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12/12/2011
Biópsia ou não Biopsia, essa é a questão!
O editorial da edição on-line do American Journal of Gastroenterology desta semana é dedicado ao estadiamento da fibrose na hepatite C, considerado como o desafio da década para o tratamento da doença.
Ultimamente muitas propostas estão sendo experimentadas para substituir a biópsia, como novos exames bioquímicos, de imagem, Fibrotest, Fibroscan, elastografia, entre outros, todos objetivando evitar a biópsia invasiva, a qual apesar de ser o atual padrão ouro deixa muito a desejar na efetividade de seu resultado.
O editorial é oportuno ao considerar que com a aprovação recente dos inibidores de proteases que aumentam consideravelmente a possibilidade de cura, um maior número de infectados receberá indicação para tratamento e com a disponibilidade de métodos não invasivos para determinar o estadiamento da fibrose, a biópsia invasiva passará a ser uma necessidade decrescente.
Determinar o grau de fibrose permite iniciar o tratamento o mais cedo possível. Colocam os autores que diagnosticar ou excluir a cirrose tem implicações importantes para os pacientes. Ao se diagnosticar a cirrose os médicos podem acompanhar o paciente por exames radiológicos a cada seis meses para diagnosticar precocemente o câncer no fígado e utilizar a endoscopia para acompanhar a hipertensão portal.
Conforme o editorial a biópsia invasiva é muito segura para determinar a ausência de fibrose (F-0) ou a cirrose (F-4), mas estágios intermediários são propensos a problemas de erros de amostragem, tamanho da amostra e interpretação do patologista. É estimado que a precisão no total dos resultados seja de 80%. Os sistemas de pontuação foram inicialmente projetados para uso em ensaios clínicos. A biópsia não leva em conta os diversos fatores associados à progressão da fibrose e, portanto, não deve ser usado como único método para prever a velocidade de progressão.
O interesse em testes não invasivos para medir a fibrose é crescente. Os benefícios em termos de custo, riscos e conveniência para o paciente são indiscutíveis. Os testes não invasivos não são focados no estadiamento exato da doença, mas sim em dividir os pacientes em três categorias de fibrose, sendo avaliado como "leve" (Metavir F-0 ou F-1), fibrose "significativa" (Metavir F-2 ou superior), ou diretamente "cirrose".
Considerando a avaliação para indicação de tratamento ou para traçar a estratégia de acompanhamento do paciente, essas três categorias são mais que suficientes.
A cirrose pode ser facilmente diagnosticada por um exame radiológico normal já que mostram claramente sinais como esplenomegalia, um fígado nodular e varizes no esofago. A resonância magnetica ou o ultra-som combinados com a elastografia apresenta resultados interessantes para avaliar a fibrose ou cirrose. A elastografia determina com segurança um fígado em bom estado ou um já com fibrose em ponte ou cirrose. O Fibroscan (elastografia transitoria) pode ser realizado em qualquer consultorio e dura menos de 15 minutos para apresentar o resultado.
O editoral, publicado on-line, adianta que na edição impressa do American Journal of Gastroenterology os autores (Rizzo e outros) apresentam dados de um tipo de ultra-som baseado na elastografia em conjunto com radiação acústica (ARFI elastography) realizada utilizando uma sonda não invasiva. Enquanto o Fibroscan envia ondas de baixa freqüência o ARFI utiliza um feixe de ondas ultra-sônicas de alta freqüência para medir a rigidez do fígado e a fibrose. Os autores asseguram que o ARFI apresenta resultados precisos para o estadiamento das faixas intermediarias de fibrose.
A possibilidade de testes não invasivos que podem ser realizados facilmente no consultório do médico durante a consulta provocam uma redução de despesas aos sistemas de saúde e permitem tomar imediatamente a decisão de tratar ou não tratar.
Conclui o editorial que com taxas mais elevadas de cura na hepatite C a diferenciação para indicação de tratamento por métodos como o Metavir para avaliar o grau de fibrose deixa de ser o método ideal, e que a caracterização por métodos não invasivos identificando os pacientes com fibrose leve, significante ou cirrose já é suficiente para o médico tomar a decisão. Pacientes com fibrose significante ou cirrose são candidatos natos ao tratamento da hepatite C.
Resumindo, o estadiamento da fibrose já pode ser feito com uma variedade de testes não invasivos, com resultados validos para determinar a necessidade de tratamento da hepatite C devido a maior possibilidade de cura proporcionada pela chegada dos novos medicamentos, assim, a necessidade da biópsia do fígado será cada vez menor, resultando num atendimento clínico mais seguro e muito mais conveniente para os pacientes.
Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Staging Liver Fibrosis in Hepatitis C: A Challenge for This Decade - Michelle Lai MD, MPH and Nezam H Afdhal MD - Editorial - American Journal of Gastroenterology advance online publication ; doi: 10.1038/ajg.2011.343 - Received 15 July 2011; Accepted 21 July 2011
Carlos Varaldo
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12/12/2011
¡Biopsia o no Biopsia, ésa es la cuestión!
El editorial de la edición en-línea del American Journal of Gastroenterology este semana es dedicado al estadio de la fibrosis en la hepatitis C, considerado como el desafío de la década para el tratamiento de la enfermedad.
Últimamente muchas propuestas están siendo experimentadas para sustituir la biopsia, como nuevos exámenes bioquímicos, de imagen, Fibrotest, Fibroscan, elastografia, entre otros, todos objetivando evitar la biopsia invasiva, la cual a pesar de ser el actual padrón oro deja mucho a desear en la efectividad de su resultado.
El editorial es oportuno al considerar que con la aprobación reciente de los inhibidores de proteasas que aumentan considerablemente la posibilidad de cura, un mayor número de infectados recibirá indicación para tratamiento y con la disponibilidad de métodos no invasivos para determinar o estadio de la fibrosis, la biopsia invasiva pasará a ser una necesidad decreciente.
Determinar el grado de fibrosis permite iniciar el tratamiento lo más cedo posible. Colocan los autores que diagnosticar o excluir la cirrosis tiene implicaciones importantes para los pacientes. Al se diagnosticar la cirrosis los médicos pueden acompañar el paciente por exámenes radiológicos a cada seis meses para diagnosticar de forma precoz el cáncer en el hígado y utilizar la endoscopia para acompañar la hipertensión portal.
Conforme el editorial la biopsia invasiva es muy segura para determinar la ausencia de fibrosis (F-0) o la cirrosis (F-4), pero estadios intermediarios son propensos a problemas de errores de muestreo, tamaño de la muestra e interpretación del patólogo. Es estimado que la precisión en el total de los resultados sea del 80%. Los sistemas de puntuación fueron inicialmente proyectados para uso en ensayos clínicos. La biopsia no lleva en cuenta los diversos factores asociados a la progresión de la fibrosis y, por tanto, no debe ser usado como único método para prever la velocidad de progresión.
El interés en pruebas no invasivas para medir la fibrosis es creciente. Los beneficios en función de costo, riesgos y conveniencia para o paciente son indiscutibles. Las pruebas no invasivas no objetivan el estadio exacto de la enfermedad, sino en dividir los pacientes en tres categorías de fibrosis, siendo evaluado como "leve" (Metavir F-0 o F-1), fibrosis "significativa" (Metavir F-2 o superior), o directamente "cirrosis".
Considerando la evaluación para indicación de tratamiento o para trazar la estrategia de acompañamiento del paciente, ésas tres categorías son más que suficientes.
La cirrosis puede ser fácilmente diagnosticada por un examen radiológico normal ya que muestran claramente señales como esplenomegalia, un hígado nodular y varices en el esófago. La resonancia magnética o el ultrasonido combinados con la elastografia presenta resultados interesantes para evaluar la fibrosis o cirrosis. La elastografia determina con seguridad un hígado en buen estado o uno ya con fibrosis en puente o cirrosis. El Fibroscan (elastografia transitoria) puede ser realizado en cualquier consultorio y dura menos de 15 minutos para presentar el resultado.
El editorial, publicado en-línea, adelanta que en la edición impresa del American Journal of Gastroenterology los autores (Rizzo y otros) presentan datos de un tipo de ultrasonido basado en la elastografia en conjunto con radiación acústica (ARFI elastography) realizada utilizando una sonda no invasiva. Mientras el Fibroscan envía ondas de baja frecuencia el ARFI utiliza un haz de ondas ultrasónicas de alta frecuencia para medir la rigidez del hígado y la fibrosis. Los autores aseguran que el ARFI presenta resultados precisos para el estadio de las fajas intermediarías de fibrosis.
La posibilidad de pruebas no invasivas que pueden ser realizados fácilmente en el consultorio del médico durante la consulta provocan una reducción de gastos a los sistemas de salud y permiten tomar inmediatamente la decisión de tratar o no tratar.
Concluye el editorial que con tasas más elevadas de cura en la hepatitis C la diferenciación para indicación de tratamiento por métodos como o Metavir para evaluar o grado de fibrosis deja de ser el método ideal, y que la caracterización por métodos no invasivos identificando los pacientes con fibrosis leve, significante o cirrosis ya es suficiente para el médico tomar la decisión. Pacientes con fibrosis significante o cirrosis son candidatos natos al tratamiento de la hepatitis C.
Resumiendo, el estadio de la fibrosis ya puede ser hecho con una variedad de pruebas no invasivas, con resultados válidos para determinar la necesidad de tratamiento de la hepatitis C debido a que la mayor posibilidad de cura proporcionada por la llegada de los nuevos medicamentos, así, la necesidad de la biopsia del hígado será cada vez menor, resultando en un servicio clínico más seguro y mucho más conveniente para los pacientes.
Este artículo fue redactado con comentarios e interpretación personal de su autor, tomando como base la siguiente fuente:
Staging Liver Fibrosis in Hepatitis C: A Challenge for This Decade - Michelle Lai MD, MPH and Nezam H Afdhal MD - Editorial - American Journal of Gastroenterology advance online publication ; doi: 10.1038/ajg.2011.343 - Received 15 July 2011; Accepted 21 July 2011
Carlos Varaldo
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