GRUPO OTIMISMO DE APOIO A PORTADORES DE HEPATITE C
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17/05/2005
A ligadura de varizes do esôfago e mais eficaz que o tratamento com betabloqueadores na prevenção primária em pacientes de alto risco
Nos pacientes com cirrose e varizes no esôfago se recomenda a prevenção da primeira hemorragia com betabloqueadores. Esta recomendação se fundamenta na elevada eficácia, seu baixo custo e fácil administração do tratamento. Entretanto, um número importante de pacientes apresenta contra-indicações ou não toleram os betabloqueadores. Uma alternativa nestes casos é o tratamento endoscópico. Para esta situação não se recomenda a esclerose de varizes devido a sua escassa eficácia e custo elevado, que se deve, em parte, às complicações produzidas pela esclerose. A ligadura de varizes é um tratamento de maior eficácia que se proposto como alternativa aos betabloqueadores.
Um estudo realizado nos Estados Unidos comparou o tratamento com betabloqueadores (propranolol) em comparação à ligadura de varizes em pacientes com varizes de grande tamanho ou varizes de tamanho médio com pontos vermelhos. O estudo foi multicêntrico e incluiu 62 pacientes, de forma aleatória para receber um dos dois tratamentos e submetidos a um seguimento meio de 15 meses. O estudo se finalizou de forma precoce, ao observar uma maior incidência de hemorragia no grupo tratado com betabloqueadores (0% frente a 19%). Do mesmo modo, a mortalidade foi superior no grupo tratado com betabloqueadores (0% frente a 13%). Não se observaram diferenças nos custos médicos diretos entre ambos grupos.
Os resultados deste estudo favorece o tratamento com ligadura endoscópica graças à baixa incidência de recidiva hemorrágica observada com este procedimento e a algumas diferenças que estão no limite da significação estatística. O estudo é criticável por sua escassa duração e o número de pacientes. Entretanto, não é o primeiro que mostra uma maior eficácia da ligadura endoscópica frente aos betabloqueadores. Não obstante, outros estudos mais prolongados e com mais pacientes não encontraram diferenças.
Tal como se comenta no editorial que acompanha o estudo, a principal conclusão que pode extrair-se é que a ligadura deve ser o tratamento de eleição em aqueles pacientes não toleram ou têm contra-indicações para o uso de betabloqueadores. Do mesmo modo, deveria empregar-se em aqueles pacientes não respondem aos betabloqueadores.
Por desgraça, a única maneira de sabê-lo consiste em medir o gradiente de pressão portal. Esta medição não se considera um procedimento padrão nesta situação. O ideal seria dispor de algum sistema que permitisse identificar quais pacientes não respondem aos betabloqueadores e utilizar nestes casos a ligadura endoscópica.
Fonte: R. Gastroenterology 2005; 128: 870-881; Boyer, T.D. Gastroenterology 2005; 128: 1120-1122.)
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17/05/2005
La ligadura de varices esofágicas, más eficaz que el tratamiento con betabloqueantes para la prevención primaria en pacientes de alto riesgo
En los pacientes con cirrosis y varices esofágicas se recomienda la prevención de la primera hemorragia con betabloqueantes. Esta recomendación se fundamenta en la elevada eficacia, bajo coste y fácil administración del tratamiento. Sin embargo, un número importante de pacientes presenta contraindicaciones o no toleran los betabloqueantes. Una alternativa en estos casos es el tratamiento endoscópico. Para esta situación no se recomienda la esclerosis de varices debido a su escasa eficacia y coste elevado, que se debe, en parte, a las complicaciones producidas por la esclerosis. La ligadura de varices es un tratamiento de mayor eficacia que se ha propuesto como alternativa a los betabloqueantes.
Un estudio realizado en los Estados Unidos ha comparado el tratamiento con betabloqueantes (propranolol) frente a la ligadura de varices en pacientes con varices de gran tamaño o varices de tamaño mediano con puntos rojos. El estudio fue multicéntrico e incluyó 62 pacientes, quienes fueron aleatorizados a recibir uno de los dos tratamientos y sometidos a un seguimiento medio de 15 meses. El estudio se finalizó de forma precoz, al observar una mayor incidencia de hemorragia en el grupo tratado con betabloqueantes (0% frente a 19%). Asimismo, la mortalidad fue superior en el grupo tratado con betabloqueantes (0% frente a 13%). No se observaron diferencias en los costes médicos directos entre ambos grupos.
Los resultados de este estudio favorecen el tratamiento con ligadura endoscópica gracias a la baja incidencia de recidiva hemorrágica observada con este procedimiento y a unas diferencias que están en el límite de la significación estadística. El estudio es criticable por su escasa duración y bajo número de pacientes. Sin embargo, no es el primero que muestra una mayor eficacia de la ligadura endoscópica frente a los betabloqueantes. No obstante, otros estudios más prolongados y con más pacientes no han encontrado diferencias.
Tal como se comenta en el editorial que acompaña al estudio, la principal conclusión que puede extraerse es que la ligadura debe ser el tratamiento de elección en los pacientes que no toleran o tienen contraindicaciones para el uso de betabloqueantes. Asimismo, debería emplearse en los pacientes que no responden a los betabloqueantes. Por desgracia, la única manera de saberlo consiste en medir el gradiente de presión portal. Esta medición no se considera un procedimiento estándar en esta situación. Lo ideal sería disponer de algún sistema que permitiese identificar a los pacientes que no responden a los betabloqueantes y utilizar en estos casos la ligadura endoscópica.
Fuente: R. Gastroenterology 2005; 128: 870-881; Boyer, T.D. Gastroenterology 2005; 128: 1120-1122.)