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Biópsia ou não Biopsia, essa é a questão!

12/12/2011

O editorial da edição on-line do American Journal of Gastroenterology desta semana é dedicado ao estadiamento da fibrose na hepatite C, considerado como o desafio da década para o tratamento da doença.

Ultimamente muitas propostas estão sendo experimentadas para substituir a biópsia, como novos exames bioquímicos, de imagem, Fibrotest, Fibroscan, elastografia, entre outros, todos objetivando evitar a biópsia invasiva, a qual apesar de ser o atual padrão ouro deixa muito a desejar na efetividade de seu resultado.

O editorial é oportuno ao considerar que com a aprovação recente dos inibidores de proteases que aumentam consideravelmente a possibilidade de cura, um maior número de infectados receberá indicação para tratamento e com a disponibilidade de métodos não invasivos para determinar o estadiamento da fibrose, a biópsia invasiva passará a ser uma necessidade decrescente.

Determinar o grau de fibrose permite iniciar o tratamento o mais cedo possível. Colocam os autores que diagnosticar ou excluir a cirrose tem implicações importantes para os pacientes. Ao se diagnosticar a cirrose os médicos podem acompanhar o paciente por exames radiológicos a cada seis meses para diagnosticar precocemente o câncer no fígado e utilizar a endoscopia para acompanhar a hipertensão portal.

Conforme o editorial a biópsia invasiva é muito segura para determinar a ausência de fibrose (F-0) ou a cirrose (F-4), mas estágios intermediários são propensos a problemas de erros de amostragem, tamanho da amostra e interpretação do patologista. É estimado que a precisão no total dos resultados seja de 80%. Os sistemas de pontuação foram inicialmente projetados para uso em ensaios clínicos. A biópsia não leva em conta os diversos fatores associados à progressão da fibrose e, portanto, não deve ser usado como único método para prever a velocidade de progressão.

O interesse em testes não invasivos para medir a fibrose é crescente. Os benefícios em termos de custo, riscos e conveniência para o paciente são indiscutíveis. Os testes não invasivos não são focados no estadiamento exato da doença, mas sim em dividir os pacientes em três categorias de fibrose, sendo avaliado como "leve" (Metavir F-0 ou F-1), fibrose "significativa" (Metavir F-2 ou superior), ou diretamente "cirrose".

Considerando a avaliação para indicação de tratamento ou para traçar a estratégia de acompanhamento do paciente, essas três categorias são mais que suficientes.

A cirrose pode ser facilmente diagnosticada por um exame radiológico normal já que mostram claramente sinais como esplenomegalia, um fígado nodular e varizes no esofago. A resonância magnetica ou o ultra-som combinados com a elastografia apresenta resultados interessantes para avaliar a fibrose ou cirrose. A elastografia determina com segurança um fígado em bom estado ou um já com fibrose em ponte ou cirrose. O Fibroscan (elastografia transitoria) pode ser realizado em qualquer consultorio e dura menos de 15 minutos para apresentar o resultado.

O editoral, publicado on-line, adianta que na edição impressa do American Journal of Gastroenterology os autores (Rizzo e outros) apresentam dados de um tipo de ultra-som baseado na elastografia em conjunto com radiação acústica (ARFI elastography) realizada utilizando uma sonda não invasiva. Enquanto o Fibroscan envia ondas de baixa freqüência o ARFI utiliza um feixe de ondas ultra-sônicas de alta freqüência para medir a rigidez do fígado e a fibrose. Os autores asseguram que o ARFI apresenta resultados precisos para o estadiamento das faixas intermediarias de fibrose.

A possibilidade de testes não invasivos que podem ser realizados facilmente no consultório do médico durante a consulta provocam uma redução de despesas aos sistemas de saúde e permitem tomar imediatamente a decisão de tratar ou não tratar.

Conclui o editorial que com taxas mais elevadas de cura na hepatite C a diferenciação para indicação de tratamento por métodos como o Metavir para avaliar o grau de fibrose deixa de ser o método ideal, e que a caracterização por métodos não invasivos identificando os pacientes com fibrose leve, significante ou cirrose já é suficiente para o médico tomar a decisão. Pacientes com fibrose significante ou cirrose são candidatos natos ao tratamento da hepatite C.

Resumindo, o estadiamento da fibrose já pode ser feito com uma variedade de testes não invasivos, com resultados validos para determinar a necessidade de tratamento da hepatite C devido a maior possibilidade de cura proporcionada pela chegada dos novos medicamentos, assim, a necessidade da biópsia do fígado será cada vez menor, resultando num atendimento clínico mais seguro e muito mais conveniente para os pacientes.

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Staging Liver Fibrosis in Hepatitis C: A Challenge for This Decade - Michelle Lai MD, MPH and Nezam H Afdhal MD - Editorial - American Journal of Gastroenterology advance online publication ; doi: 10.1038/ajg.2011.343 - Received 15 July 2011; Accepted 21 July 2011


Carlos Varaldo
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