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Hepatologia do Milênio 2017 - Gordura no Fígado

13/07/2017

A seguir um resumo do discutido em três mesas redondas sobre Diagnóstico, a pratica clínica, a função do Hepatologista e do Endocrinologista e as considerações dos especialistas sobre DHGNA (NAFLD) e EHNA (NASH).

O Dr. Eduardo Fassio comentou que existem importantes diferenças no prognostico para o paciente com Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica, DHGNA (NAFLD), os quais podem ter uma sobrevida normal enquanto que pacientes com Esteato Hepatite Não Alcoólica, EHNA (NASH) terão uma menor expectativa de vida, diminuída por problemas cardiovasculares e mortalidade relacionada ao fígado.

A Dra. Ana Carolina Cardoso ao relatar a mesa colocou que o diagnóstico para diferenciar entre o DHGNA (NAFLD) e a EHNA (NASH) é um desafio para o médico, sendo crucial para avaliar a evolução da doença, o manejo do paciente, o prognostico e o tratamento a ser indicado.

Explicou que a mortalidade é maior nos pacientes com EHNA (NASH) não só pelas causas relacionadas a hepatopatia (cirrose e carcinoma hepatocelular), mas também ao maior risco de eventos cardiovasculares desses indivíduos. Identificar os fatores de risco primários (obesidade, sobrepeso, síndrome metabólica, diabetes e hipertensão) e secundários (medicamentos, toxinas ambientais) é crucial nos pacientes com esteatose para avaliar o risco de evolução da doença, com a formação de fibrose hepática. Alguns fatores preditivos de gravidade foram identificados, entre eles: idade maior de 50 anos, a presença de maior número de fatores da síndrome metabólica, diabetes, dislipidemia, hipertensão, aumento das transaminases ALT e ou AST, resistência insulínica, ferritina elevada, redução do número de plaquetas, presença de alteração nos Scores de fibrose e ou na elastografia, presença dos marcadores genéticos PNPLA3 e TM6SF2.

A elastografia hepática através do FibroScan® é a mais estudada entre os métodos de elastografia e com maior evidência na literatura para excluir doença avançada e diagnosticar cirrose hepática. Os estágios intermediários ainda permanecem como zona cinza e devem ser avaliados por mais de um método não invasivo de fibrose. Quando não for possível estadiar esses pacientes, ou em qualquer caso de dúvida, a biópsia deve ser utilizada.

Nos pacientes com hepatite C o risco de desenvolver diabetes é maior. Os pacientes portadores da hepatite C e não diabéticos apresentam taxas maiores, do que indivíduos não infectados, de resistência insulínica (RI). A erradicação viral melhora a resistência a insulina, diminui o risco de diabetes e diminui o risco de complicações cardiovasculares e renais nos portadores já diabéticos.

A Dra. Guadalupe Garcia-Tsao iniciou a sua palestra chamando a atenção para o fato de que a Esteato Hepatite Não Alcoólica, EHNA (NASH) está se tornando a principal causa de cirrose devido à epidemia de obesidade no mundo. Uma peculiaridade do paciente cirrótico com Esteato Hepatite Não Alcoólica, EHNA (NASH) diz respeito a principal causa de mortalidade. Em hepatite C e na doença alcoólica a causa principal de mortalidade são as complicações da doença hepática, enquanto no EHNA (NASH), a principal causa de morte é a doença cardiovascular.

A Dra. Ana Claudia de Oliveira chamou atenção que certos padrões e hábitos comportamentais aliados à composição dos nutrientes são importantes fatores de risco para a doença hepática gordurosa não alcoólica DHGNA (NAFLD). Dieta rica em frutose e gorduras saturadas, além daquelas pobres em gorduras polinsaturadas e vitaminas estão associados ao risco de desenvolvimento da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica, DHGNA (NAFLD).

O Dr. Osmário Salles pontou que baixos níveis de condicionamento físico são melhores preditores de mortalidade que o hábito de fumar, obesidade, hipertensão e hipercolesterolemia. Há evidências na literatura que a prática de atividade física de no mínimo 150 minutos por semana, divididos entre exercícios aeróbicos e de resistência são um fator fundamental para o controle da doença e uma maior expectativa de vida.

A Dra. Helma Cotrim destacou como controvérsias no EHNA (NASH) medidas dietéticas, como consumo de álcool, café e ômega-3, além de uso medicamentos e EHNA (NASH) em magros. Estudos sobre ingestão de álcool em pequenas quantidades (menos de 20g etanol/dia) apresentam resultados inconclusivos, não sustentando esta recomendação por nenhuma sociedade de hepatologia. Quanto à ingestão de frutose, ômega-3 e café, não há evidências que sustentem recomendações específicas sobre esses alimentos.

Análises realizadas em pacientes magros com EHNA (NASH) mostrou ser mais comum em mulheres, jovens, hispânicos, que tem associação com componentes da síndrome metabólica, mutações genéticas, aterosclerose de carótida e parece ser mais agressivo.

O Dr. Nahum Sanches-Mendes mostrou a importância do diagnóstico correto do nível da doença. De acordo com o risco identificado, é necessário direcionar a terapêutica de acordo com a necessidade. Falou que a perda de peso é o melhor modificador da história natural da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica, DHGNA (NAFLD). Modificação na dieta de acordo com gênero (Mulher: reduzir 500Kcal/dia e homem: 750Kcal/dia gerando um déficit de energia de 30%).

O Dr. Rodrigo Moreira falou sobre a importância do Índice de Massa Muscular, IMC, no risco cardiovascular (começa a aumentar a partir de IMC acima de 25). Mas o IMC não é o único determinante de risco. Nem todo adipócito é igual…. O padrão de distribuição da gordura e mais importante (gordura visceral). A gordura visceral está associada a um excesso de ácido graxo. A medida de cintura tem boa correlação com gordura visceral, por isso é um bom marcador de resistência a insulina. A relação cintura/quadril possibilita uma avaliação da gordura subcutânea também (distribuição da gordura).

Carlos Varaldo
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