o que os torna mais factíveis a uma progressão mais agressiva dos danos ocasionados pelo vírus. Vemos que ao envelhecer o individuo adquire um maior prognostico negativo de resposta ao tratamento, conforme foi demonstrado por diversos estudos.
QUAL A DECISÃO MAIS ACERTADA?
Pacientes jovens e com mínimo dano hepático são os que apresentam maior possibilidade de cura e deveriam receber recomendação de tratamento, porém a indicação e controversa, pois não todos os infectados desenvolvem danos hepáticos, convivendo perfeitamente com a infecção. Será necessário tratar esses pacientes com os medicamentos atuais?
A progressão da fibrose pode ser lenta, moderada ou rápida, mas também ela não e linear com o passar do tempo, acelerando a medida que passam os anos. Não existe nenhuma formula ou método que possa predizer como progredirá o dano hepático em médio ou longo prazo. Alguns fatores indicam uma maior progressão, como a existência de outras doenças, cada uma delas aumentando exponencialmente o ataque ao fígado.
O acompanhamento do paciente fora de tratamento deve ser continuo, no mínimo com a realização de exames a cada seis meses e com a realização de uma biopsia a cada quatro anos.
Atualmente o conhecimento da terapia permite tomar decisões mais precisas sobre o tratamento. O médico dispõe de uma serie de dados que conseguem desenhar uma estratégia para o paciente. Avaliando o dano hepático pela biopsia, o genótipo do vírus, a carga viral pré tratamento, a idade, o peso corporal, o nível de colesterol, o grau de resistência a insulina, a condição imune do organismo, o sexo, a raça e outras doenças e comorbidades e possível se estimar qual era a possibilidade de se obter a cura.
Não é um dado concreto, mas permite uma excelente estimativa se aplicando ao paciente uma terapia personalizada, a qual pode conseguir em casos específicos entre 70 e 90% de possibilidades de cura, quando então a recomendação do tratamento deve ser seriamente levada em consideração. Já se a avaliação nos informa que as possibilidades são pequenas, entre 20, 30, ou 40%, então a decisão será muito mais difícil de ser tomada.
OBSERVAÇÕES FINAIS
Considero e recomendo que o mais importante e o dialogo franco e aberto entre o médico e o paciente, colocando numa balança todos os benefícios e prejuízos que a realização do tratamento ou a postergação dele possam ocasionar e, assim, em decisão acordada entre ambos determinar quais serão as metas primarias que serão seguidas nos próximos meses. Nas hepatites B e C não e recomendável tomar determinações de longo prazo, já que fatores diferentes podem aparecer de repente e mudar totalmente o quadro encontrado meses atrás.
Lembrem que a decisão final sobre a realização, ou não, de qualquer tratamento médico sempre cabe ao paciente, o qual assume os riscos ante a decisão tomada. O médico simplesmente sugere, explicando o que pode acontecer com sua decisão.
Antes de tomar a decisão procure obter a maior informação possível. Fale com outros pacientes na sala de espera do médico, freqüente algum grupo de apoio e utilize a internet.
A informação é um excelente medicamento!
Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
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GRUPO OPTIMISMO DE AYUDA AL PORTADOR DE HEPATITIS
ONG - Registro n°.: 176.655 - RCPJ-RJ - CNPJ: 06.294.240/0001-22
Rio de Janeiro - Brasil
Tel. (55.21) - 9973.6832
e-mail: hepato@hepato.com Internet: www.hepato.com |
04/06/2007
Las controversias en el tratamiento de la hepatitis C
Un dilema que atormenta médicos y pacientes - ¿Tratar o no tratar?
La hepatitis C es la principal causa de trasplantes de hígado o de cáncer hepático en el mundo. El panorama en cualquier espacio de tiempo es desolador ya que la mayoría de los infectados aún no fue diagnosticada, desconoce su estado de salud y, sin conocimiento de la enfermedad progresa lentamente en la destrucción de su hígado.
Venturosamente nuevos casos de hepatitis C son raros de acontecer, disminuyendo rápidamente en los últimos 15 años como resultado de la detección de la sangre utilizada en las transfusiones y en el uso de agujas y jeringas desechables en los cuidados de salud. La transmisión continúa elevada entre los usuarios de drogas, pero estos representan muy poco con relación a los 170 millones de individuos infectados antes de 1993. Estos últimos, por el tiempo transcurrido desde la infección es que necesitan urgentes cuidados y deberían ser diagnosticados inmediatamente.
El mayor problema de los infectados antes de 1993 es la progresión de la enfermedad hepática y las consecuencias que ella ocasiona. Enfermedades relacionadas, enfermedades auto-inmunes, enfermedades extra-hepáticas, enfermedades metabólicas, enfermedades reumatológicas, enfermedades cardíacas, sistema inmunológico y de defensa del organismo perjudicado y coagulación perjudicada son algunas de las condiciones que pueden ser desencadenadas por la infección con el virus de la hepatitis C y que en medía empiezan a aparecer entre la primera y segunda década después de la infección. Una a cada cuatro infectados desarrollará cirrosis después de 23 años de la infección, con cuadros de descompensación hepática, pérdida de las funciones del hígado, cáncer y finalmente la muerte prematura, perdiendo en medía 15 años de expectativa de vida.
Ante éste cuadro lo ideal sería diagnosticar y tratar todos los infectados con hepatitis C. Pero aquí aparece el principal dilema o controversia, ya que los medicamentos actualmente en uso, el interferón pegilado y la ribavirina presentan una respuesta terapéutica pobre, logrando la cura de aproximadamente la mitad de los pacientes tratados, con el inconveniente de ser un tratamiento caro, largo y con efectos secundarios y adversos en algunos casos muy graves.
Estos factores llevan muchos médicos a no recomendar el tratamiento para pacientes que presentan pocos daños en el hígado, como una leve o moderada fibrosis, estimando que por la progresión de la enfermedad ellos podrán aguardar sin mayores consecuencias la llegada de nuevos medicamentos, que sean más eficaces y principalmente más seguros.
Es sabido que nuevos medicamentos se encuentran en fases avanzadas de investigaciones, con resultados alentadores, pero también debe se considerar que problemas pueden surgir y las investigaciones ser abandonadas.
La controversia al se tomar esta decisión es que pacientes en mejor estado de salud, con menos daño hepático y complicaciones de salud, presentan una mejor respuesta terapéutica y la posible progresión de la enfermedad podrá en el futuro perjudicar la respuesta de los nuevos medicamentos. Por otro lado es sabido que la edad influye en la respuesta terapéutica. Los pacientes más jóvenes responden mejor que los pacientes viejos.
Individuos de mayor edad, simplemente por el desgaste del organismo con el pasar de los años presentan mudanzas metabólicas (obesidad, esteatosis, diabetes, hipertensión) e inmunológicas que perjudican el sistema de defensa natural del organismo, por lo que los torna más factibles a una progresión más agresiva de los daños ocasionados por el virus. Vemos que al envejecer el individuo adquiere un mayor pronóstico negativo de respuesta al tratamiento, según fue demostrado por diversos estudios.
¿CUÁL LA DECISIÓN MÁS ACERTADA?
Pacientes jóvenes y con mínimo daño hepático son los que presentan mayor posibilidad de cura y deberían recibir recomendación de tratamiento, sin embargo la indicación es controversia, pues no todos los infectados desarrollan daños hepáticos, conviviendo perfectamente con la infección. ¿Será necesario tratar esos pacientes con los medicamentos actuales?
La progresión de la fibrosis puede ser lenta, moderada o rápida, pero también ella no es linear a lo largo del tiempo, acelerando a medida que pasan los años. No existe ninguna formula o método que pueda predecir como progresará el daño hepático en medio o largo plazo. Algunos factores indican una mayor progresión, como la existencia de otras enfermedades, cada de ellas aumentando exponencialmente el ataque al hígado.
El seguimiento del paciente fuera de tratamiento debe ser continuo, por lo menos con la realización de exámenes a cada seis meses y con la realización de una biopsia a cada cuatro años.
Actualmente el conocimiento de la terapia permite tomar decisiones más precisas sobre el tratamiento. El médico dispone de una serie de datos que consiguen diseñar una estrategia para el paciente. Evaluando el daño hepático por la biopsia, el genotipo del virus, la carga viral pre tratamiento, la edad, el peso corporal, el nivel de colesterol, el grado de resistencia a la insulina, la condición inmune del organismo, el sexo, la raza y otras enfermedades y comorbidades es posible se estimar cual era la posibilidad de lograrse la cura.
No es un dato concreto, pero permite una excelente estimativa se aplicando al paciente una terapia personalizada, la cual puede lograr en casos específicos entre 70 y 90% de posibilidades de cura, cuando entonces la recomendación del tratamiento debe ser seriamente llevada en cuenta. Ya si la evaluación nos informa que las posibilidades son pequeñas, entre 20, 30, o 40%, entonces la decisión será mucho más difícil de ser tomada.
OBSERVACIONES FINALES
Considero y recomiendo que lo más importante es el dialogo franco y abierto entre el médico y el paciente, colocando en una balanza todos los beneficios y perjuicios que la realización del tratamiento o la postergación de él puedan ocasionar y, así, en decisión acordada entre ambos determinar cuales serán las metas primarias que serán seguidas en los próximos meses. En las hepatitis B y C no es recomendable tomar determinaciones de largo plazo, ya que factores diferentes pueden aparecer de repente y alterar totalmente el cuadro encontrado meses atrás.
Recuerden que la decisión final sobre la realización, o no, de cualquier tratamiento médico siempre cabe al paciente, el cual asume los riesgos ante la decisión tomada. El médico simplemente sugiere, explicando lo que puede acontecer con su decisión.
Antes de tomar en decisión procure obtener la mayor información posible. Hable con otros pacientes en la antesala del médico, frecuente algún grupo de apoyo y utilice el internet.
¡La información es un excelente medicamento!
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo
