15/05/2006
Hepatite C em Crianças: Update 2006
Philip Rosenthal, MD
Professor of Pediatrics and Surgery; Medical Director, Pediatric Liver Transplant Program; Director, Pediatric Hepatology - University of California, San Francisco
Tradução: Carlos Varaldo - Grupo Otimismo
O conhecimento da hepatite C (HCV) em crianças é limitada. Isto é porque existem muitas menos crianças que adultos infetados com a hepatite C e as crianças apresentam uma menor probabilidade de ter sintomas da doença.
É estimado que o seroprevalencia (evidência do anticorpo de HCV no sangue) de anti-HCV é 0.2% em crianças com menos de 12 anos de idade, e 0.4% naqueles entre 12-19 anos de idade (dados dos Estados Unidos). Com base nestes índices e estimado que aproximadamente 240.000 crianças tiveram contato ou estão infetadas com a hepatite C nos Estados Unidos. Enquanto o número de novas infecções de hepatite C em adultos está diminuindo, novas infecções em crianças continuam a acontecer como resultado da transmissão durante o parto. Antes de 1992, um número considerável de crianças era contaminado pelo sangue e derivados de sangue. Este grupo, hoje na idade adolescente foi infectado em idades que variavam entre 1 e 20 anos. A transmissão vertical, ou infecção transmitida de mãe ao recém-nascido, responde por outro grupo considerável de crianças com hepatite C. Transmissão horizontal, de adulto para a criança dentro de casa, ou criança-para-criança em casa ou na escola não parece ser um fator de risco importante. Infelizmente, muitas crianças com hepatite C permanecem não detectadas.
A infecção AGUDA (os seis primeiros meses após o contagio) em crianças e raramente observada a menos que existam circunstâncias especiais como logo após uma transfusão de sangue. Não existe descrição de casos de hepatite C fulminante em crianças. As crianças cronicamente infetadas com a hepatite C são assintomáticas (sem sintomas) ou têm fadiga não específica e/ou dor abdominal. A maioria de crianças com hepatite C têm níveis normais ou ligeiramente alterados nas transaminases.
São poucos os estudos sobre a história natural da hepatite C em crianças sendo difícil de separar os efeitos de idade e modo de aquisição. Dependendo na doença subjacente que exigiu uma transfusão, a história natural de transfusão associada a infecção da hepatite C pode diferir. Em um estudo, crianças que eram transfundidas na hora de cirurgia por uma doença de coração congênita nem sequer apresentavam a infecção e outros desenvolviam hepatite crônica. As crianças com talesemia e infectadas com a hepatite C podem apresentar danos mais severos no fígado e uma menor resposta ao tratamento e o aparecimento da hemocromatosis (armazenamento de ferro no fígado). Crianças tratadas para leucemia antes de 1990 tem uma taxa alta de infecção pela hepatite C, mas em manutenção de contato (por período entre 13 e 27 anos) não foram observados danos significantes. Em outro estudo de crianças com câncer, a progressão da hepatite C era mais significativa onde uma criança que morreu por problemas hepáticos e duas com carcinoma de hepatocelular com um total de 9% de casos de cirrose num período entre 9 e 27 anos após o diagnóstico do câncer.
Ainda existem controvérsias sobre a evolução da hepatite C em crianças infectadas no parto em comparação com as infectadas por transfusão. Inicialmente, estas crianças elevaram os níveis das transaminases por alguns anos passando com o tempo a apresentar níveis normais. Se estas crianças realizam uma biópsia de fígado, existe evidência de hepatite crônica. A maioria das crianças infectadas durante o parto apresenta uma doença de fígado sem maiores problemas no fígado na primeira década de vida, mas em alguns poucos a doença é mais agressiva evoluindo para a cirrose e podendo necessitar de um transplante. Os fatores responsáveis por estas diferenças permanecem desconhecidos.
Não existe nenhum protocolo ou consenso de tratamento para o tratamento da hepatite c aguda em crianças.
Uma revisão do uso de interferon convencional em monoterapia em crianças demonstra uma resposta virológica sustentada (SVR) de 33% até 45%. Isto é significativamente superior a taxa de resposta sustentada para monoterapia de interferon convencional obtida com pacientes adultos. No genótipo 1 um 26% das crianças conseguiram a cura e 70% nos genótipos 2 ou 3. A taxa de resposta mais alta observado em crianças poderia ser o resultado de se tratar uma infecção mais recente, uma dosagem de interferon relativa mais alta, ou a falta de comorbidades. Ou, muito provavelmente, poderia ser um desvio estatístico já que o tamanho do estudo foi pequeno.
Os resultados do tratamento combinado com a ribavirina em crianças ainda estão sendo tentados. O uso de interferon alfa-2b em combinação com ribavirina foi relatado por Gonzalez-Peralta e outros sendo o estudo considerado pelo FDA para sua aprovação. O tratamento combinado foi bem tolerado pelas crianças e a fármaco-cinética foi semelhantes a observada nos pacientes adultos. O uso de terapia de interferon peguilado em crianças não foi publicado. Os estudos preliminares em crianças sugerem segurança e eficácia, porém o ensaio somente se encontra na fase I. Um estudo randomizado e controlado de tratamento combinando o interferon peguilado com e sem ribavirina em crianças está sendo realizado pelo NIH.
A prevenção e importante e primordial nas crianças para evitar a infecção com a hepatite C. As crianças com maior idade exigem educação sobre comportamentos de alto risco. Tatuagens e piercings poderiam estar associados com a aquisição da hepatite C, como também o uso compartilhado de drogas injetáveis ou a aspiração de cocaína.
A prevenção da transmissão durante o parto também deve ser informada. A realização do teste de detecção da hepatite C em todas as mulheres grávidas não é recomendado. A administração de gama globulina imune pós-exposição não previne a infecção. Não existe nenhum medicamento disponível para reduzir a carga viral em mulheres grávidas (o interferon e a ribavirina são contra-indicados durante a gravidez).
Em resumo, a hepatite C em crianças raramente e detectada. Comparados a adultos, a doença é freqüentemente menos severa ou com uma progressão muito mais lenta. As crianças poderiam ter uma taxa de resposta terapêutica maior, mas isto esta baseado em estudos muito pequenos e descontrolados. A educação é a forma mais importante para prevenir a transmissão da hepatite C nos adolescentes e nos recém-nascidos.
Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
GRUPO OPTIMISMO DE AYUDA AL PORTADOR DE HEPATITIS
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15/05/2006
Hepatitis C en los Niños: Update 2006
Philip Rosenthal, MD
Professor of Pediatrics and Surgery; Medical Director, Pediatric Liver Transplant Program; Director, Pediatric Hepatology - University of California, San Francisco
Traducción: Carlos Varaldo - Grupo Optimismo
El conocimiento de la hepatitis C (HCV) en niños es limitada. Esto es porque existen muchos menos niños que adultos infectados con la hepatitis C y los niños presentan una menor probabilidad de tener síntomas de la enfermedad.
Es estimado que el seroprevalencia (evidencia del anticuerpo del HCV en la sangre) de anti-HCV es 0.2% en niños con menos de 12 años de edad, y 0.4% en aquéllos entre 12-19 años de edad (datos de los Estados Unidos). Con base en estos índices es estimado que aproximadamente 240.000 niños tuvieron contacto o están infectadas con la hepatitis C en Estados Unidos. Mientras el número de nuevas infecciones de hepatitis C en adultos está disminuyendo, nuevas infecciones en niños continúan a acontecer como resultado de la transmisión durante el parto. Antes de 1992, un número considerable de niños era infectado por la sangre y derivados de sangre. Este grupo, hoy en la edad adolescente fue infectado en edades que variaban entre 1 y 20 años. La transmisión vertical, o infección transmitida de la madre al recién nacido, responde por otro grupo considerable de niños con hepatitis C. Transmisión horizontal, de adulto para el niño dentro de casa, o niño-para-niño en casa o en la escuela no parece ser un factor de riesgo importante. Lamentablemente, muchos niños con hepatitis C permanecen no detectadas.
La infección AGUDA (los seis primeros meses después del contagio) en niños es raramente observada a menos que existan circunstancias especiales como después de una transfusión de sangre. No existe descripción de casos de hepatitis C fulminante en niños. Los niños crónicamente infectados con la hepatitis C son asintomáticos (sin síntomas) o tienen fatiga no específica o algún dolor abdominal. La mayoría de niños con hepatitis C tienen niveles normales o ligeramente alterados en las transaminasas.
Son pocos los estudios sobre la historia natural de la hepatitis C en niños siendo difícil de separar los efectos de edad y modo de adquisición. Dependiendo en la enfermedad subyacente que exigió una transfusión, la historia natural de transfusión asociada a la infección de la hepatitis C puede diferir. En un estudio, niños que eran transfundidos en la hora de una cirugía por una enfermedad de corazón congénita ni siquiera presentaban la infección y otros desarrollaban hepatitis crónica. Los niños con talasemia e infectadas con a hepatitis C pueden presentar daños más severos en el hígado y una menor respuesta al tratamiento y el aparecimiento de la hemocromatosis (almacenamiento de hierro en el hígado). Niños tratados para leucemia antes de 1990 tienen una tasa alta de infección por la hepatitis C, pero en manutención de contacto (por período entre 13 y 27 años) no fueron observados daños significantes. En otro estudio de niños con cáncer, la progresión de la hepatitis C era más significativa donde un niño que murió por problemas hepáticos y dos con carcinoma hepatocelular con un total del 9% de casos de cirrosis en un período entre 9 y 27 años después del diagnóstico del cáncer.
Aún existen controversias sobre la evolución de la hepatitis C en niños infectados en el parto en comparación con los infectados por transfusión. Inicialmente, estos niños elevaron los niveles de las transaminasas por algunos años pasando con el tiempo a presentar niveles normales. Si estos niños realizan una biopsia de hígado, presentan evidencias de hepatitis crónica. La mayoría de los niños infectados durante el parto presenta una enfermedad de hígado sin mayores problemas en el hígado en la primera década de vida, pero en algunos pocos la enfermedad es más agresiva evolucionando para la cirrosis y pudiendo necesitar un trasplante. Los factores responsables por estas diferencias permanecen desconocidos.
No existe ningún protocolo o consenso de tratamiento para el tratamiento de la hepatitis c aguda en niños.
Una revisión del uso de interferón convencional en monoterapia en niños demuestra una respuesta virológica sostenida (SVR) del 33% hasta 45%. Esto es significativamente superior a la tasa de respuesta sostenida para monoterapia de interferón convencional lograda con pacientes adultos. En el genotipo 1 el 26% de los niños consiguieron la cura y 70% en los genotipos 2 ó 3. La tasa de respuesta más alta observada en niños podría ser el resultado de tratarse de una infección más reciente, una dosis de interferón relativa más alta, o la falta de comorbidades. O, muy probablemente, podría ser un desvío estadístico ya que el tamaño del estudio fue pequeño.
Los resultados del tratamiento combinado con la ribavirina en niños todavía están siendo intentados. El uso de interferón alfa-2b en combinación con ribavirina fue relatado por González-Peralta y otros siendo el estudio considerado por el FDA para su aprobación. El tratamiento combinado fue bien tolerado por los niños y la fármaco-cinética fue semejante a la observada en los pacientes adultos. El uso de terapia de interferón peguilado en niños no fue publicado. Los estudios preliminares en niños sugieren seguridad y eficacia, sin embargo el ensayo solamente se encuentra en la fase I. Un estudio randomizado y controlado de tratamiento combinando el interferón peguilado con y sin ribavirina en niños está siendo realizado por el NIH.
La prevención es importante y primordial en los niños para evitar la infección con la hepatitis C. Los niños con mayor edad exigen educación sobre comportamientos de alto riesgo. Tatuajes y piercings podrían estar asociados con la adquisición de la hepatitis C, como también el uso compartido de drogas inyectables o la aspiración de cocaína.
La prevención de la transmisión durante el parto también debe ser informada. La realización de la prueba de detección de la hepatitis C en todas las mujeres embarazadas no es recomendada. La administración de gama globulina inmune después de la exposición al virus no previene la infección. No existe ningún medicamento disponible para reducir la carga viral en mujeres embarazadas (el interferón y la ribavirina son contraindicados durante el embarazo).
En resumen, la hepatitis C en niños raramente es detectada. Comparados a adultos, la enfermedad es frecuentemente menos severa o con una progresión mucho más lenta. Los niños podrían tener una tasa de respuesta terapéutica mayor, pero esto esta basado en estudios muy pequeños y sin grupo control. La educación es la forma más importante para prevenir la transmisión de la hepatitis C en los adolescentes y en los recién nacidos.
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo