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Hepatite C - Quem deve (e pode) ser tratado

30/01/2012

Em geral todos os infectados com o vírus da hepatite C devem ser considerados como candidatos a receber tratamento. Para tomar a decisão de tratar um infectado o médico vai avaliar o estágio da doença (dano existente no fígado) e realizar um histórico clínico completo para diagnosticar a presença de outras doença ou condições existentes. De posse desses dados deverá explicar ao paciente a historia natural da progressão da doença, a eficácia do tratamento no seu caso particular, os efeitos colaterais e adversos que poderão acontecer e, caso já tenha realizado um tratamento anterior deverá determinar o porquê do fracasso.

Recomendações de consenso internacional para tratamento com interferon peguilado e ribavirina em geral recomendam tratamento para indivíduos com mais de 18 anos de idade, com o vírus detectado pelo HCV/RNA, com um grau de fibrose F2 ou superior (no caso do genótipo 1), com doença hepática compensada, sem quadros de ascites ou encefalopatia, bilirrubina menor que 1,5 g/dl, INR maior que 1,5, albumina maior que 3,4, plaquetas acima de 75.000, hemoglobina acima de 13 g/dl para os homens e acima de 12 g/dl para as mulheres, neutrófilos acima de 1.500/mm3 e, creatinina maior que 1,5 mg/dl.

Os diferentes consensos e protocolos de tratamento diferem em alguns dos valores, por isso é normal que muitas vezes o tratamento é realizado em pacientes fora desses parâmetros, podendo ser pacientes com menos de 18 anos, sem realização de biopsias (em especial quando dos genótipos 2 e 3), cirrose em inicio de descompensação e, plaquetas, hemoglobina ou neutrófilos abaixo dos limites de consenso. Cabe ao médico avaliar cada caso separadamente e segundo seu critério indicar, ou não, o tratamento.

O histórico clínico do paciente deve ser levantado minuciosamente antes de indicar o tratamento antiviral da hepatite C para auxiliar na decisão,

Entre os fatores de risco a serem considerados se encontra o tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, diabetes e hipertensão. Histórico de doenças cardíacas como angina, intolerância ao exercício. Eventos anteriores como infarto e doença valvular necessitam de uma avaliação cardiológica (teste de esforço e eletrocardiograma com opinião e laudo de um cardiologista).

O abuso de bebidas alcoólicas ou o uso de drogas não é uma contra-indicação, no entanto cuidados especiais devem ser tomados. Pacientes nessas condições devem receber obrigatoriamente atendimento multidisciplinar.

Exames para diagnosticar toda e qualquer doença autoimune, como artrite reumatóide, doença inflamatória intestinal, etc., devem ser realizados para garantir que não acontecerá qualquer exacerbação ao utilizar o interferon. Existindo anormalidades na tiróide a mesma deve ser estabilizada antes de iniciar o tratamento.

Pacientes com indícios de depressão devem receber tratamento antidepressivo antes de iniciar o tratamento e serem acompanhados por um especialista durante todo o tratamento. O tratamento antidepressivo é mais eficaz quando iniciado antes do tratamento da hepatite C.

Uma avaliação psiquiátrica em pacientes com histórico de transtorno bipolar, psicose, uso de medicamentos psicóticos ou doenças psiquiátricas não controladas exige avaliação antes do inicio do tratamento por um psiquiatra e, acompanhamento permanente durante o tratamento da hepatite C.

Nas mulheres deve ser realizado o teste da gravidez e deve ser explicado sobre o planejamento familiar, informando que durante o tratamento e até seis meses após o final a gravidez deve ser totalmente evitada quando qualquer um dos parceiros for o paciente a ser tratado. As mulheres em fases adultas devem ser informadas sobre a possibilidade de poder optar para ter filhos antes de iniciar o tratamento da hepatite C.

O paciente deve avaliar criteriosamente uma possível redução na sua capacidade de trabalho durante o tempo de tratamento, devendo explicar a seus chefes que durante o tempo de tratamento a produtividade poderá ser menor e algumas faltas para atendimento médico serão necessárias. Algumas funções pode sofrer maior interferência, como no caso de motoristas ou operadores de máquinas. A parte financeira é importante para os profissionais liberais e autónomos, pois poderá sofrer diminuição devido a menor capacidade laboral.

Um exame físico completo é necessário antes de iniciar o tratamento da hepatite C objetivando identificar problemas que devem ser tratados antes de iniciar o tratamento ou para servir de parâmetros comparativos a serem avaliados durante o tratamento. Entre os vários fatores a serem observados cabe destacar o peso, estado nutricional, exame físico da cabeça, orelhas, olhos, nariz e garganta, presença ou ausência de icterícia, nódulos na tiroide, exame da retina para descartar retinopatia, presença de complicações dermatológicas (purpura, vasculite, porfiria cutânea tardia), psoríase, erupção cutânea, sinais de cirrose (aranhas na pele, palmas vermelhas, veias dilatadas no tórax e no abdome), sinais de insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, avaliação do peito durante a respiração, ascite, esplenomegalia (aumento do baço), edema periférico, neuropatia, etc.

Exames de laboratório antes de iniciar o tratamento incluem o hemograma completo objetivando avaliar anemia, leucopenia e trombocitopenia, deficiência de ferro, ferritina, creatinina, transaminases, albumina, INR, bilirrubina, TSH, testes diagnósticos da AIDS (HIV) e das hepatites A e B, teste de gravidez, determinação do genótipo e carga viral.

A biopsia para determinar o grau de fibrose é importante, sendo considerada como o melhor e mais assertivo método para um resultado correto, mas em determinados casos a utilização de métodos não invasivos estão sendo a cada dia considerados com maior aceitação como suficientes. O grau de fibrose impacta diretamente sobre a possibilidade de cura e auxilia o médico para determinar o tempo de tratamento.

Pode parecer exagero, mas não realizar uma avaliação criteriosa antes de iniciar o tratamento poderá resultar no acontecimento de problemas com efeitos nada agradáveis durante o tratamento, alguns deles até potencialmente graves. O paciente não deve reclamar da quantidade de exames solicitados pelo médico nem do tempo demorado que a realização deles demanda, pois o médico está sendo prudente, cuidando de indicar o melhor que pode ser feito para seu caso especifico.

Carlos Varaldo
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