13/10/2008
Fármaco-economia no tratamento da hepatite C
Até quanto vale a pena gastar com cada paciente infectado pela hepatite C para que ele seja beneficiado com o tratamento a base de interferon peguilado e ribavirina?
Responder essa pergunta é o ponto central em termos de saúde pública, especialmente no Brasil, onde a disponibilidade e oferta dos testes de detecção e insuficiente e a atualização dos critérios de inclusão de pacientes nos protocolos de tratamento oferecidos pelo sistema público da saúde exclui os 56% dos infectados por ainda não apresentarem um quadro clinico de maior gravidade, representado por uma fibrose F2 ou superior, dificuldades existente alegando falta de recursos no orçamento da saúde.
É estimado que existam no Brasil entre 3 e 4 milhões de infectados pela hepatite C, sendo que pela falta de campanhas de alerta por parte do governo e estimado que até 95% ignorem sua condição. Conforme a historia natural da doença 1 em cada 4 dos infectados estará evoluindo para a cirrose ou câncer de fígado nos próximos 15 anos, um universo entre 750.000 e 1.000.000 de brasileiros, os quais deverão ser aposentados, receber tratamento para controlar a cirrose ou o câncer no fígado e, a maioria deles dependerá de um transplante de fígado para poder continuar vivo. Estatísticas internacionais, confirmadas no Brasil, mostram que a hepatite C se não diagnosticada e não tratada diminui em 17 anos a expectativa de vida naqueles que apresentam a progressão natural da doença.
A fármaco-economia avalia os novos medicamentos e procedimentos procurando na literatura cientifica evidencias nas pesquisas realizadas e verificando se os desenhos dos ensaios clínicos possuem bases corretas, comparando então novos medicamentos com os medicamentos existentes. A seguir e analisado o conceito econômico comparando os custos, não somente do preço do medicamento, mas também se ao tratar o pacientes com o novo medicamento são evitadas hospitalizações, se são evitadas comorbidades e se a expectativa de vida e aumentada, inclusive com o aumento de qualidade de vida. Sempre comparando o resultado com a história natural da doença. Dessa forma se pode calcular o custo-efetividade do novo tratamento.
Alguns países estipulam limites máximos para se aprovar um novo medicamento, muitas vezes baseados no custo anual de manter um pacientes sem o novo tratamento. Em algumas doenças isso e fácil de calcular. Por exemplo, o custo anual para manter um paciente renal crônico que depende de diálise pode ser estimado como o custo anual máximo para autorizar um novo tratamento, pois a substituição da diálise pelo novo medicamento não implica em gastos adicionais.
A Organização Mundial da Saúde - OMS determina para os países em desenvolvimento que se um novo tratamento custar até três vezes à renda per capita do país por ano de vida salvo, a introdução do novo tratamento se justifica. No Brasil a renda per capita e de aproximadamente R$. 30.000,00.
Voltando a hepatite C no Brasil como é possível realizar a estimativa para saber se o tratamento com interferon peguilado e ribavirina se justifica em todos os casos e em todos os genótipos?
Vamos considerar tratar todos os pacientes, com qualquer dano hepático e com qualquer genótipo. Os medicamentos utilizados serão os seguintes:
1 - O genótipo 1 compreende 75% dos infectados. O tratamento, considerando os 12% que por diversos motivos devem interromper o tratamento e calculado em 40 ampolas de interferon peguilado a R$. 500,00 cada e 1.120 cápsulas de ribavirina, mais 4 PCR, 1 genotipagem, 1 biopsia e outros exames bioquímicos, ao custo para o governo de R$. 22.000,00 por cada paciente que recebe o tratamento;
2 - Nos genótipos 2 e 3, os quais incluem 25% dos infectados o tratamento compreende a utilização de 24 ampolas de interferon peguilado, 504 cápsulas de ribavirina, 1 genotipagem, 3 PCR, 1 biopsia e os exames bioquímicos, ao custo estimado para o governo de R$. 13.200,00 por cada paciente que recebe o tratamento.
Considerando hipoteticamente o tratamento de 100.000 pacientes (75% genótipo 1 e 25% genótipos 2 e 3) o investimento em saúde seria um pouco menos aos dois bilhões de reais.
Parece muito, mas é aproximadamente o mesmo que se gasta anualmente com programas como o de AIDS, diabetes, hipertensão, renais crônicos, etc.. O que interessa agora e calcular se esse investimento em saúde compensa.
Pela historia natural da hepatite C, 1 em cada quatro infectados se não tratados desenvolverão cirrose, câncer e irão a óbito com uma média de idade de 56 anos, perdendo 17 anos de vida.
Por esse dado estatístico vemos que 25.000 desses 100.000 pacientes irão falecer aos 56 anos se não tratados. Como o tratamento consegue curar 60% dos pacientes tratados ao se considerar todos os genótipos vemos que 15.000 vidas seriam salvas nesse universo de tratados.
Se multiplicarmos as 15000 vidas pelos 17 anos de expectativa perdida em cada individuo chegaremos a 105.000 anos/vida. Multiplicando estes anos vida pela renda per capita anual do brasileiro temos um ganho de 3,25 bilhões de reais, um beneficio de mais de 50% sobre o valor investido em tratamentos.
A este valor deveríamos somar o que foi poupado com internações pelo agravamento desses pacientes, pelo tratamento de aproximadamente 25.000 cirróticos, 7.000 casos de câncer de fígado e da realização de mais de 2.000 transplantes. O calculo aproximado de quanto custariam todos esses procedimentos ultrapassaria os 3 bilhões de reais. Valor que deverá ser somado aos 3,25 bilhões de beneficio outorgados pelo tratamento, totalizando então mais de seis bilhões de reais numa população de somente 100.000 indivíduos infectados.
Posso concluir que a cada real investido no tratamento da hepatite C com interferon peguilado e ribavirina economizaremos quatro reais de gastos nos próximos 15 anos.
Saber do problema e não querer discutir políticas públicas de saúde para hepatite C no âmbito do ministério da saúde acarretará na falência do ministério da saúde e do ministério da previdência na próxima década.
É urgente urgentíssimo abrir a discussão de forma racional entre os gestores da saúde, as sociedades médicas, a sociedade civil e os laboratórios farmacêuticos, tal qual solicitado nos 12 pontos propostos pelo braço brasileiro da World Hepatitis Alliance. Somente sentando todos juntos será possível encontrar recursos humanos e financeiros para enfrentar a maior epidemia da historia no mundo. Esperamos que os gestores da saúde decidam abrir a mesa de discussão, aceitando falar com todos os atores diretamente relacionados com as hepatites, sendo essa a única forma de estruturar o combate a epidemia.
EM TEMPO: Realizei os cálculos tomando como base o valor dos medicamentos e procedimentos do Sistema Único de Saúde do Brasil e a renda per capita brasileira. A adaptação a outros países deve ser realizada se adequando os valores correspondentes.
Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
Carlos Varaldo e o Grupo Otimismo declaram não possuir conflitos de interesse com eventuais patrocinadores das diversas atividades.
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GRUPO OPTIMISMO DE AYUDA AL PORTADOR DE HEPATITIS
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13/10/2008
Fármaco-economía en el tratamiento de la hepatitis C
¿Hasta cuánto valer la pena gastar con cada paciente infectado por la hepatitis C para que sea beneficiado con el tratamiento a base de interferón pegilado y ribavirina?
Responder la pregunta es el punto central para la salud pública, especialmente en Brasil, donde la disponibilidad y oferta de los pruebas de detección es insuficiente y la actualización de los criterios de inclusión de pacientes en los consensos de tratamiento propuestos por el sistema público de la salud excluye los 56% de los infectados por que todavía no presentan un cuadro clínico de mayor gravedad, representado por una fibrosis F2 o superior, dificultades existentes alegando falta de recursos en el presupuesto de la salud.
Es estimado que existan en Brasil entre 3 y 4 millones de infectados por la hepatitis C, siendo que por la falta de campañas de alerta por parte del gobierno es estimado que hasta 95% ignoren su condición. Conforme la historia natural de la enfermedad 1 en cada 4 de los infectados estará evolucionando para el cirrosis o cáncer de hígado en los próximos 15 años, un universo entre 750.000 y 1.000.000 de brasileños, quiénes deberán ser jubilados, recibir tratamiento para controlar el cirrosis o el cáncer en el hígado y, la mayoría de ellos dependerá de un trasplante de hígado para poder continuar vivo. Estadísticas internacionales, confirmadas en Brasil, muestran que la hepatitis C si no diagnosticada y no tratada disminuye en 17 años la expectativa de vida en aquéllos que presentan la progresión natural de la enfermedad.
La fármaco-economía evalúa los nuevos medicamentos y procedimientos buscando en la literatura científica evidencias en las investigaciones realizadas y verificando si los diseños de los ensayos clínicos poseen bases correctas, confrontando entonces nuevos medicamentos con los medicamentos existentes. A continuación y analizado el concepto económico comparando los costos, no solamente del precio del medicamento, pero también si con el tratamiento de los pacientes con el nuevo medicamento son evitadas hospitalizaciones, si son evitadas comorbidades y si la expectativa de vida es aumentada, incluso con el aumento de calidad de vida. Siempre comparando el resultado con la historia natural de la enfermedad. De ésa forma se puede calcular el costo-efectividad del nuevo tratamiento.
Algunos países estipulan límites máximos para aprobar un nuevo medicamento, muchas veces basados en el costo anual de mantener un paciente sin el nuevo tratamiento. En algunas enfermedades eso es fácil de calcular. Por ejemplo, el costo anual para mantener un paciente renal crónico que depende de diálisis puede ser estimado como el costo anual máximo para autorizar un nuevo tratamiento, pues la sustitución de la diálisis por el nuevo medicamento no implica en gastos adicionales.
La Organización Mundial de la Salud - OMS determina para los países en desarrollo que si un nuevo tratamiento tiene un precio hasta tres veces superior a la renta per capita del país por año de vida no perdido, la introducción del nuevo tratamiento se justifica. En Brasil la renta per capita es de aproximadamente US. 13.000,00.
¿Volviendo a la hepatitis C en Brasil cómo es posible realizar la estimativa para saber si el tratamiento con interferón pegilado y ribavirina se justifica en todos los casos y en todos los genotipos?
Vamos a considerar tratar todos los pacientes, con cualquier daño hepático y con cualquier genotipo. Los medicamentos utilizados serán los siguientes:
1 - El genotipo 1 comprende 75% de los infectados. El tratamiento, considerando los 12% que por diversos motivos deben interrumpir el tratamiento es calculado en 40 ampollas de interferón pegilado a U$. 220,00 cada y 1.120 cápsulas de ribavirina, más 4 PCR, 1 prueba de genotipo, 1 biopsia y otros exámenes bioquímicos, al costo total para el gobierno de U$. 9.600,00 para cada paciente que recibe el tratamiento;
2 - En los genotipos 2 3, quiénes incluyen 25% de los infectados el tratamiento comprende la utilización de 24 ampollas de interferón pegilado, 504 cápsulas de ribavirina, 1 prueba de genotipo, 3 PCR, 1 biopsia y los exámenes bioquímicos, al costo estimado para el gobierno de U$. 5.800,00 para cada paciente que recibe el tratamiento.
Considerando hipotéticamente el tratamiento de 100.000 pacientes (75% genotipo 1 y 25% genotipos 2 y 3) la inversión en salud sería un poco menos a los 870 millones de dólares.
Parece mucho, pero es aproximadamente lo mismo que es aplicado anualmente con programas como el de SIDA, diabetes, hipertensión, renales crónicos, etc.. Lo que interesa ahora es calcular si esa inversión en salud compensa.
Por la historia natural de la hepatitis C, 1 en cada cuatro infectados si no tratados desarrollarán cirrosis, cáncer e irán a óbito con una media de edad de 56 años, perdiendo 17 años de vida.
Por ése dato estadístico vemos que 25.000 de los 100.000 pacientes irán a fallecer a los 56 años si no tratados. Como el tratamiento logra curar 60% de los pacientes tratados al se considerar todos los genotipo vemos que 15.000 vidas serían salvas en ese universo de tratados.
Si multiplicamos las 15000 vidas por los 17 años de expectativa perdida en cada individuo llegaremos a 105.000 años/vida. Multiplicando estos años vida por la renta per capita anual del brasileño tenemos un beneficio de 1,4 mil millones de dólares, un beneficio de más del 50% sobre el valor investido en tratamientos.
A este valor deberíamos sumar lo que fue ahorrado con internaciones por el agravamiento de los pacientes, por el tratamiento de aproximadamente 25.000 cirróticos, 7.000 casos de cáncer de hígado y de la realización de más de 2.000 trasplantes. El cálculo aproximado de cuanto costarían todos esos procedimientos ultrapasaría los 1,3 mil millones de dólares. Valor que deberá ser sumado a los 1,4 mil millones de beneficio otorgados por el tratamiento, totalizando entonces más de dos mil e seiscientos mil millones de dólares en una población de solamente 100.000 individuos infectados.
Puedo concluir que a cada dólar investido en el tratamiento de la hepatitis C con interferón pegilado y ribavirina economizaremos cuatro dólares de dispendio en los próximos 15 años.
Saber del problema y no querer discutir políticas públicas de salud para hepatitis C en el ámbito del ministerio de la salud acarreará en la quiebra del ministerio de la salud y del ministerio de la seguridad social en la próxima década.
Es urgente abrir la discusión de forma racional entre los gestores de la salud, las sociedades médicas, la sociedad civil y los laboratorios farmacéuticos, tal cual solicitado en los 12 puntos propuestos por la World Hepatitis Alliance. Solamente sentando todos juntos será posible encontrar recursos humanos y financieros para enfrentar la mayor epidemia de la historia en el mundo. Esperamos que los gestores de la salud decidan abrir la mesa de discusión, aceptando hablar con todos los actores directamente relacionados a las hepatitis, siendo ésa la única forma de estructurar el combate a la epidemia.
EN TIEMPO: Realicé los cálculos tomando como base el valor de los medicamentos y procedimientos del Sistema Único de Salud de Brasil y la renta per capita brasileña. La adaptación a otros países debe ser realizada se adecuando los valores correspondientes.
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo
Carlos Varaldo y el Grupo Optimismo declaran que no tienen relaciones económicas relevantes con eventuales patrocinadores das diversas actividades.
