GRUPO OTIMISMO DE APOIO AO PORTADOR DE HEPATITE
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03/04/2006
A biopsia na hepatite C
Após o susto ao receber diagnostico da hepatite C a indicação de um exame passa a ser o mais apreensivo e até assustador para o infectado com a hepatite C, a chamada BIOPSIA. Isto é, por que tradicionalmente a palavra biopsia se encontra relacionada ao câncer ou por se tratar de um procedimento cirúrgico, assim, por um ou outro motivo poucos aceitam a idéia de realizar o procedimento de forma tranqüila.
Neste artigo tentarei explicar, de paciente para paciente, o que é a biopsia, qual sua utilidade, como pode ser interpretada e quando realmente ela é necessária.
Os resultados dos exames de laboratório (exames de sangue) ou de imagens não fornecem informações completas nem seguras em relação a tomar a decisão sobre a necessidade de se indicar o tratamento da hepatite C. Somente a biopsia e que consegue mostrar com maior precisão o verdadeiro estado do fígado.
Assim, a biopsia não é necessária para estabelecer o diagnostico da hepatite C. Para o diagnostico da doença o resultado do PCR é definitivo e inequívoco e um resultado positivo confirma a presencia da infecção.
A biopsia irá fornecer uma fonte de informação sobre a fibrose existente e a avaliação da histologia do fígado. Sabemos que as transaminases não indicam a existência de fibrose e exames de imagens ou cálculos feitos seguindo resultados de exames de sangue podem ter assertividade nas fases mais avançadas do dano hepático, mas não conseguem classificar fases intermediaras de fibroses.
Também somente uma biopsia e que fornece informações sobre algum possível deposito de ferro no tecido do fígado, ou o grau de depósitos de gordura (esteatoses) ou um dano provocado pelo consumo excessivo de álcool.
A infecção com os genótipos 2 ou 3 pode ser um motivo para se dispensar a realização da biopsia e se indicar o tratamento, pois estes genótipos apresentam uma boa resposta ao tratamento, acima de 70% e até superando os 80% em alguns casos, porem, nos outros genótipos, em especial nos genótipos 1 e 4, genótipos que apresentam uma resposta pobre ao tratamento onde de cada 10 tratados entre quatro e cinco conseguem sucesso, a biopsia e fundamental para decidir que paciente deverá receber o tratamento e quais poderão aguardar com tranqüilidade a chegada de medicamentos mais eficazes e principalmente mais seguros e com menos efeitos adversos e colaterais.
DECIDINDO PELO TRATAMENTO
São dois os fatores que decidem a necessidade de tratamento: o grau de fibrose e a atividade necro inflamatória.
A FIBROSE é muito variável nos pacientes com hepatite C. A fibrose e medida em graus e o aumento desta escala, na sua pontuação máxima e o aparecimento da cirrose.
A ATIVIDADE e medida pelo numero de células mononucleares em torno das chamadas "portas" do fígado e pelo numero de hepatócitos mortos ou agonizantes. É necessário destacar que mudanças na atividade necro inflamatória não implica na progressão da doença.
Outras informações são fornecidas pela biopsia, como a esteatoses, o ferro depositado, mas elas não são particularmente úteis em relação à decisão sobre o tratamento da hepatite C. São importantes, mas não neste caso especifico.
Existem diversas escalas utilizadas pelos patologistas para avaliar a biopsia (sempre deve ser exigida a utilização de uma escala e não deve ser aceito um laudo somente com uma descrição) Entre as mais utilizadas existem:
Escala de ISHAK, a qual mede a necro inflamação numa escala de 0 até 18 e a fibrose numa escala de 0 até 6, totalizando até 24 pontos.
Escala METAVIR, a qual mede a necro inflamação numa escala de 0 até 3 e a fibrose numa escala de 0 até 4, totalizando até 7 pontos.
Escala HAI (Índice de Atividade Histológica), a qual mede a necro inflamação numa escala de 0 até 18 e a fibrose numa escala de 0 até 4, totalizando até 22 pontos.
Escala SBP (Sociedade Brasileira de Patologia), a qual mede a necro inflamação numa escala de 0 até 4 e a fibrose numa escala de 0 até 4, totalizando até 8 pontos.
OBSERVAÇÕES:
1 - Somente estamos considerando os pontos de necro inflamação e de fibrose.
2 - As diferentes escalas não podem ser comparadas, pois observam fatores diversos para apresentar os resultados.
3 - Não e possível identificar se a fibrose e causa da hepatite C. Outras doenças e o consumo de bebidas alcoólicas até seis meses antes da realização da biopsia podem mostrar um quadro de fibroses que não foi causado pelo vírus da hepatite C.
Em relação à fibrose as escalas METAVIR e SBP são muito utilizadas, pois são simples e fáceis de interpretar. Resumindo na escala METAVIR, F1 representa uma arquitetura do fígado normal sem presencia de fibroses; F1 mostra uma simples expansão fibrosa nas chamadas "portas"; F2 e quando a fibroses forma "pontes" entre as diversas "portas"; F3 e quando as pontes de fibroses alteram a estrutura do fígado e, F4 indica um quadro de cirroses.
Em pacientes que pelos resultados dos exames de sangue ou de imagem apresentam um quadro de cirroses a biopsia pode não ser necessária já que em nada vai contribuir para a estratégia terapêutica a ser seguida pelo medico. Resultado de exames, como plaquetas baixas, um fígado "endurecido", problemas na coagulação, veia porta dilatada ou tamanho reduzido com contornos irregulares do fígado mostrados na ultrassonografia podem ser indicadores de um quadro de cirroses.
Estudos mostram que uma conduta diagnostica completa do médico pode evitar a realização da biopsia em um de cada quatro pacientes. A cada dia o índice APRI esta sendo mais bem interpretado pelos médicos e passa a ser um indicador importante na conduta diagnostica do paciente infectado com a hepatite C. O índice APRI e um simples calculo matemático do qual já falamos em outras oportunidades e que se encontra na seção sobre fibrose de nossa página.
O tamanho da amostra retirada durante o procedimento cirúrgico é de fundamental importância para o patologista realizar um laudo correto. Fornecendo uma amostra de 15 milímetros de comprimento por um diâmetro de 1,5 milímetros poderão ser observados pelo menos seis espaços-porta, com o qual se poderá realizar um laudo representando com boa aproximação uma imagem total do fígado.
Não e necessário se realizar biopsias de forma continuada, pois a deterioração do fígado e lenta. Biopsias com um período inferior a três anos forneceram pouca informação adicional.
Podemos concluir que são muitas as vantagens da realização de uma biopsia, mas não posso encerrar sem colocar alguns dos inconvenientes. Entre eles podemos citar o risco (pequeno) de complicações durante o ato cirúrgico, a retirada de uma amostra pequena que não fornecerá um laudo correto, o custo da biopsia e o medo dos pacientes.
Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
GRUPO OPTIMISMO DE AYUDA AL PORTADOR DE HEPATITIS
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03/04/2006
La biopsia en la hepatitis C
Después del susto al recibir diagnostico de la hepatitis C la indicación de una prueba pasa a ser lo más preocupante y hasta asustador para el infectado con la hepatitis C, la llamada BIOPSIA. Esto es por qué tradicionalmente la palabra biopsia se encuentra relacionada al cáncer o por se tratar de un procedimiento quirúrgico, así, por un u otro motivo pocos aceptan la idea de realizar el procedimiento de forma tranquila.
En este artículo intentaré explicar, de paciente para paciente, lo que es la biopsia, cual su utilidad, como puede ser interpretada y cuando realmente ella es necesaria.
Los resultados de las pruebas de laboratorio (exámenes de sangre) o de imágenes no suministran informaciones completas ni seguras con relación a tomar la decisión sobre la necesidad de indicarse el tratamiento de la hepatitis C. Solamente la biopsia es que consigue mostrar con mayor precisión el verdadero estado del hígado.
Así, la biopsia no es necesaria para establecer el diagnostico de la hepatitis C. Para el diagnostico de la enfermedad el resultado del PCR es definitivo e inequívoco y un resultado positivo confirma a presencia de la infección.
La biopsia irá suministrar una fuente de información sobre la fibrosis existente y la evaluación de la histología del hígado. Sabemos que las transaminasas no indican la existencia de fibrosis y exámenes de imágenes o cálculos realizados siguiendo resultados de pruebas de sangre pueden tener un buen resultado en las fases más avanzadas del daño hepático, pero no consiguen clasificar fases intermediaras de fibrosis.
También solamente una biopsia es que suministra informaciones sobre algún posible depósito de hierro en el tejido del hígado, o el grado de depósitos de grasa (esteatosis) o un daño provocado por el consumo excesivo de alcohol.
La infección con los genotipos 2 ó 3 puede ser un motivo para dispensarse la realización de la biopsia e indicarse el tratamiento, pues estos genotipos presentan una buena respuesta al tratamiento, arriba del 70% y hasta superando los 80% en algunos casos, pero, en los otros genotipos, en especial en los genotipos 1 y 4, genotipos que presentan una respuesta pobre al tratamiento donde de cada 10 tratados entre cuatro o cinco consiguen suceso, la biopsia es fundamental para decidir que paciente deberá recibir el tratamiento y cuales pueden aguardar con tranquilidad la llegada de medicamentos más eficaces y principalmente más seguros y con menos efectos adversos y secundarios.
DECIDIENDO POR EL TRATAMIENTO
Son dos los factores que deciden la necesidad de tratamiento: el grado de fibrosis y la actividad necro inflamatoria.
La FIBROSIS es muy variable en los pacientes con hepatitis C. La fibrosis es medida en grados y el aumento de esta escala, en su puntuación máxima es el aparecimiento de la cirrosis.
La ACTIVIDAD es medida por el número de células mononucleares en torno de las llamadas "puertas" del hígado y por el número de hepatocitos muertos o agonizantes. Es necesario destacar que cambios en la actividad necro inflamatoria no implican en la progresión de la enfermedad.
Otras informaciones son suministradas por la biopsia, como la esteatosis, el hierro depositado, pero ellas no son particularmente útiles con relación a la decisión sobre el tratamiento de la hepatitis C. Son importantes, pero no en este caso especifico.
Existen diversas escalas utilizadas por los patólogos para evaluar la biopsia (siempre debe ser exigida la utilización de una escala y no debe ser aceptado un laudo solamente con una descripción) Entre las más utilizadas existen:
Escala de ISHAK, la cual mide la necro inflamación en una escala de 0 hasta 18 y la fibrosis en una escala de 0 hasta 6, totalizando hasta 24 puntos.
Escala METAVIR, la cual mide la necro inflamación en una escala de 0 hasta 3 y la fibrosis en una escala de 0 hasta 4, totalizando hasta 7 puntos.
Escala HAI (Índice de Actividad Histologica), la cual mide la necro inflamación en una escala de 0 hasta 18 y la fibrosis en una escala de 0 hasta 4, totalizando hasta 22 puntos.
OBSERVACIONES:
1 - Solamente estamos considerando los puntos de necro inflamación y de fibrosis.
2 - Las diferentes escalas no pueden ser comparadas, pues observan factores diversos para presentar los resultados.
3 - No es posible identificar si la fibrosis es por causa de la hepatitis C. Otras enfermedades y el consumo de bebidas alcohólicas hasta seis meses antes de la realización de la biopsia pueden mostrar un cuadro de fibrosis que no fue causado por el virus de la hepatitis C.
Con relación a la fibrosis la escala METAVIR es muy utilizada, pues es simple y fácil de interpretar. Resumiendo en la escala METAVIR, F1 representa una arquitectura del hígado normal sin presencia de fibrosis; F1 muestra una simple expansión fibrosa en las llamadas "puertas"; F2 es cuando la fibrosis forma "puentes" entre las diversas "puertas"; F3 es cuando los puentes de fibrosis alteran la estructura del hígado y, F4 indica un cuadro de cirrosis.
En pacientes que por los resultados de las pruebas de sangre o de imagen presentan un cuadro de cirrosis la biopsia puede no ser necesaria ya que en nada va a contribuir para la estrategia terapéutica a ser seguida por el medico. Resultados de exámenes, como plaquetas bajas, un hígado "endurecido", problemas en la coagulación, vena puerta dilatada o tamaño reducido con contornos irregulares del hígado mostrados en la ecografía pueden ser indicadores de un cuadro de cirrosis.
Estudios muestran que una conducta diagnostica completa del médico puede evitar la realización de la biopsia en uno de cada cuatro pacientes. A cada día el índice APRI ésta siendo más bien interpretado por los médicos y pasa a ser un indicador importante en la conducta diagnostica del paciente infectado con la hepatitis C. El índice APRI es un simple calculo matemático del cual ya hablamos en otras oportunidades y que se encuentra en la sección sobre fibrosis de nuestra página.
El tamaño de la muestra retirada durante el procedimiento quirúrgico es de fundamental importancia para el patólogo realizar un laudo correcto. Suministrando una muestra de 15 milímetros de largo por un diámetro de 1,5 milímetros podrán ser observados por lo menos seis espacios-puerta, con lo cual se podrá realizar un laudo representando con una buena aproximación una imagen total del hígado.
No es necesario se realizar biopsias de forma continuada, pues el deterioro del hígado es lento. Biopsias con un período inferior a tres años suministran poca información adicional.
Podemos concluir que son muchas las ventajas de la realización de una biopsia, pero no puedo encerrar sin colocar algunos de los inconvenientes. Entre ellos podemos citar el riesgo (pequeño) de complicaciones durante el acto quirúrgico, la retirada de una muestra pequeña que no suministrará un laudo correcto, el costo de la biopsia y el miedo de los pacientes.