03/09/2007
UM OLHAR SOBRE O DOENTE DO FÍGADO
A GLANCE OVER LIVER DISEASE
Todas as coisas já foram ditas, mas como ninguém escuta é preciso sempre recomeçar. André Gide.
Fonte para referência: Revista da Associação Brasileira de Medicina Psicossomática,Vol. 8,n° 3 / 4 pág.153-159
Autor: Waldir Pedrosa Amorim
Hepatologista, Gastroenterologista, Membro titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia.
Endereço para correspondência: waldirpedrosa@gmail.com
Aprovado para publicção aos 18/05/2007
Endereço da redação: Revista da Associação Brasileira de Medicina Psicossomática
Av. Conselheiro Rosa e Silva, 258 cep 52020-220 Espinheiro, Recife-PE Brasil
Fone 81-3217.1000 fax 81-3217.1021
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Resumo:
Neste artigo o autor rememora aspectos da mitologia relacionados ao fígado, registrada na tragédia Prometeu Acorrentado, de Ésquilo, as representações históricas do fígado como repositório de conceitos e crenças, sua conexão funcional com os demais órgãos e sistemas; sumariza as novas questões e as novas terapias, salientando a necessidade dos profissionais de saúde avaliarem os processos biopsicosociais do adoecer à luz de um melhor conhecimento das imensas representações das doenças hepáticas para o ser humano.
Palavras chave: Medicina Psicossomática; Doença hepática; Hepatologia; Transplante hepático; Mitologia.
I. O mito de Prometeu
Presentes em todas as culturas, os mitos situam-se entre a Razão e a Fé, sendo considerados sagrados. Em qualquer civilização, encerram fenômenos básicos da vida como o Amor, a Morte, o Tempo ou relacionados à natureza, apresentando um mesmo valor simbólico.
Os principais tipos de mito referem-se à origem dos deuses, do mundo e ao fim das coisas. Distinguem-se os que contam o nascimento dos deuses, a criação do mundo e os que explicam o destino do homem após a morte, entre outros.
O mito de Prometeu, inseparável da questão da origem do fogo, situa-se entre os mais antigos e universais, pois encontramos seus equivalentes nas mitologias indiana, germânica, céltica, eslava. O fogo significava a matéria-prima alquímica que originava e fortalecia a inteligência e a sabedoria, fazendo com que os homens se diferenciassem dos animais.
Prometeu pertencia à estirpe dos Titãs, descendentes de Urano e Gaia, inimigos dos deuses olímpicos. Quando transgrediu a lei de antigos deuses e roubou o fogo para a humanidade, outorgando-lhes a civilização e as artes, sua punição foi brutal.
O poeta Hesíodo relatou, em sua Teogonia, como Prometeu se apossou do fogo escondido no Olimpo para entregá-lo aos homens. Do limo da terra fez um homem e roubou uma fagulha do fogo divino a fim de dar-lhe vida.
Para castigá-lo, Zeus (Júpiter) enviou-lhe a bonita Pandora, portadora de uma caixa que, ao ser aberta, espalharia todos os males sobre a Terra. Como Prometeu resistiu aos encantos da mensageira, Zeus acorrentou-o a um penhasco, o Monte Cáucaso, onde um abutre devorava diariamente seu fígado, que se reconstituía tão rapidamente quanto havia sido devorado. Lendas posteriores narram como Hércules matou a águia e libertou Prometeu.
Na Grécia, havia altares consagrados ao culto a Prometeu, sobretudo em Atenas. Nas lampadofórias (festas das lâmpadas), reverenciavam-se ao mesmo tempo Prometeu, que roubara o fogo do céu, Hefesto, deus do fogo, e Atena, que tinha ensinado o homem a fazer o óleo de oliva.
A tragédia
Prometeu Acorrentado, de Ésquilo, única parte sobrevivente de uma trilogia que teria, na ordem de apresentação,
Prometeu Acorrentado, Prometeu Libertado e Prometeu Portador do Fogo, foi a primeira a apresentá-lo como um rebelde contra a injustiça e a onipotência divinas, imagem particularmente apreciada pelos poetas românticos, que nele enxergaram a encarnação da liberdade humana, que leva o homem a enfrentar com orgulho seu destino.
Nós, meros mortais, não possuímos fígados com tamanha capacidade regenerativa, porém o mito captura bem o importante potencial do corpo humano para reconstruir-se, assim como o da alma humana para enfrentar com orgulho o seu destino. Felizmente para Prometeu, cujo nome lembra promessa, mas que etimologicamente também significa o que
é previdente, o seu fígado era bem preparado para sua renovação diária.
De fato, o fígado é um dos órgãos humanos com maior capacidade de regeneração. Houvesse o abutre escolhido um órgão diferente, o coração por exemplo, certamente o herói mitológico não sobreviveria à sua provação. Isso demonstra que o potencial de regeneração de certos tecidos é diferente de outros.
O que determina o potencial de regeneração de um tecido que é agredido e adoece? Qual seria o equivalente para os processos anímicos no ser dito saudável ao adoecer e se reconstruir?
O fígado herdou o singular papel de repositório de conceitos e crenças. Mais que no passado histórico da medicina, estes se acumularam na memória cultural das civilizações.
Sede da alma e das emoções, expresso nos vocábulos
cólera, melancolia, hipocondria. Víscera inventariada por antigos hepatoscopistas de divinos poderes, que na antiguidade previam o futuro individual ou de uma nação pelo sacrifício e exposição do órgão de animais.
Ou, como no mito, constituindo parte indestrutível e regenerável de um todo, conferindo sobrevivência ao castigo - condição dos fortes, e imortalidade - pretensão dos homens. Ou ainda, como apanágio popular da maioria dos sintomas referidos, não só ao aparelho digestivo como a outros inespecíficos e ambíguos.
II. O fígado, grande culpado?
A pesquisa, a produção científica mundial e o investimento econômico no campo das áreas afins da hepatologia são significativos. O estudo do fígado, órgão dos mais complexos do corpo humano, é palmilhado por gerações de hepatologistas até nossos dias, na pesquisa de sua intrincada morfologia e variadas funções.
Sua conexão funcional com os demais órgãos e com as áreas de domínio morfo-funcionais, físico-químicos, metabólicos, imunes, genéticos, microbianos e virais, dentre outros, põe o seu estudo na condição de área multidisciplinar do conhecimento.
Além disso, os conceitos e crenças depositados no fígado acumularam-se na memória cultural arcaica ou hodierna da humanidade, mais que no passado histórico da medicina. Assim, justifica-se a culpa que lhe é imposta, quando de sintomas muitas vezes relacionados ao tubo digestivo ou a outros órgãos.
No entanto, o adoecimento, processo complexo cujo curso é determinado pela interação de diversos fatores, pode dirigir-se para qualquer órgão ou sistema. A eclosão de afecções orgânicas muitas vezes é o resultado da incapacidade de manifestação das tensões internas do indivíduo, e o fígado, com sua complexidade, pode também sofrer as conseqüências desses conflitos.
II. Doenças hepáticas mais freqüentes e breve história natural
As doenças hepáticas podem iniciar-se e evoluírem sem promover sintomas, ou, podem ocorrer sintomas e/ou sinais ditos inespecíficos, ou seja, não correspondem àqueles classicamente imputados ao fígado, como por exemplo, a icterícia (pele e mucosas amareladas). Muitas delas instalam-se e progridem silenciosamente, manifestando-se já de forma grave. Muitas vezes os indivíduos são oligossintomaticos.
Existem doenças de caráter essencialmente agudo e autolimitado, como a maioria dos casos de hepatite por vírus A. Outras formas se expressam abrupta e agudamente e ensejam evoluções muito curtas e graves, onde a insuficiência hepatocelular está na raiz da falência de vários órgãos e sistemas para as quais o transplante hepático é terapêutica inevitável.
As hepatites B e C, podem tornar-se crônicas e evoluir para a cirrose e o carcinoma hepatocelular. A hepatite C crônica é atualmente, em todo o mundo, a principal causa de transplante hepático.
A doença hepática induzida pelo álcool, conseqüência da adição e dependência de uma droga considerada socialmente lícita, tem repercussões nas esferas psicogênica, existencial e social. Atinge também outros órgãos e no fígado se manifesta em quadros agudos pouco valorizados ou percebidos pelo indivíduo ou familiares. Manifesta-se em sua maioria já em estados crônicos, que remetem à procura do médico na etapa de cirrose hepática constituída.
Ocorrem ainda diversas outras doenças de caráter crônico, como as hepatites auto-imunes, as doenças de depósito, a doença hepática gordurosa não alcoólica, distúrbios herdados ou inatos do metabolismo, as colestases e outras. Muitas dessas doenças também podem evoluir para a cirrose e câncer de fígado.
III. Representações da doença hepática
Tendo caráter insidioso e diante da complacência hepática, o momento de consciência da doença geralmente apanha o indivíduo de surpresa. Na maior parte das vezes, causa espanto estar sem sintomas e saber do médico que possui um grau avançado de deterioração hepática.
Por outro lado, o desabrochar do sinal ou sintoma mais grave como icterícia, prurido cutâneo, hemorragia digestiva, ascite, e encefalopatia produz temor e desespero ao doente. Os achados muitas vezes fortuitos de uma cirrose hepática ou de um carcinoma hepatocelular apavoram a maioria. Todos estes funcionam como fatores que restringem a qualidade do viver e ameaçam a vida.
No processo evolutivo que constitui a história natural de muitas doenças hepáticas, além da cronicidade, os doentes têm a enfrentar o uso de medicamentos muitas vezes com efeitos colaterais importantes, ou de alto custo. Além disso, a diminuição da qualidade de vida, por diversos fatores, interfere na vida normal.
Ressalte-se ainda que algumas doenças hepáticas são adquiridas por transgressão dos cânones dos bons costumes, não somente na sociedade primitiva não medicalizada, mas também na sociedade medicalizada de hoje.
Cite-se o uso abusivo do álcool, as transgressões alimentares resultando em distúrbios metabólicos e obesidade, a vulnerabilidade à contaminação viral nas práticas sexuais consideradas de risco, a liberação sexual através das múltiplas parcerias, na hetero e na homossexualidade; o uso de drogas ilícitas, sobretudo quando há compartilhamento de canudos para aspiração de inaláveis ou de seringas para injetáveis; os costumes como a utilização de piercings, tatuagens, tanto quanto nos procedimentos invasivos para fins cosméticos ou terapêuticos, realizados sem os devidos cuidados.
Ao longo do tempo, ocorreu uma tendência ao aumento desses atos, principalmente em jovens. O caráter atual de endemia e epidemia das hepatites crônicas B e C remete ao conceito antigo da doença como punição ou castigo. Equipara-se e ao que ocorreu inicialmente com os portadores do HIV, acrescendo-se ainda o fato de serem significativos os casos de co-infecção entre o HIV e estes dois vírus.
Após o controle do sangue e dos hemoderivados a partir de 1993 no Brasil, os casos que emergem são mais expressivos pela transmissão sexual, entre os portadores do vírus da hepatite B e pelo uso de drogas ou inoculações acidentais ou não, na hepatite C. Não se deve omitir que a transmissão materno-fetal do vírus B é um problema em áreas de maior endemicidade, representando uma provocação à imunização.
Se às doenças virais acrescentarmos as mortes por doenças crônicas do fígado e cirrose associadas ao uso de drogas e ao abuso do álcool, obteremos, uma gama de patologias hepáticas induzidas por comportamentos de risco, aqueles onde a compulsão e a sofreguidão pelos excessos misturam-se ao prazer.
Há ainda a repercussão que advém de outros processos em que o fígado também se manifesta - o fígado reacional dos processos sistêmicos, congestivo dos processos cardiovasculares, gorduroso no diabetes e obesidade, das hepatites tóxicas, medicamentosas, envenenamentos, doenças auto-imunes, colangites e de outras doenças biliares.
O fígado na esquistossomose mansônica e na desnutrição crônica dizem das condições de desvalia das gentes. O das metástases tumorais de outros órgãos, da sua imensa interconexão. O carcinoma hepatocelular, do desafio e da esperança.
Um aspecto a ser considerado são as manifestações neuropsiquiátricas que acompanham as doenças hepáticas, como a encefalopatia, muitas vezes despercebida em consultas excessivamente rápidas, quando se pode confundir alguns sinais sutis que denunciam a origem hepática de alguns sintomas como insônia, desorientação - esta às vezes mínima, quase imperceptível, mas que não escapam ao profissional atento.
Passa-se então, engano relativamente comum, a considerar aquele um indivíduo portador de doença neuropsiquiátrica, prescrevendo-se ansiolíticos ou antidepressivos que pioram sua condição hepática subjacente. Além disso, alguns medicamentos utilizados no tratamento das hepatites B e C, como o interferon, podem induzir a depressão ou ativá-la, caso seja pré-existente.
Contudo, outras representações, não somente as restritas ao domínio das doenças hepáticas e suas conexões, nos são trazidas pelo mito aqui referido.
Como vimos, elas falam em sagrado, razão, amor, tempo, morte, destino do homem, inteligência e sabedoria, conhecimento, civilização, transgressão, punição, outorga, devora, reparação, imortalidade, castigo, sedução, disseminação dos males, resistência à sedução, promessa, previdência, rebeldia, injustiça, da onipotência e liberdade humana.
A violência no ser humano, é um fenômeno complexo. É também uma manifestação de autodestrutividade, sendo o indivíduo, ao mesmo tempo, agente e paciente. Isso envolve o entremear dinâmico entre inúmeras variáveis de cada um e do seu cotidiano. Na prática, porém, é difícil determinar a intencionalidade autodestrutiva de muitos comportamentos. No entanto, não se pode mais negar a importância da vertente inconsciente nos diversos modos de andar a vida.
Muitos indivíduos são esclarecidos, têm informações que lhes indicam os riscos, assim mesmo, escolhem enfrentá-los. Às vezes, a ambivalência inconsciente leva à transgressão, e, uma vez esta realizada, conflitos envolvendo culpa, remorso e castigo podem emergir em alguns, fazendo-os muitas vezes considerar natural o adoecer em conseqüência de seus comportamentos.
No entorno de alguns, até as pessoas de sua convivência próxima quase que aceitam isso com naturalidade, considerando a doença um castigo à transgressão; mesmo a morte, o último e maior de todos os castigos, pode ser pensada como um apanágio dos erros.
Na modernidade, a morte tornou-se selvagem, quase um fato a ser negado, apesar de ser a única certeza dos humanos. Diferentemente dos medievais, passou a ser solitária e aflitiva, além de negada, confinando-se o doente em centros de terapia intensiva. Muitas vezes é encarada como uma fatalidade obscena, contra a qual deve-se lutar até o último minuto, no intuito humano de querer o controle absoluto do seu destino.
Até há algum tempo, a morte era o destino certo e impossível de controlar dos doentes graves do fígado. Mas, das pesquisas surgiram o transplante hepático e já se realizam terapias com células-tronco, numa onda contrária à aceitação da morte.
E novas questões surgiram, como por exemplo o fato de ter um fígado alheio em seu corpo. O acompanhamento dos doentes candidatos ao transplante de fígado, além de lidar com preocupações, ansiedades e medos, também faz emergir questões relacionadas à aceitação da doença grave, à rejeição interior de um órgão estranho a si, à culpa de desejar a morte de alguém para sua sobrevivência e à consciência de ser o único método viável para evitar a morte.
Uma vez transplantado, o indivíduo pode sentir isolamento, dependência e depressão, além de instabilidade emocional, pois, além do grande evento cirúrgico, inúmeras medicações são utilizadas, com diversos efeitos colaterais, necessitando de adesão ao tratamento.
Há ainda a questão da possibilidade de rejeição do órgão, a mudança na qualidade de vida e nas relações familiares e com o trabalho, remetendo a novas situações a enfrentar.
O transplante hepático veio pois, ampliar o espectro das representações relacionadas às doenças hepáticas.
IV. Papel dos profissionais envolvidos com os doentes do fígado
Todas estas considerações nos remetem à necessidade de relembrança da relação médico-paciente. Estas observações podem nos ajudar a perceber a complexidade do tema, impelindo-nos a um estudo mais aprofundado dos eventos, situações e indivíduos envolvidos na abordagem das doenças hepáticas.
Vimos também que, quando da encefalopatia, mesmo em fases muito iniciais, apenas um olhar mais atento do profissional, e o diagnóstico correto é estabelecido e o tratamento o mais adequado. O reconhecimento de estados depressivos, latentes ou não, induzidos ou ativados por antivirais, é de fundamental importância para a condução dos hepatopatas.
É portanto, fundamental o compromisso do profissional no sentindo de contribuir para a construção de um ambiente propício para que possa emergir a teia de articulações entre o mundo interno do indivíduo que lhe chega como paciente, e todos os fatores externos, incluindo os sociais e culturais.
Coma hepático - Sumário de antíteses
Exasperações de Prometeu
Lapsos, excitação, euforia, insônia, hipersônia
Desacordo entre intenção e gestos - apraxia.
Apatia , lentidão,
Sonolência, quase preguiça.
Sono, quase descanso.
Estupor, suspensão de contato, assombro...
Coma profundo, profundo sono, quase morte, quase descanso.
Coma: intervalo musical entre duas notas inarmônicas
Dó sustenido
Ré bemol
parte luminosa em redor do núcleo dos cometas.
Voar, adejar, asterix
Arreflexia, adeus, aceno, prenúncio.
Mania: infinda vida
Depressão: finitude inexorável
Encefalopatia
"Foector hepaticus": odor de conflitos
Ruptura de convivência: cérebro e vísceras.
Esmero de conflitos
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Amorim, WP. - Amor que Sai do Casulo. Exasperações de Prometeu. p 134. UFPB - Editora Universitária - 2003.
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GRUPO OPTIMISMO DE AYUDA AL PORTADOR DE HEPATITIS
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03/09/2007
UN MIRAR SOBRE EL ENFERMO DEL HÍGADO
A GLANCE OVER LIVER DISEASE
Todas las cosas ya fueron dichas, pero como nadie escucha es preciso siempre recomenzar. André Gide.
Fuente para referencia: Revista de la Asociación Brasileña de Medicina Psicossomática,Vol. 8,n° 3 / 4 pág.153-159
Waldir Pedrosa Amorim
Hepatologista, Gastroenterologista, Miembro titular de la Sociedad Brasileña de Hepatología.
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Resumen:
En este artículo el autor rememora aspectos de la mitología relacionados al hígado, registrada en la tragedia Prometeo Encadenado, de Esquilo, las representaciones históricas del hígado como repositorio de conceptos y creencias, su conexión funcional con los demás órganos y sistemas; coloca las nuevas cuestiones y las nuevas terapias, destacando la necesidad de que los profesionales de salud evalúen los procesos bio-sicosociales de enfermar según el criterio de un mejor conocimiento de las inmensas representaciones de las enfermedades hepáticas para el ser humano.
Palabras llave: Medicina Sicosomática; Enfermedad hepática; Hepatología; Trasplante hepático; Mitología.
I. El mito de Prometeo
Presentes en todas las culturas, los mitos se sitúan entre la Razón y la Fe, siendo considerados sagrados. En cualquier civilización, encierran fenómenos básicos de la vida como el Amor, la Muerte, el Tiempo o relacionados a la naturaleza, presentando un mismo valor simbólico.
Los principales tipos de mito se refieren al origen de los dioses, del mundo y al fin de las cosas. Se distinguen los que cuentan el nacimiento de los dioses, la creación del mundo y los que explican el destino del hombre después de la muerte, entre otros.
El mito de Prometeo, inseparable de la cuestión del origen del fuego, se sitúa entre los más antiguos y universales, pues encontramos sus equivalentes en las mitologías Indiana, germánica, céltica, eslava. El fuego significaba la materia prima alquímica que originaba y fortalecía la inteligencia y la sabiduría, haciendo que los hombres se diferenciasen de los animales.
Prometeo pertenecía a la estirpe de los Titanes, descendientes de Urano y Gaia, enemigos de los dioses olímpicos. Cuando transgredió la ley de antiguos dioses y robó el fuego para la humanidad, otorgándoles la civilización y las artes, su castigo fue brutal.
El poeta Hesíodo relató, en su Teogonía, como Prometeo se apoderó del fuego escondido en el Olimpo para entregarlo a los hombres. Del limo de la tierra hizo un hombre y robó una chispa del fuego divino a fin de darle vida.
Para castigarlo, Zeus (Júpiter) le envió la bonita Pandora, portadora de una caja que, al ser abierta, esparciría todos los males sobre la Tierra. Como Prometeo resistió a los encantos de la mensajera, Zeus lo encadenó a un peñasco, el Monte Caucazo, donde un buitre devoraba diariamente su hígado, que se reconstituía tan rápidamente como había sido devorado. Leyendas posteriores narran como Hércules mató el águila y libertó Prometeo.
En Grecia, había altares consagrados al culto de Prometeo, sobretodo en Atenas. En las lampadoforias (fiestas de las luces), se reverenciaban al mismo tiempo Prometeo, que robara el fuego del cielo, Hefesto, dios del fuego, y Atena, que había enseñado el hombre a hacer el aceite de oliva.
La tragedia
Prometeo Encadenado, de Esquilo, única parte sobreviviente de una trilogía que tendría, en orden de presentación,
Prometeo Encadenado, Prometeo Libertado y Prometeo Portador del Fuego, fue la primera a presentarlo como un rebelde contra la injusticia y la omnipotencia divinas, imagen particularmente apreciada por los poetas románticos, que en él conseguían imaginar la encarnación de la libertad humana, que lleva el hombre a enfrentar con orgullo su destino.
Nosotros, meros mortales, no poseemos hígados con tamaña capacidad regenerativa, sin embargo el mito captura bien el importante potencial del cuerpo humano para reconstruirse, así como el del alma humana para enfrentar con orgullo su destino. Felizmente para Prometeo, cuyo nombre recuerda promesa, pero que etimológicamente también significa que
es precavido, su hígado era bien preparado para su renovación diaria.
De hecho, el hígado es uno de los órganos humanos con mayor capacidad de regeneración. Hubiese el buitre escogido un órgano diferente, el corazón por ejemplo, ciertamente el héroe mitológico no sobreviviría a su prueba. Eso demuestra que el potencial de regeneración de ciertos tejidos es diferente de otros.
¿Lo qué determina el potencial de regeneración de un tejido qué es agredido y enferma? ¿Cuál sería el equivalente para los procesos anímicos en el ser dicho saludable al enfermar y reconstruirse?
El hígado heredó el singular papel de repositorio de conceptos y creencias. Más que en el pasado histórico de la medicina, éstos se acumularon en la memoria cultural de las civilizaciones.
Sede del alma y de las emociones, exprimido en los vocablos
cólera, tristeza, hipocondría. Víscera inventariada por antiguos hepatoscopistas de divinos poderes, que en la antigüedad preveían el porvenir individual o de una nación por el sacrificio y exposición de órganos de animales.
O, como en el mito, constituyendo parte indestructible y reconstituyente de un todo, confiriendo supervivencia al castigo - condición de los fuertes, e inmortalidad - pretensión de los hombres. O aún, como propiedad popular de la mayoría de los síntomas referidos, no solo al aparato digestivo como la otros inespecíficos y ambiguos.
II. ¿El hígado, gran culpado?
La investigación, la producción científica mundial y la inversión económica en el campo de las áreas afines de la Hepatología son significativas. El estudio del hígado, órgano de los más complejos del cuerpo humano, es palpado por generaciones de hepatologistas hasta nuestros días, en la investigación de su intrincada morfología y variadas funciones.
Su conexión funcional con los demás órganos y con las áreas de dominio morfo-funcionales, física-químicos, metabólicos, inmunes, genéticos, microbianos y virales, entre otros, pone su estudio en la condición de área multidisciplinar del conocimiento.
Además, los conceptos y creencias acreditados en el hígado se acumularon en la memoria cultural arcaica u hodierna de la humanidad, más que en el pasado histórico de la medicina. Así, se justifica la culpa que le es impuesta, cuando de síntomas muchas veces relacionados al tubo digestivo o a otros órganos.
Sin embargo, la enfermedad, proceso complejo cuyo curso es determinado por la interacción de diversos factores, puede dirigirse para cualquier órgano o sistema. La eclosión de afecciones orgánicas muchas veces es el resultado de la incapacidad de manifestación de las tensiones internas del individuo, y el hígado, con su complejidad, puede también sufrir las consecuencias de esos conflictos.
II. Enfermedades hepáticas más frecuentes y breve historia natural
Las enfermedades hepáticas pueden iniciarse y evolucionar sin provocar síntomas, o, pueden ocurrir síntomas o señales dichos inespecíficos, o sea, no corresponden a aquellos clásicamente imputados al hígado, como por ejemplo, la ictericia (piel y mucosas amarillentas). Muchas de ellas se instalan y progresan silenciosamente, manifestándose ya de forma grave. Muchas veces los individuos son oligosintomaticos.
Existen enfermedades de carácter esencialmente agudo y autolimitado, como la mayoría de los casos de hepatitis por el virus A. Otras formas se expresan abrupta y agudamente y propician evoluciones muy cortas y graves, donde la insuficiencia hepato celular está en la raíz de la falencia de varios órganos y sistemas para las cuales el trasplante hepático es terapéutica inevitable.
Las hepatitis B y C, pueden volverse crónicas y evolucionar para la cirrosis y el carcinoma hepato celular. La hepatitis C crónica es actualmente, en todo el mundo, la principal causa de trasplante hepático.
La enfermedad hepática inducida por el alcohol, consecuencia de la adición y dependencia de una droga considerada socialmente lícita, tiene repercusiones en las esferas psicológica, existencial y social. Alcanza también otros órganos y en el hígado se manifiesta en cuadros agudos poco valorados o percibidos por el individuo o familiares. Se manifiesta en su mayoría ya en estados crónicos, que remiten en busca del médico en la etapa de cirrosis hepático constituida.
Ocurren aún diversas otras enfermedades de carácter crónico, como las hepatitis auto-inmunes, las enfermedades de depósito de grasa, la enfermedad hepática grasa no alcohólica, disturbios heredados o innatos del metabolismo, las colestasis y otras. Muchas de esas enfermedades también pueden evolucionar para la cirrosis y cáncer de hígado.
III. Representaciones de la enfermedad hepática
Teniendo carácter insidioso y delante de la complacencia hepática, el momento de conciencia de la enfermedad generalmente coge el individuo de sorpresa. En la mayor parte de las veces, causa espanto estar sin síntomas y saber del médico que posee un grado avanzado de deterioro hepático.
Por otro lado, el aparecer un señal o síntoma más grave como ictericia, picazón cutánea, hemorragia digestiva, ascitis, y encefalopatía producen temor y desesperación al enfermo. Los hallazgos muchas veces fortuitos de una cirrosis hepática o de un carcinoma hepato celular causan pavor a la mayoría. Todos éstos funcionan como factores que restringen la calidad de vida y amenazan la vida.
En el proceso evolutivo que constituye la historia natural de muchas enfermedades hepáticas, además de la cronicidad, los enfermos tienen que enfrentar el uso de medicamentos muchas veces con efectos secundarios importantes, o de alto costo. Además, la disminución de la calidad de vida, por diversos factores, interfiere en la vida normal.
Resáltese que algunas enfermedades hepáticas son adquiridas por trasgresión de los llamados buenos costumbres, no solamente en la sociedad primitiva no medicalizada, pero también en la sociedad medicalizada de hoy.
Podemos citar el uso abusivo del alcohol, las transgresiones alimenticias resultando en disturbios metabólicos y obesidad, la vulnerabilidad a la contaminación viral en las prácticas sexuales consideradas de riesgo, la liberación sexual a través de las múltiplas relaciones, en la hetero y en la homosexualidad; el uso de drogas ilícitas, sobretodo cuando hay compartimiento de canutos para aspiración de drogas inhaladas o de jeringas para inyectables; las costumbres como la utilización de piercings, tatuajes, tanto cuanto en los procedimientos invasores para fines cosméticos o terapéuticos, realizados sin los debidos cuidados.
A lo del largo del tiempo, ocurrió una tendencia al aumento de esos actos, principalmente en jóvenes. El carácter actual de endemia y epidemia de las hepatitis crónicas B y C remite al concepto antiguo de la enfermedad como punición o castigo. Se equiparó a lo que ocurrió inicialmente con los portadores del HIV, acreciéndose todavía el hecho de ser significativos los casos de co-infección entre el HIV y estos dos virus.
Después del control de la sangre y de sus derivados desde 1993 en Brasil, los casos que emergen son más expresivos por la transmisión sexual, entre los portadores del virus de la hepatitis B y por el uso de drogas o inoculaciones accidentales o no, en la hepatitis C. No se debe omitir que la transmisión materno-fetal del virus B es un problema en áreas de mayor endemicidad, representando una provocación a la inmunización.
Si a las enfermedades virales añadimos las muertes por enfermedades crónicas del hígado y cirrosis asociados al uso de drogas y al abuso del alcohol, obtendremos, una gama de patologías hepáticas inducidas por comportamientos de riesgo, aquéllos donde la compulsión por los excesos se mezclan al placer.
Hay aún las repercusiones provenientes de otros procesos en los que el hígado también se manifiesta - el hígado reaccional de los procesos sistémicos, congestivo de los procesos cardiovasculares, graso en la diabetes y obesidad, de las hepatitis tóxicas, medicamentosas, envenenamientos, enfermedades auto-inmunes, colangites y de otras enfermedades biliares.
El hígado en la esquistosomosis y en la desnutrición crónica dicen de las condiciones miserables de vida de esas personas. El de las metástasis tumorales de otros órganos, de su inmensa interconexión. El carcinoma hepato celular, del desafío y de la esperanza.
Un aspecto a ser considerado son las manifestaciones neuropsiquiatricas que acompañan las enfermedades hepáticas, como la encefalopatía, muchas veces desapercibida en consultas excesivamente rápidas, cuando se puede confundir algunas señales sutiles que denuncian el origen hepático de algunos síntomas como insomnio, desorientación - ésta a veces mínima, casi imperceptible, pero que no escapan al profesional atento.
Es un engaño relativamente común, el de considerar aquél un individuo portador de enfermedad neuropsiquiatrica, prescribiéndose ansiolíticos o antidepresivos que empeoran su condición hepática subyacente. Además, algunos medicamentos utilizados en el tratamiento de las hepatitis B y C, como el interferón, pueden inducir la depresión o activarla, caso sea pre-existente.
Sin embargo, otras representaciones, no solamente las restrictas al dominio de las enfermedades hepáticas y sus conexiones, nos son recordadas por el mito aquí referido.
Como vemos, hablan en sagrado, razón, amor, tiempo, muerte, destino del hombre, inteligencia y sabiduría, conocimiento, civilización, trasgresión, punición, otorga, devora, reparación, inmortalidad, castigo, seducción, diseminación de los males, resistencia a la seducción, promesa, prevención, rebeldía, injusticia, de la omnipotencia y libertad humana.
La violencia en el ser humano, es un fenómeno complejo. Es también una manifestación de autodestrutividad, siendo el individuo, al mismo tiempo, agente y paciente. Eso involucra una dinámica entre innumeras variables de cada uno y de su cotidiano. En la práctica, sin embargo, es difícil determinar la intencionalidad autodestructiva de muchos comportamientos. Sin embargo, no se puede más negar la importancia de la vertiente inconsciente en los diversos modos de llevar la vida.
Muchos individuos son esclarecidos, tienen informaciones que les indican los riesgos, así mismo, escogen enfrentarlos. A veces, la ambivalencia inconsciente lleva a la trasgresión, y, una vez ésta realizada, conflictos envolviendo culpa, remordimiento y castigo pueden emerger en algunos, haciéndolos muchas veces considerar natural enfermarse en consecuencia de sus comportamientos.
En el entorno de algunos, hasta las personas de su convivencia próxima casi aceptan eso con naturalidad, considerando la enfermedad un castigo a la transgresión; mismo la muerte, el último y mayor de todos los castigos, puede ser pensada como un resumen de los errores.
En la modernidad, la muerte se volvió salvaje, casi un hecho a ser negado, a pesar de ser la única certeza de los humanos. Diferentemente de los medievales, pasó a ser solitaria y aflictiva, y negada, confinándose el enfermo en centros de terapia intensiva. Muchas veces es encarada como una fatalidad obscena, contra la cual se debe luchar hasta el último minuto, en el intuito humano de querer el control absoluto de su destino.
Hasta poco tiempo atrás, la muerte era el destino cierto e imposible de controlar de los enfermos graves del hígado. Pero, de las investigaciones surgió el trasplante hepático y ya se realizan terapias con células tronco, en una onda contraria a la aceptación de la muerte.
Y nuevas cuestiones surgieron, como por ejemplo el hecho de tener un hígado ajeno en su cuerpo. El seguimiento de los enfermos candidatos al trasplante de hígado, aparte de manejar con preocupaciones, ansiedades y miedos, también hace emerger cuestiones relacionadas a la aceptación de la enfermedad grave, al rechazo interior de un órgano extraño a sí, a la culpa de desear la muerte de alguien para su supervivencia y a la conciencia de ser el único método viable para evitar la muerte.
Una vez trasplantado, el individuo puede sentir aislamiento, dependencia y depresión, y también instabilidad emocional, pues, además del gran evento quirúrgico, innumeras medicaciones son utilizadas, con diversos efectos secundarios, necesitando adhesión al tratamiento.
Hay todavía la cuestión de la posibilidad de rechazo del órgano, mudanzas en la calidad de vida y en las relaciones familiares y con el trabajo, remitiendo a nuevas situaciones a enfrentar.
El trasplante hepático vino pues, ampliar el espectro de las representaciones relacionadas a las enfermedades hepáticas.
IV. Papel de los profesionales involucrados con los enfermos del hígado
Todas estas consideraciones nos remiten a la necesidad de recordar de la relación médico-paciente. Estas observaciones pueden nos ayudar a percibir la complejidad del tema, nos llevando a un estudio más profundo de los eventos, situaciones e individuos involucrados en el abordaje de las enfermedades hepáticas.
Vemos también que, en el tiempo de la encefalopatía, mismo en fases muy iniciales, apenas un mirar más atento del profesional consigue un diagnóstico correcto y el tratamiento más adecuado. El reconocimiento de estados depresivos, latentes o no, inducidos o activados por antivirales, es de fundamental importancia para la conducción de los hepatopatas.
Es por tanto, fundamental es el compromiso del profesional en el sentido de contribuir para la construcción de un ambiente propicio para que pueda emerger la tela de articulaciones entre el mundo interno del individuo que llega como paciente, y todos los factores externos, incluyendo los sociales y culturales.
Coma hepático - Sumario de antítesis
Exasperaciones de Prometeo
Lapsos, excitación, euforia, insomnio, hipersónia
Desacuerdo entre intención y gestos - apraxia.
Apatía, lentitud,
Somnolencia, casi pereza.
Sueño, casi descanso.
Estupor, suspensión de contacto, asombro...
Coma profundo, profundo sueño, casi muerte, casi descanso.
Coma: intervalo musical entre dos notas inarmónicas
Do sostenido
Re bemol
Parte luminosa en rededor del núcleo de los cometas.
Volar, adejar, asterix
Arreflexia, adiós, hago señas, prenuncio.
Manía: infinda vida
Depresión: finitud inexorable
Encefalopatía
"Foector hepaticus": olor de conflictos
Ruptura de convivencia: cerebro y entrañas.
Esmero de conflictos
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Traducción:
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo
