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GRUPO OTIMISMO DE APOIO A PORTADORES DE HEPATITE C
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05/12/2005
Fibroses, Cirroses e Esteatoses
Por: Liz Highleyman - Tradução: Carlos Varaldo
Embora muitas pessoas com hepatite crônica apresentam poucos ou nenhum sintoma e experimentam uma progressão mínima a doenças hepáticas, outras sofrem sérios danos no fígado. Este processo toma vários anos ou décadas. Calcula-se que entre 10% a 25% das pessoas com hepatite C desenvolverão cirrose depois de 20 ou 30 anos; para as pessoas com infecção crônica pelo vírus da hepatite B, o índice estimado é de 20% a 30%.
Os danos hepáticos avançados podem manifestar-se como fibroses, cirroses e esteatoses. Estas enfermidades podem aparecer como conseqüência de distintos tipos de lesões no fígado, desde infecções virais até o consumo de álcool ou a exposição a outras substâncias tóxicas. Os vírus da hepatite C e B (HBV e HCV) atacam às células hepáticas (ou hepatocitos), e de ali se multiplicam ou reproduzem. Estes vírus podem causar inflamação do fígado e destruir suas células (necrose). A inflamação é uma resposta do sistema imunológico diante da infecção ou as lesões e se caracteriza pela infiltração de glóbulos brancos. A intensidade da inflamação hepática se expressa freqüentemente em graus de 0 a 4 ou se descreve como leve, moderada ou grave.
Fibroses
A fibrose é o desenvolvimento de tecido cicatrizado fibroso dentro do fígado, e aparece quando os processos normais de reparação de tecidos ficam fora de controle. A destruição de hepatocitos estimula a liberação de citocinas e outros produtos químicos por parte das células inflamatórias, o qual faz que se formem outras células, conhecidas como fibroblastos, ao redor dos hepatocitos lesados e sintetizem tecido fibroso, em um processo denominado fibrogénesis.
Mostrou-se que os hepatocitos estrelados jogam um papel clave neste processo. No interior do fígado se deposita colágeno, distintas glucoproteínas e outros componentes. Nos fígados sadios, o tecido conjuntivo forma uma matriz extracelular (a estrutura entre as células), mas em pessoas com fibroses o tecido prolifera excessivamente. Além disso, pode alterar a capacidade normal do fígado de desintegrar o tecido da matriz (fibrólisis), o qual fomenta a acumulação de colágeno. A fibrose pode obstaculizar a circulação sangüínea do fígado, e agravar a atrofia dos hepatocitos e resultar mortal.
A fibrose em ponte aparece quando se formam novos copos sangüíneos condutores em uma tentativa de restabelecer a circulação, estendendo o tecido fibroso além de uma zona (ou portal) do fígado. Com o tempo, a fibroses pode derivar em cirrose.
Cirrose
A cirrose é um processo pelo qual a estrutura normal do fígado se altera pela formação de nódulos regenerativos rodeados de tecido cicatrizado e membranas fibrosas (septos), em uma tentativa de reparar o órgão prejudicado.
A cirrose hepática se classifica segundo o tamanho dos nódulos: micro nodular (nódulos pequenos com menos de 3 mm de diâmetro), macro nodular (nódulos grandes de mais de 3 mm), ou mista. A acumulação de tecido cicatrizado pode aumentar com o tempo sempre que permanecer a causa da lesão hepática. Ao final, a proliferação anormal de células pode ocasionar carcinoma hepato-celular, um tipo de câncer de fígado.
A cirrose compensada aparece quando o fígado tem cicatrizes, mas pode funcionar com relativa normalidade; as pessoas com cirrose compensada apresentam poucos ou nenhum sintoma.
A cirrose descompensada se produz quando o fígado está tão prejudicado que não consegue funcionar corretamente. Os sistemas de classificação MELD e Child-Pugh servem para determinar a gravidade da cirrose partindo dos sintomas.
Dado que o fígado se encarrega de muitas funções importantes, as lesões hepáticas podem causar uma grande variedade de efeitos. A cicatrização extensa altera a circulação de sangue pelo fígado, ocasionando hipertensão portal, ou tensão arterial elevada nos dutos que chegam ao fígado. Isto a sua vez pode dar lugar à formação de varizes (veias aumentadas e debilitadas) no esôfago e o estômago, as quais podem chegar a arrebentar e sangrar. Se o fígado não for capaz de sintetizar albumina corretamente (uma proteína do sangue), acumulam-se líquidos no abdômen, e este problema se conhece como ascites.
A produção inadequada de fator coagulante por parte do fígado causa a aparição de hemorragias e hematomas persistentes. Se se alterar a capacidade de filtrar e processar do fígado, acumulam-se derivados metabólicos, hormônios e outras substâncias. Algumas pessoas com cirrose descompensada experimentam icterícia (cor amarelada na pele e no branco dos olhos), obscurecimento da urina e fezes de cor clara pelo aumento da concentração de bilirrubina. A acumulação de ácidos biliares no corpo pode causar coceira, enquanto que o excesso de estrogênio pode produzir angiomas cutâneos (agrupamentos de vasos sangüíneos dilatados na pele) e ginecomastia (aumento do tamanho dos peitos nos homens).
A produção de substâncias tóxicas como a amônia tem o potencial de afetar ao
cérebro, provocando encelofatia hepática, caracterizada por diminuição da capacidade mental, confusão, letargia, mudanças de personalidade, alterações do estado de ânimo e inclusive coma. Nos casos mais graves, é possível sofrer uma insuficiência hepática que exija um transplante.
Esteatoses
A esteatoses consiste na acumulação de gordura dentro das células do fígado.
Freqüentemente está associada ao abuso do álcool, mas também aparece em pessoas que bebem pouco ou nada (esteatoses não alcoólica). Os estudos mostraram que a esteatoses pode acontecer entre 30% e 70% das pessoas com hepatite C, embora ainda não se saiba se a própria infecção pelo HCV é a causa direta. Não se compreende bem a relação entre a esteatoses hepática e outras enfermidades como a obesidade, o excesso de gordura no sangue (hiperlipidemia), a resistência a insulina e a diabetes, mas é um tema que se está estudando atualmente. As investigações recentes indicam que as pessoas com esteatoses e hepatite B ou C correm risco de sofrer um desenvolvimento mais rápido de fibroses e cirroses.
Entre os fatores que influem no índice de progressão das doenças hepáticas se inclui o consumo de álcool (que acelera a progressão) o sexo (os homens experimentam lesões no fígado com mais rapidez que as mulheres, possivelmente porque o estrogênio exerce um efeito protetor nestas últimas), a idade (as pessoas maiores progridem com mais rapidez que as jovens, em especial a partir dos 50 anos), a duração da infecção, e possivelmente o genótipo do vírus.
Avaliação das Lesões Hepáticas
O dano e a disfunção sofridos pelo fígado podem determinar-se mediante sintomas clínicos e resultados anormais de testes analíticas, tais como as concentrações elevadas de determinadas enzimas hepáticas (em especial a alanina transferasa ou ALT/TGP), os níveis reduzidos de albumina sérica e o major tempo da protrombina (uma quantificação da eficácia da coagulação do sangue).
Entretanto, algumas pessoas com lesões hepáticas apresentam poucos sintomas e mostram resultados normais nos resultados dos exames. Estão em estudos novos métodos não invasivos para avaliar a progressão da enfermidade hepática, tais como testes que possam medir os níveis de derivados do colágeno e das citocinas no sangue que possam ser marcadores da atividade fibrótica.
O "padrão ouro" na avaliação do estado da doença é a biópsia, um procedimento onde se retira uma pequena amostra de tecido do fígado, e por meio de corantes se examina sob o microscópio para detectar lesões hepáticas. Os resultados desta biópsia se expressam em etapas histológicas (se empregam vários sistemas de classificação por etapas e níveis como o Índice de Atividade Histológica KNODELL, ISHAK, METAVIR, SBP).
A diferença da classificação do nível de inflamação estabelecida-que descreve a atividade atual da enfermidade-estas classificações refletem o grau de lesão hepática. O Grau I na escala do Índice de Atividade Histológica do KNODELL descreve a inflamação do fígado sem fibroses. O grau II inclui a inflamação mais fibrose confinada a um portal do fígado. O grau III indica que a fibroses está estendida até os portais adjacentes (fibroses em ponte), mas não existem nódulos. O grau IV é cirrose com perda da estrutura normal do fígado. A progressão a cada uma destas etapas varia muito segundo as pessoas e lamentavelmente as diversas escalas não são comparativas; é muito normal ter fibroses leve ou moderada durante muitos anos sem desenvolver cirrose.
Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
GRUPO OPTIMISMO DE AYUDA A PORTADORES DE HEPATITIS C
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05/12/2005
Fibrosis, Cirrosis y Esteatosis
Por: Liz Highleyman
Aunque muchas personas con hepatitis crónica presentan pocos o ningún síntoma y experimentan una progresión mínima a enfermedades hepáticas, otras sufren serios daños en el hígado. Este proceso toma varios años o décadas. Se calcula que el 10-25% de las personas con hepatitis C crónica desarrollarán cirrosis después de 20-30 años; para las personas con infección crónica por el virus de la hepatitis B, el índice estimado es del 20-30%.
Los daños hepáticos avanzados pueden manifestarse como fibrosis, cirrosis y esteatosis. Estas enfermedades pueden aparecer como consecuencia de distintos tipos de lesiones en el hígado, desde infecciones víricas hasta el consumo de alcohol o la exposición a otras sustancias tóxicas. Los virus de la hepatitis C y B (VHB y VHC) atacan a las células hepáticas (o hepatocitos), y desde allí se multiplican o reproducen. Estos virus pueden causar inflamación del hígado y destruir sus células (necrosis). La inflamación es una respuesta del sistema inmunitario ante la infección o las lesiones y se caracteriza por la infiltración de glóbulos blancos. La intensidad de la inflamación hepática se expresa a menudo en grados- de 0 a 4-o bien se describe como leve, moderada o grave.
Fibrosis
La fibrosis es el desarrollo de tejido cicatrizado fibroso dentro del hígado, y aparece cuando los procesos normales de reparación de tejidos quedan fuera de control. La destrucción de hepatocitos estimula la liberación de citocinas y otros productos químicos por parte de las células inflamatorias, lo cual hace que se formen otras células, conocidas como fibroblastos, alrededor de los hepatocitos lesionados y sinteticen tejido fibroso, en un proceso denominado fibrogénesis.
Se ha mostrado que los hepatocitos estelados juegan un papel clave en este proceso. En el interior del hígado se deposita colágeno, distintas glucoproteínas y otros componentes. En los hígados sanos, el tejido conjuntivo forma una matriz extracelular (la estructura entre las células) pero en personas con fibrosis el tejido prolifera excesivamente. Además, puede alterarse la capacidad normal del hígado de desintegrar el tejido de la matriz (fibrólisis), lo cual fomenta la acumulación de colágeno. La fibrosis puede obstaculizar el riego sanguíneo del hígado, agravar
la atrofia de los hepatocitos y resultar mortal.
La fibrosis en puente aparece cuando se forman nuevos vasos sanguíneos conductivos en un intento de restablecer la circulación, extendiendo el tejido fibroso más allá de una zona (o portal) del hígado. Con el tiempo, la fibrosis puede derivar en cirrosis.
Cirrosis
La cirrosis es un proceso en el que la estructura normal del hígado se altera por la formación de nódulos regenerativos rodeados de tejido cicatrizado y membranas fibrosas (septa), en un intento de reparar el órgano dañado.
La cirrosis hepática se clasifica según el tamaño de los nódulos: micronodular (nódulos pequeños con menos de 3 mm de diámetro), macronodular (nódulos grandes de más de 3 mm), o mixta. La acumulación de tejido cicatrizado suele aumentar con el tiempo siempre que permanezca la causa de la lesión hepática. Al final, la proliferación anormal de células puede ocasionar carcinoma hepatocelular, un tipo de cáncer de hígado.
La cirrosis compensada aparece cuando el hígado tiene cicatrices pero puede funcionar con relativa normalidad; las personas con cirrosis compensada presentan pocos o ningún síntoma.
La cirrosis descompensada se produce cuando el hígado está tan dañado que no fuede funcionar correctamente. Los sistemas de clasificación MELD y Child-Pugh sirven para determinar la gravedad de la cirrosis partiendo de los síntomas.
Dado que el hígado se encarga de muchas funciones importantes, las lesiones hepáticas pueden causar una gran variedad de efectos. La cicatrización extensa altera la circulación de sangre por el hígado, ocasionando hipertensión portal, o tensión arterial elevada en los vasos que llegan al hígado. Esto a su vez puede dar lugar a la formación de varices (venas estiradas y debilitadas) en el esófago y el estómago, las cuales pueden llegar a explotar y sangrar. Si el hígado no es capaz de sintetizar albúmina correctamente (una proteína de la sangre), se acumulan líquidos en el abdomen, y este problema se conoce como ascitis.
La producción inadecuada de factor coagulante por parte del hígado causa la aparición de hemorragias y hematomas persistentes. Si se altera la capacidad de filtrar y procesar del hígado, se acumulan derivados metabólicos, hormonas y otras sustancias. Algunas personas con cirrosis descompensada experimentan ictericia (color amarillento en la piel y el blanco de los ojos), oscurecimiento de la orina y heces de color claro por el aumento de la concentración de bilirrubina. La acumulación de ácidos biliares en el cuerpo puede causar prurito (picazón), mientras que el exceso de estrógeno puede producir angiomas cutáneos (agrupaciones de vasos sanguíneos dilatados en la piel) y ginecomastia (aumento del tamaño de los
pechos en los hombres).
El depósito de sustancias tóxicas como el amoníaco tiene el potencial de afectar al
cerebro, provocando encelofatía hepática, caracterizada por disminución de la capacidad mental, confusión, letargo, cambios de personalidad, alteraciones del estado de ánimo e incluso coma. En los casos más graves, es posible sufrir una insuficiencia hepática que exija un trasplante.
Esteatosis
La esteatosis consiste en la acumulación de grasa dentro de las células del hígado.
A menudo está asociada al abuso del alcohol, pero también aparece en personas que beben poco o nada (esteatosis no alcohólica). Los estudios han mostrado que la esteatosis se produce en el 30-70% de las personas con hepatitis C crónica, aunque todavía no se sabe si la propia infección por el VHC es la causante directa. No se comprende bien la relación entre la esteatosis hepática y otras enfermedades como la obesidad, el exceso de grasa en la sangre (hiperlipidemia), la resistencia insulínica y la diabetes, pero es un tema que se está estudiando actualmente. Las investigaciones recientes indican que las personas con esteatosis corren riesgo de sufrir un desarrollo más rápido de fibrosis y cirrosis.
Entre los factores que influyen en el índice de progresión a enfermedades hepáticas se incluye el consumo de alcohol (que acelera la progresión) el género (los hombres experimentan lesiones en el hígado con más rapidez que las mujeres, quizás porque el estrógeno ejerce un efecto protector en estas últimas), la edad (las personas mayores progresan con más rapidez que las jóvenes, en especial a partir de los 50 años), la duración de la infección, y posiblemente el genotipo del VHC según los resultados de algunos pequeños estudios clínicos.
Evaluación de las Lesiones Hepáticas
El daño y la disfunción sufridos por el hígado pueden determinarse mediante síntomas clínicos y resultados anormales de pruebas analíticas, tales como las concentraciones elevadas de determinadas enzimas hepáticas (en especial la alanina transferasa o ALT), los niveles reducidos de albúmina sérica y el mayor
tiempo de la protrombina (una cuantificación de la eficacia en la coagulación de la sangre).
Sin embargo, algunas personas con lesiones hepáticas presentan pocos síntomas y muestran resultados normales en las analíticas. Se están estudiando nuevos métodos no invasivos para evaluar la progresión de la enfermedad hepática, tales como pruebas que midan los niveles de derivados del colágeno y de las citocinas en la sangre que puedan ser marcadores de la actividad fibrótica.
El "patrón de oro" en la evaluación del estado de la enfermedad es la biopsia, un procedimiento en el que se extrae una muestra de tejido del hígado, se tiñe y se examina bajo el microscopio para detectar lesiones hepáticas. Los resultados de esta biopsia se expresan en etapas histológicas (también se emplean otros sistemas de clasificación por etapas y niveles como el Índice de Actividad Histológica KNODELL, ISHAK, METAVIR, SBP).
A diferencia de la clasificación del nivel de inflamación establecida-que describe la actividad actual de la enfermedad-estas etapas reflejan el grado de lesión hepática. La etapa I en la escala del Índice de Actividad Histológica de KNODELL describe la inflamación del hígado sin fibrosis. La etapa II incluye la inflamación más fibrosis confinada a un portal del hígado. La etapa III indica que la fibrosis está extendida hasta los portales adyacentes (fibrosis en puente) pero no existen nódulos. La etapa IV es cirrosis con pérdida de la estructura normal del hígado. La progresión a cada una de estas etapas varía mucho según las personas; es muy normal tener fibrosis leve o moderada durante muchos años sin desarrollar cirrosis.
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo