03/01/2007
HEPATITE B - ATUALIZAÇÃO DO CONHECIMENTO - JANEIRO DE 2007
Recopilação realizada por Carlos Varaldo
É muito difícil explicar o que é a hepatite B, sua progressão e tratamento. Provavelmente muitos fiquem confusos ao ler o presente artigo, mas a hepatite B e altamente complexa e difícil de interpretar, muito diferente a hepatite C. Comparar as hepatites B e C seria o mesmo que querer comparar baleias com cavalos, ambos são mamíferos, mas são dois animais totalmente diferentes. As hepatites B e C têm em comum a inflamação do fígado, mas elas são vírus diferentes, com formas de contaminação, progressão, prognostico e tratamento totalmente diferentes.
A hepatite B foi descoberta 42 anos atrás, em 1965 e passadas mais de quatro décadas ainda possui muitas incógnitas para a ciência. Foi possível se desenvolver uma vacina efetiva, mas até o momento não se pode afirmar que os medicamentos disponíveis consigam a cura da doença.
O futuro e promissor com novos medicamentos aparecendo nos últimos dois anos e muitos outros serão colocados no mercado nos próximos cinco anos. Até pouco tempo só se dispunha do interferon alfa e da lamividina, mas ultimamente foram autorizados o adefovir, o entecavir, o interferon peguilado e a telbivudina. Outros 19 medicamentos já se encontram nas fases 2-b ou 3 das pesquisas, devendo chegar ao mercado nos próximos anos.
Neste artigo tentarei resumir com palavras que sejam fáceis de entender pela população um roteiro básico sobre a hepatite B, devendo lembrar que a medicina não e uma ciência exata, que não existe uma "receita de bolo" que possa servir a todos os pacientes. Serão informações gerais que os médicos utilizam como guia na sua conduta diagnostica e de tratamento, traçando então a melhor estratégia para cada caso especifico.
O diagnostico e o tratamento da hepatite B e um assunto muito mais complexo que o da hepatite C. Muitas são as variáveis com as quais o médico poderá se deparar ante um paciente, devendo cada caso ser estudado e avaliado de forma única, pessoal. Ante as inúmeras variáveis e a complexidade de interpretação dos exames o portador de hepatite B como a melhor das alternativas será procurar ser atendido por um bom especialista e seguir com rigor seus conselhos.
Se na hepatite C os melhores médicos para seu tratamento são os clínicos gerais e os gastroenterologistas que se especializaram em hepatologia, considero que os melhores médicos para tratar um paciente infectado com hepatite B sejam os infectologistas já que a hepatite B é muito similar a AIDS na forma de transmissão, tratamento e acompanhamento, inclusive muitos medicamentos para AIDS são utilizados no tratamento da hepatite B.
As informações constantes neste artigo se constituem numa simples guia geral, não necessariamente regras a serem seguidas obrigatoriamente. As informações fornecidas não são de uso médico, não podem servir como automedicação nem podem substituir o médico.
1 - MAGNITUDE DO PROBLEMA
A hepatite B atinge em todo o mundo na sua forma crônica 350 milhões de pessoas, a maioria nos países asiáticos, sendo estimado que no Brasil existam dois milhões de doentes. A maioria dos infectados ainda não foram identificados e não recebem tratamento ou cuidados, motivos pelos quais a Organização Mundial da Saúde estima que por causa da cirrose ou câncer provocado pela hepatite B morram anualmente um milhão de pessoas.
As formas de transmissão da hepatite B são as mesmas que a da AIDS. A maior fonte de contaminação é a transmissão sexual. Na relação sexual a hepatite B e cem vezes mais fácil de ser transmitida que a AIDS.
Existem vacinas para prevenir a hepatite B, motivo pelo qual é inconcebível que o número de infectados esteja aumentando. A vacinação e obrigatória nas crianças, nas primeiras horas após o parto. A aplicação da vacina no momento do nascimento não somente protege a criança de uma futura infecção, como evita ser contaminada pela mãe caso esta seja portadora de hepatite B.
2 - DEFINIÇÕES
Diversas fases e situações são apresentadas na infecção da hepatite B, motivo pelo qual o diagnostico correto só pode ser realizado por médicos especialistas no tratamento da doença.
A exemplo meramente ilustrativo segue um resumo de algumas definições que podem acontecer na hepatite B:
Hepatite B Crônica: É a doença que persiste no organismo por mais de seis meses após a infecção. A hepatite B Crônica pode ser HbeAg-positiva ou HbeAg-negativa.
Portador inativo HbsAg: É a infecção persistente da hepatite B em pacientes que não apresentam uma atividade necro-inflamatória significativa no fígado.
Recuperação com imunidade (Hepatite B curada): São os pacientes que foram infectados com a hepatite B, mas não apresentam nos exames evidencia de ter a infecção viral ativa, sem danos no fígado e resultados normais dos exames de sangue.
Exacerbação aguda ou "flare" da hepatite B: é quando as transaminases se elevam de forma intermitente em mais de 10 exames por acima de duas vezes o nível máximo.
Reativação da hepatite B: É quando em pacientes HbsAg inativos ou pacientes catalogados como recuperados passam a apresentar atividade necro-inflamatória evidente.
"Clearance" do HbeAg: É quando um paciente com resultado HbeAg-positivo passa a não apresentar este marcador nos novos exames.
Soroconversão do HbeAg: É quando os pacientes com resultado HbeAg-positivo e ANTI-HBe-negativo perdem o HbeAg e passam a apresentar o ANTI-HBe em forma conjunta com a diminuição da carga viral medida pelo HBV DNA por abaixo das 20.000 UI/ml.
Reversão do HbeAg: É quando reaparece o HbeAg em um paciente que era HbeAg-negativo e ANTI-HBe-positivo.
3 - DETECÇÃO
A detecção da hepatite B apresenta algumas complicações por apresentar vários resultados relacionados com anticorpos e antígenos do vírus podendo provocar erros na interpretação nos médicos que não estão familiarizados com a doença. O hemograma ou os resultados de transaminases não são específicos para o seu diagnostico. A hepatite B e diagnosticada com a realização de uma serie de exames específicos de sangue os quais devem ser comparados entre eles para se diagnosticar corretamente a doença.
Os mais utilizados, por sua importância, são:
- Anti-HBV, é o exame mais simples para se detectar os anticorpos da hepatite B. Este exame somente mostra que o individuo teve contato com o vírus da hepatite B não conseguindo mostrar se o mesmo ainda se encontra infectado ou se estamos perante uma infecção passada, curada espontaneamente.
- ANTI-HBs, que representa os anticorpos do antígeno de superfície, indicando recuperação de uma infecção ou imunidade para a hepatite B.
- HbeAg, o qual e o antígeno do envelope do vírus e se positivo indica replicação ativa da infecção.
- ANTI-HBe, que são os anticorpos contra o antígeno do envelope do vírus e indicam ausência de replicação.
- ANTI-HBc, que são os anticorpos contra o antígeno do "core", estando divididos em dois tipos. O ANTI-HBc IgG que tanto pode indicar infecção presente ou passada e, o ANTI-HBc IgM que indica infecção aguda (recente) ou uma exacerbação (flare) de uma hepatite crônica.
- HBV DNA do vírus da hepatite B é o exame mais especifico que existe. Lamentavelmente é um exame caro e difícil de ser realizado gratuitamente na rede pública. É empregado como teste confirmatório para se determinar se a infecção se encontra ativa ou inativa e para acompanhar o tratamento a critério médico, conforme o caso do paciente.
A grande maioria dos infectados não apresenta qualquer sintoma. O hemograma não mostra a doença. Somente quando passa a existir um considerável dano no fígado e que podem aparecer alguns sintomas, sendo o mais característico a fadiga, relatada pela maioria dos infectados, porém, por ser um sintoma pouco especifico raramente e associado a algum problema hepático. Alterações no hemograma somente aparecem quando o dano hepático passa a ser elevado.
Neste momento existe uma única recomendação que todos os positivos devem receber: A proibição da ingestão de bebidas alcoólicas. O álcool e o melhor aliado do vírus na destruição do fígado!
4 - DIAGNOSTICO
Após a detecção e necessário que o médico realize o correto diagnostico do estagio da doença para o qual ira realizar um exame clinico completo e solicitar uma longa serie de exames para estabelecer a severidade da doença. Somente com a realização destes exames é que será possível se encontrar a melhor estratégia terapêutica para cada paciente em particular.
Os principais exames para se determinar o estagio da doença serão o controle das transaminases (este exame será solicitado diversas vezes para se realizar a media dos resultados e evitar distorções na sua avaliação), também será medida a bilirrubina, a albumina, o tempo de Protrombina (mede a coagulação do sangue e em geral o resultado e apresentado pelas letras INR), a quantidade de plaquetas e finalmente uma biopsia do fígado, único exame que mostra realmente qual é o estado real do fígado. Outros exames como a alfa feto proteína (marcador de câncer hepático), inclusive de imagens, também poderão ser solicitados pelo médico para obter um resultado final.
Ainda será conveniente se solicitar testes para HIV/AIDS, hepatites A, C e D. Em caso de não possuir anticorpos para hepatite A deve ser recomendada vacinação. Serão ainda solicitados exames para determinar o HbeAg, o ANTI-HBe e o HBV DNA (carga viral) para se avaliar a replicação viral. Existindo possibilidade na realização deve ser solicitada a genotipagem do vírus da hepatite B.
De posse desses resultados o médico terá condições de conhecer o estagio da doença, a progressão da mesma e a necessidade, ou não, de iniciar o tratamento. Mas para poder indicar o tratamento novos exames serão solicitados, objetivando se saber se o paciente em particular não apresenta contra-indicações aos medicamentos que serão empregados.
Uma recomendação obrigatória de todos os casos diagnosticados e a vacinação contra a hepatite B de todo seu circulo familiar e parceiros sexuais se informando as vias de transmissão e das formas de prevenção, ressaltando que a transmissão sexual da hepatite B e uma via muito rápida de contagio, sendo considerada até cem vezes superior a transmissão da AIDS.
O médico mediante a interpretação dos exames poderá determinar a fase da doença:
Fase imuno tolerante na hepatite B: É quando o HbsAg se encontra positivo há mais de seis meses, o HBV DNA se encontra acima das 20.000 UI/ml, as transaminases são sempre em níveis normais e a biopsia não mostra um dano hepático muito significante.
Hepatite B Crônica: É quando o HbsAg se encontra positivo há mais de seis meses, o HBV DNA se encontra acima das 20.000 UI/ml, as transaminases apresentam resultados constantes ou intermitentes em níveis elevados, e a biopsia mostra a existência de uma hepatite crônica (a biopsia pode ser dispensada para este diagnostico).
Portador Inativo HbsAg: É quando o HbsAg se encontra positivo há mais de seis meses, o HbeAg se encontra negativo, o ANTI-HBe se encontra positivo, o HBV DNA se encontra acima das 20.000 UI/ml, as transaminases são sempre em níveis normais e a biopsia não mostra um dano hepático muito significante (a biopsia pode ser dispensada para este
diagnostico).
Recuperação com imunidade (Hepatite B curada): É quando existe um histórico clínico conhecido de um paciente com hepatite B aguda ou crônica e os exames apresentam resultados positivos para o ANTI-HBc, com ou sem ANTI-HBs. O HbsAg é negativo, o HBV DNA e indetectável e as transaminases se encontram em níveis normais.
5 - QUEM DEVE SER TRATADO?
A decisão sobre o tratamento deve ser individual para cada paciente, não podendo se aplicar a mesma formula para todos os infectados. O objetivo do tratamento da hepatite B e eliminar a carga viral de forma sustentada, resultando na normalização das transaminases e, acabar com a necro-inflamação do fígado melhorando o dano hepático.
Será levado em consideração o paciente ser HBeAg-positivo ou HBeAg-negativo,
se já recebeu algum tratamento anteriormente, se é resistentes a um tratamento anterior com medicamentos de uso oral (nucleosídeos/nucleotídeos), e se apresenta doença hepática em estágio inicial ou avançado.
Pacientes HBeAg-positivos com doença compensada podem receber indicação de tratamento por tempo determinado utilizando o interferon peguilado alfa 2-a enquanto a maioria dos pacientes HbeAG-negativos receberá indicação de tratamento por tempo maior com medicamentos orais (nucleosídeos/nucleotídeos) com o objetivo de se alcançar a remissão sustentada.
O tratamento da hepatite B teve inicio em 1980 com a utilização do interferon alfa (convencional). Posteriormente foi introduzida a lamivudina, o primeiro dos medicamentos orais chamados de análogos nucleosídeos/nucleotídeos. Somente em 2005 e que começam a aparecer novas opções de tratamento, aparecendo o adefovir, o interferon peguilado alfa 2-a, o entecavir e a telbivudina. O aparecimento desta variedade de medicamentos esta provocando uma revisão dos conceitos de tratamento. Se antes a indicação de tratamento era para os pacientes com elevado dano hepático hoje a tendência e tratar todos os pacientes infectados ativamente, independente de apresentarem danos no fígado.
6 - TRATAMENTO
O ideal seria que todos os pacientes com hepatite B fossem tratados. Alguns consideram que como a eficácia dos medicamentos atualmente em uso raramente alcançam a erradicação do vírus, e ante a possibilidade de uma evolução muito lenta no dano ao fígado seria razoável não realizar o tratamento nos casos com poucos danos no fígado.
Por outro lado, como a velocidade de progressão do dano hepático não pode ser prevista
pelos níveis das transaminases ou a carga viral seria conveniente sempre se realizar uma biopsia para determinar o estagio da doença e assim se poder tomar a melhor estratégia para determinado paciente.
O objetivo principal do tratamento da hepatite B e eliminar de forma definitiva a replicação do vírus, eliminar sua reprodução e com isto se evitar que a longo prazo o paciente possa evoluir para a cirrose, alem de prever complicações decorrentes da doença, como o câncer no fígado. A negativação sustentada dos marcadores de replicação viral ativa (HBeAg e carga viral baixa) resulta em remissão clínica, bioquímica (resultados normais nos exames de sangue) e histológica (estado do fígado). Para pacientes cirróticos, o desaparecimento do HBeAg, tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente, se associa a diminuição no risco de descompensação e melhora da sobrevida.
Quando o objetivo principal não é conseguido o tratamento busca diminuir a quantidade de vírus no organismo (menor replicação) a normalização das transaminases e a redução da necro-inflamação do fígado e da fibrose, tanto durante o tratamento como por anos seguidos após a sua interrupção.
O único tratamento com um tempo pré-determinado de finalização e com a utilização do interferon durante 12 meses. Porém, a cura é obtida por pouco mais de 1/3 dos pacientes e o restante deverá ser retratado com os medicamentos orais.
Ao se utilizar medicamentos orais (nucleosídeos/nucleotídeos) não se pode determinar a sua duração e em alguns casos poderá ser um tratamento por longo período de tempo. Em muitos casos os medicamentos orais podem criar resistência do vírus ao medicamento, obrigando o médico a receitar um outro medicamento ou a realizar a combinação de dois deles.
A escolha do nucleosídeo/nucleotídeo oral será baseada na segurança, potencia, baixa resistência e custo do medicamento. Todos os quatro medicamentos de uso oral já aprovados devem ser considerados como opção, inclusive a velha lamividina. Medicamentos mais recentes como o entecavir apresentam alta potencia antiviral e cria pouca resistência ao vírus, mas a sua eficácia em termos de soroconversão não parece ser superior aos outros medicamentos.
7 - MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS
O interferon alfa (convencional) e o interferon peguilado alfa 2-a possuem atividade antiviral e imunomoduladora sendo utilizados no tratamento da hepatite B sejam eles HBeAg-positivos e HBeAg-negativos. Nos pacientes HBeAg-positivos a perda do HbeAg e a soroconversão utilizando o interferon pode ser alcançada com 12 meses de tratamento.
Nos pacientes HBeAg-negativos e recomendado o uso do interferon peguilado alfa 2-a por 12 meses conseguindo obter uma resposta sustentada superior que se fossem utilizados pelo mesmo período medicamentos orais.
Não existem estudos comparativos entre o interferon alfa (convencional) e o interferon peguilado alfa 2-a que possam indicar qual e superior em cada caso especifico.
A lamivudina é utilizada desde inicio da década de 90. Deve ser utilizada por longos períodos e no caso de pacientes HbeAg-negativos e comum aparecerem recaídas após a interrupção do tratamento. Com o tempo de uso aumentam as possibilidades de resistência do vírus quase sempre associadas a um aumento da carga viral e dos níveis das transaminases, acarretando uma deterioração do fígado podendo resultar em descompensação, insuficiência hepática, cirroses e até a morte do paciente. Entretanto, 35% dos pacientes tratados com lamivudina mantêm a remissão bioquímica e virológica durante o tratamento mesmo após 5 anos de tratamento contínuo, e apresentam benefícios de longa duração.
O adefovir, outro medicamento de uso oral, consegue nos pacientes HbeAg-positivos a soroconversão do HBeAg em 12% dos casos no primeiro ano de tratamento e em 29% e 43% no segundo e terceiro ano, respectivamente, com mínima resistência do vírus. Em pacientes HBeAg-negativos o tratamento com adefovir durante 48 semanas produz a normalização dos níveis das transaminases em 72% dos pacientes.
A principal vantagem do adefovir em relação a lamivudina é a baixa resistência viral que ele apresenta. Pacientes que apresentam resistência a lamivudina devem receber orientação para utilizar o adefovir, em monoterapia ou na combinação dos dois medicamentos.
O entecavir foi o terceiro medicamento oral aprovado para tratamento da hepatite B. Ele demonstrou ser mais eficaz que a lamivudine quando utilizado por um período de 24 meses, mas ainda não existem dados de seu uso por períodos maiores. Comparado com a lamivudina o entecavir consegue uma maior diminuição da carga viral, uma maior normalização das transaminases e uma melhora maior no estado do fígado, mas a taxa de soroconversão do HbeAg não apresentou maior diferença.
Em relação a telvivudina os dados de um estudo que acompanhou 1.367 pacientes durante dois anos mostram que o tratamento com telvibudina proporcionou reduções superiores na carga viral, chegando a níveis não-detectáveis, quando comparado à lamivudina (56% vs. 39% de pacientes HBeAg-positivos, e em 82% vs. 57% de pacientes HBeAg-negativos).
7 - EFEITOS ADVERSOS E COLATERAIS
O tratamento pode apresentar efeitos adversos e colaterais. O mais comum quando utilizado o interferon é uma espécie de sintoma gripal permanente. Irritabilidade e depressão também são comuns.
No tratamento com os medicamentos orais os efeitos colaterais são de pouca significância.
8 - ACOMPANHANDO DO TRATAMENTO
Cada paciente terá um acompanhamento diferenciado a ser indicado pelo médico em função da fase da doença e do tratamento. Seguir rigorosamente os conselhos do médico, evitar totalmente qualquer bebida que contenha álcool e tomar de maneira regular os medicamentos prescritos pelo médico permitirá desfrutar de melhor saúde. A aderência ao tratamento, sem interrupções e respeitando até os horários da ingestão dos medicamentos e de fundamental importância no tratamento da hepatite B.
9 - GRUPOS ESPECIAIS DE PACIENTES
CO-INFECÇÃO DA HEPATITE B COM A HEPATITE D (DELTA)
O vírus da hepatite D, chamado de DELTA ou de HDV é um vírus que requer a presença da infecção pela hepatite B para sobreviver. A forma de transmissão da hepatite D e exatamente igual à da hepatite B. Indivíduos com hepatites B e D na sua forma crônica quase sempre irão desenvolver cirrose de forma acelerada.
CO-INFECÇÃO DA HEPATITE B COM A HEPATITE C
É estimado que aproximadamente 2% a 10% dos portadores de hepatite B estão co-infectados também com a hepatite C. É a chamada co-infecção HBV/HCV sendo comum entre os usuários de drogas. O tratamento destes pacientes deve ser dirigido para a infecção dominante.
Pacientes com alta carga viral do vírus B geralmente apresentam baixos níveis virais do vírus C e aqueles que apresentam uma alta carga viral do vírus C em geral possuem baixos níveis do vírus B.
CO-INFECÇÃO DA HEPATITE B COM O HIV/AIDS
Os vírus da hepatite B e o do HIV/AIDS são transmitidos praticamente da mesma forma. Estima-se que aproximadamente 10% dos indivíduos HIV positivos estejam infetados com a hepatite B na forma crônica, com resultado positivo no teste HBsAg. Algumas das drogas utilizadas no coquetel para tratamento do HIV/AIDS também são utilizadas no tratamento da hepatite B, como a lamivudine e o tenofovir.
10 - FINALIZANDO
Tudo é muito complicado na hepatite B. Meu conselho e que os portadores procurem um médico especialista (veja a relação na seção ONDE TRATAR da nossa página na internet) e seguir corretamente os cuidados que serão determinados.
Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
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GRUPO OPTIMISMO DE AYUDA AL PORTADOR DE HEPATITIS
ONG - Registro n°.: 176.655 - RCPJ-RJ - CNPJ: 06.294.240/0001-22
Rio de Janeiro - Brasil
Tel. (55.21) - 9973.6832
e-mail: hepato@hepato.com Internet: www.hepato.com |
03/01/2007
HEPATITIS B - ACTUALIZACIÓN DEL CONOCIMIENTO - ENERO DE 2007
Recopilación realizada por Carlos Varaldo
Es muy difícil explicar lo que es la hepatitis B, su progresión y tratamiento. Probablemente muchos queden confusos al leer el presente artículo, pero la hepatitis B es altamente compleja y difícil de interpretar, muy diferente a la hepatitis C. Comparar las hepatitis B y C sería lo mismo que querer comparar ballenas con caballos, ambos son mamíferos, pero son dos animales totalmente diferentes. Las hepatitis B y C tienen en común la inflamación del hígado, pero ellas son virus diferentes, con formas de contaminación, progresión, pronóstico y tratamiento totalmente diferentes.
La hepatitis B fue descubierta 42 años atrás, en 1965 y pasadas más de cuatro décadas aún posee muchas incógnitas para la ciencia. Fue posible se desarrollar una vacuna efectiva, pero hasta el momento no se puede afirmar que los medicamentos disponibles consigan la cura de la enfermedad.
El porvenir es muy alentador con nuevos medicamentos apareciendo en los últimos dos años y muchos otros serán colocados en el mercado en los próximos cinco años. Hasta poco tiempo solo se disponía del interferón alfa y de la lamivudina, pero últimamente fueron autorizados el adefovir, el entecavir, el interferón pegilado y la telbivudina. Otros 19 medicamentos ya se encuentran en las fases 2-b o 3 de las pesquisas, debiendo llegar al mercado en los próximos años.
En este artículo intentaré resumir con palabras que sean fáciles de entender por la población un guión básico sobre la hepatitis B, debiendo recordar que la medicina no es una ciencia exacta, que no existe una "receta de cocina" que pueda servir a todos los pacientes. Serán informaciones generales que los médicos utilizan como guía en su conducta diagnostica y de tratamiento, trazando entonces la mejor estrategia para cada caso especifico.
El diagnostico y el tratamiento de la hepatitis B es un asunto muy más complejo que el de la hepatitis C. Muchas son las variables con las que el médico puede se encontrar ante un paciente, debiendo cada caso ser estudiado y evaluado de forma única, personal. Ante las muchas variables y la complejidad de interpretación de los exámenes, el portador de hepatitis B como la mejor de las alternativas será procurar ser atendido por un buen especialista y seguir con rigor sus consejos.
Si en la hepatitis C los mejores médicos para su tratamiento son los generalistas y los gastroenterólogos que se especializaron en Hepatología, considero que los mejores médicos para tratar un paciente infectado con hepatitis B sean los infectologistas ya que la hepatitis B es muy similar al SIDA en la forma de transmisión, tratamiento y acompañamiento, incluso muchos fármacos para SIDA son utilizados en el tratamiento de la hepatitis B.
Las informaciones constantes en este artículo se constituyen en una simple guía general, no necesariamente reglas a ser seguidas obligatoriamente. Las informaciones suministradas no son de uso médico, no pueden servir como automedicación ni pueden sustituir el médico.
1 - MAGNITUD DEL PROBLEMA
La hepatitis B alcanza en todo el mundo en su forma crónica 350 millones de personas, la mayoría en los países asiáticos, siendo estimado que en Brasil existan dos millones de enfermos. La mayoría de los infectados aún no fueron identificados y no reciben tratamiento o cuidados, motivos por los cuales la Organización Mundial de la Salud estima que a causa del cirrosis o cáncer provocado por la hepatitis B mueran anualmente un millón de personas.
Las formas de transmisión de la hepatitis B son las mismas que las del SIDA. La mayor fuente de contaminación es la transmisión sexual. En la relación sexual la hepatitis B es cien veces más fácil de ser transmitida que el SIDA.
Existen vacunas para prevenir la hepatitis B, motivo por el cual es inconcebible que el número de infectados esté aumentando. La vacunación es obligatoria en los niños, en las primeras horas después el parto. La aplicación de la vacuna en el momento del nacimiento no solamente protege el niño de una futura infección, como evita ser contaminada por la madre caso ésta sea portadora de hepatitis B.
2 - DEFINICIONES
Diversas fases y situaciones son presentadas en la infección de la hepatitis B, motivo por el cual el diagnostico correcto solo puede ser realizado por médicos especialistas en el tratamiento de la enfermedad.
A ejemplo meramente ilustrativo sigue un resumen de algunas definiciones que pueden acontecer en la hepatitis B:
Hepatitis B Crónica: Es la enfermedad que persiste en el organismo por más de seis meses después de la infección. La hepatitis B Crónica puede ser HbeAg-positiva o HbeAg-negativa.
Portador inactivo HbsAg: Es la infección persistente de la hepatitis B en pacientes que no presentan una actividad necro-inflamatoria significativa en el hígado.
Recuperación con inmunidad (hepatitis B curada): Son los pacientes que fueron infectados con la hepatitis B, pero no presentan en los exámenes evidencia de tener la infección viral activa, sin daños en el hígado y resultados normales en las pruebas de sangre.
Exacerbación aguda o "flare" de la hepatitis B: es cuando las transaminasas se elevan de forma intermitente en más de 10 resultados por arriba de dos veces el nivel máximo.
Reactivación de la hepatitis B: Es cuando en pacientes HbsAg inactivos o pacientes catalogados como recuperados pasan a presentar actividad necro-inflamatoria evidente.
"Clearance" do HbeAg: Es cuando un paciente con resultado HbeAg-positivo pasa a no presentar este marcador en los nuevos exámenes.
Seroconversión del HbeAg: Es cuando los pacientes con resultado HbeAg-positivo y ANTI-HBe-negativo pierden el HbeAg y pasan a presentar el ANTI-HBe en forma conjunta con la disminución de la carga viral medida por el HBV ADN por abajo de las 20.000 UI/ml.
Reversión del HbeAg: Es cuando reaparece el HbeAg en un paciente que era HbeAg-negativo y ANTI-HBe-positivo.
3 - DETECCIÓN
La detección de la hepatitis B presenta algunas complicaciones por presentar varios resultados relacionados con anticuerpos y antígenos del virus pudiendo provocar errores en la interpretación en los médicos que no están familiarizados con la enfermedad. El hemograma o los resultados de transaminasas no son específicos para su diagnostico. La hepatitis B es diagnosticada con la realización de una serie de exámenes específicos de sangre los cuales deben ser comparados entre ellos para diagnosticarse correctamente la
enfermedad.
Los más utilizados, por su importancia, son:
- ANTI-HBV, es el examen más simple para detectarse los anticuerpos de la hepatitis B. Este examen solamente muestra que el individuo tuvo contacto con el virus de la hepatitis B no logrando mostrar si el mismo aún se encuentra infectado o si estamos ante a una infección pasada, curada espontáneamente.
- ANTI-HBs, que representa los anticuerpos del antígeno de superficie, indicando recuperación de una infección o inmunidad para la hepatitis B.
- HbeAg, el cual es el antígeno del envelope del virus y si positivo indica replicación activa de la infección.
- ANTI-HBe, que son los anticuerpos contra el antígeno del envelope del virus e indican ausencia de replicación.
- ANTI-HBc, que son los anticuerpos contra el antígeno del "core", estando divididos en dos tipos. El ANTI-HBc IgG que tanto puede indicar infección presente o pasada y, el ANTI-HBc IgM que indica infección aguda (reciente) o una exacerbación (flare) de una hepatitis crónica.
- HBV ADN del virus de la hepatitis B es el examen más específico que existe. Lamentablemente es un examen caro y difícil de ser realizado gratuitamente en el sistema público de salud de la mayoría de los países. Es empleado como prueba confirmatoria para determinarse si la infección se encuentra activa o inactiva y para acompañar el tratamiento a criterio médico, conforme el caso del paciente.
La gran mayoría de los infectados no presenta cualquier síntoma. El hemograma no muestra la enfermedad. Solamente cuando pasa a existir un considerable daño en el hígado es que pueden aparecer algunos síntomas, siendo el más característico la fatiga, relatada por la mayoría de los infectados, sin embargo, por ser un síntoma poco especifico raramente es asociado a algún problema hepático. Alteraciones en el hemograma solamente aparecen cuando el daño hepático pasa a ser elevado.
En este momento existe una única recomendación que todos los positivos deben recibir: La prohibición de la ingestión de bebidas alcohólicas. ¡El alcohol es el mejor aliado del virus en la destrucción del hígado!
4 - DIAGNOSTICO
Después de la detección es necesario que el médico realice el correcto diagnostico del estadio de la enfermedad para lo cual ira realizar un examen clínico completo y solicitar una larga serie de exámenes para establecer la severidad de la enfermedad. Solamente con la realización de estos exámenes es que será posible se encontrar la mejor estrategia terapéutica para cada paciente en particular.
Los principales exámenes para determinarse el estadio de la enfermedad serán el control de las transaminasas (este examen será pedido diversas veces para realizarse la medía de los resultados y evitar distorsiones en su evaluación), también será medida a bilirrubina, la albúmina, el tiempo de Protrombina (mide la coagulación de la sangre y en general el resultado y presentado por las letras INR), la cantidad de plaquetas y finalmente una biopsia del hígado, único examen que muestra realmente cual es el estado real del hígado. Otros exámenes como la alfa feto proteína (marcador de cáncer hepático), incluso de imágenes, también podrán ser solicitados por el médico para obtener un resultado final.
Todavía será conveniente se solicitar pruebas para HIV/SIDA, hepatitis A, C y D. En caso de no poseer anticuerpos para la hepatitis A debe ser recomendada vacunación. Serán aún pedidos exámenes para determinar el HbeAg, el ANTI-HBe y el HBV ADN (carga viral) para se evaluar la replicación viral. Existiendo posibilidad en la realización debe ser solicitada la determinación del genotipo del virus de la hepatitis B.
De pose de esos resultados el médico tendrá condiciones de conocer el estadio de la enfermedad, la progresión de la misma y la necesidad, o no, de iniciar el tratamiento. Pero para poder indicar el tratamiento nuevos exámenes serán solicitados, objetivando se saber si el paciente en particular no presenta contraindicaciones a los medicamentos que serán empleados.
Una recomendación obligatoria de todos los casos diagnosticados es la vacunación contra la hepatitis B de todo su circulo familiar y compañeros sexuales se informando las vías de transmisión y de las formas de prevención, resaltando que la transmisión sexual de la hepatitis B es una vía muy rápida de contagio, siendo considerada hasta cien veces superior a la transmisión del SIDA.
El médico mediante la interpretación de los exámenes podrá determinar la fase de la enfermedad:
Fase inmune tolerante en la hepatitis B: Es cuando el HbsAg se encuentra positivo hace más de seis meses, el HBV ADN se encuentra arriba de las 20.000 UI/ml, las transaminasas son siempre en niveles normales y la biopsia no muestra un daño hepático muy significante.
Hepatitis B Crónica: Es cuando el HbsAg se encuentra positivo hace más de seis meses, el HBV ADN se encuentra arriba de las 20.000 UI/ml, las transaminasas presentan resultados constantes o intermitentes en niveles elevados, y la biopsia muestra la existencia de una hepatitis crónica (la biopsia puede ser dispensada para éste diagnostico).
Portador Inactivo HbsAg: Es cuando el HbsAg se encuentra positivo hace más de seis meses, el HbeAg se encuentra negativo, el ANTI-HBe se encuentra positivo, el HBV ADN se encuentra arriba de las 20.000 UI/ml, las transaminasas son siempre en niveles normales y la biopsia no muestra un daño hepático muy significante (la biopsia puede ser dispensada para éste diagnostico).
Recuperación con inmunidad (hepatitis B curada): Es cuando existe un histórico clínico conocido de un paciente con hepatitis B aguda o crónica y los exámenes presentan resultados positivos para el ANTI-HBc, con o sin ANTI-HBs. El HbsAg es negativo, el HBV ADN es indetectable y las transaminasas se encuentran en niveles normales.
5 - ¿QUIÉN DEBE SER TRATADO?
La decisión sobre el tratamiento debe ser individual para cada paciente, no pudiendo se aplicar la misma formula para todos los infectados. El objetivo del tratamiento de la hepatitis B es eliminar la carga viral de forma sostenida, resultando en la normalización de las transaminasas y acabar con a necro-inflamación del hígado mejorando el daño hepático.
Será llevado en cuenta el paciente ser HBeAg-positivo o HBeAg-negativo,
si ya recibió algún tratamiento anteriormente, si es resistente a un tratamiento anterior con medicamentos de uso oral (nucleosídeos/nucleotídeos) y si presenta enfermedad hepática en estadio inicial o avanzado.
Pacientes HBeAg-positivos con enfermedad compensada pueden recibir indicación de tratamiento por tiempo determinado utilizando el interferón pegilado alfa 2-a mientras la mayoría de los pacientes HbeAG-negativos recibirá indicación de tratamiento por tiempo mayor con medicamentos orales (nucleosídeos/nucleotídeos) con el objetivo de alcanzarse la remisión sostenida.
El tratamiento de la hepatitis B tuvo inicio en 1980 con la utilización del interferón alfa (convencional). Posteriormente fue introducida la lamivudina, el primero de los medicamentos orales llamados de análogos nucleosídeos/nucleotídeos. Solamente en 2005 es que empiezan a aparecer nuevas opciones de tratamiento, apareciendo el adefovir, el interferón pegilado alfa 2-a, el entecavir y la telbivudina. El aparecimiento de esta variedad de medicamentos ésta provocando una revisión de los conceptos de tratamiento. Si antes la indicación de tratamiento era para los pacientes con elevado daño hepático hoy la inclinación es la de tratar todos los pacientes infectados activamente, independiente de que presenten daños en el hígado.
6 - TRATAMIENTO
Lo ideal sería que todos los pacientes con hepatitis B fuesen tratados. Algunos consideran que como la eficacia de los medicamentos actualmente en uso raramente alcanzan la erradicación del virus y ante la posibilidad de una evolución muy lenta en el daño al hígado sería razonable no realizar el tratamiento en los casos con pocos daños en el hígado.
Por otro lado, como la velocidad de progresión del daño hepático no puede ser prevista
por los niveles de las transaminasas o la carga viral sería conveniente siempre se realizar una biopsia para determinar el estadio de la enfermedad y así se poder tomar en mejor estrategia para determinado paciente.
El objetivo principal del tratamiento de la hepatitis B es eliminar de forma definitiva la replicación del virus, eliminar su reproducción y con esto se evitar que a largo plazo el paciente pueda evolucionar para el cirrosis, mas allá de prever complicaciones consecuentes de la enfermedad, como el cáncer en el hígado. La negativación sostenida de los marcadores de replicación viral activa (HBeAg y carga viral baja) resulta en remisión clínica, bioquímica (resultados normales en los exámenes de sangre) e histológica (estado del hígado). Para pacientes cirróticos, la desaparición del HBeAg, tanto inducido por el tratamiento cuanto espontáneamente, se asocia a la disminución en el riesgo de descompensación y mejora de la sobre vivencia.
Cuando el objetivo principal no es logrado el tratamiento busca disminuir la cantidad de virus en el organismo (menor replicación) la normalización de las transaminasas y la reducción de la necro-inflamación del hígado y de la fibrosis, tanto durante el tratamiento como por años seguidos después de su interrupción.
El único tratamiento con un tiempo predeterminado de término es con la utilización del interferón durante 12 meses. Sin embargo, la cura es obtenida por poco más de 1/3 de los pacientes y los restantes deberán ser retratados con los medicamentos orales.
Al se utilizar medicamentos orales (nucleosídeos/nucleotídeos) no se puede determinar su duración y en algunos casos podrá ser un tratamiento por largo período de tiempo. En muchos casos los medicamentos orales pueden crear resistencia del virus al medicamento, obligando el médico a recetar otro medicamento o a realizar la combinación de dos de ellos.
La elección del nucleosídeo/nucleotídeo oral será basada en la seguridad, potencia, baja resistencia y costo del medicamento. Todos los cuatro medicamentos de uso oral ya aprobados deben ser considerados como opción, incluso la vieja lamivudina. Medicamentos más recientes como el entecavir presentan alta potencia antiviral y cría poca resistencia al virus, pero su eficacia en la seroconversión no parece ser superior a los otros medicamentos.
7 - MEDICAMENTOS DISPONIBLES
El interferón alfa (convencional) y el interferón pegilado alfa 2-a poseen actividad antiviral e inmunomoduladora siendo utilizados en el tratamiento de la hepatitis B sean ellos HBeAg-positivos y HBeAg-negativos. En los pacientes HBeAg-positivos la pérdida del HbeAg y la seroconversión utilizando el interferón puede ser alcanzada con 12 meses de tratamiento.
En los pacientes HBeAg-negativos es recomendado el uso del interferón pegilado alfa 2-a por 12 meses logrando una respuesta sostenida superior que si fuesen utilizados por el mismo período medicamentos orales.
No existen estudios comparativos entre el interferón alfa (convencional) y el interferón pegilado alfa 2-a que puedan indicar cual es superior en cada caso específico.
La lamivudina es utilizada desde inicio de la década de 90. Debe ser utilizada por largos períodos y en el caso de pacientes HbeAg-negativos es común aparecer recaídas después la interrupción del tratamiento. Con el tiempo de uso aumentan las posibilidades de resistencia del virus casi siempre asociadas a un aumento de la carga viral y de los niveles de las transaminasas, acarreando un deterioro del hígado pudiendo resultar en descompensación, insuficiencia hepática, cirrosis y hasta la muerte del paciente.
Entretanto, 35% de los pacientes tratados con lamivudina mantienen la remisión bioquímica y virológica durante el tratamiento mismo después de 5 años de tratamiento continuo y presentan beneficios de larga duración.
El adefovir, otro medicamento de uso oral, consigue en los pacientes HbeAg-positivos la seroconversión del HBeAg en un 12% de los casos en el primer año de tratamiento y en un 29% y 43% en el segundo y tercer año, respectivamente, con mínima resistencia del virus. En pacientes HBeAg-negativos el tratamiento con adefovir durante 48 semanas consigue la normalización de los niveles de las transaminasas en un 72% de los pacientes.
La principal ventaja del adefovir con relación a la lamivudina es la baja resistencia viral que él presenta. Pacientes que presentan resistencia a la lamivudina deben recibir orientación para utilizar el adefovir, en monoterapia o en la combinación de los dos medicamentos.
El entecavir fue el tercer medicamento oral aprobado para tratamiento de la hepatitis B. Él demostró ser más eficaz que la lamivudina cuando utilizado por un período de 24 meses, pero aún no existen datos de su uso por períodos mayores. Comparado con la lamivudina el entecavir consigue una mayor disminución de la carga viral, una mayor normalización de las transaminasas y una mejora mayor en el estado del hígado, pero la tasa de seroconversión del HbeAg no presentó mayor diferencia.
Con relación a la telvibudina los datos de un estudio que acompañó 1.367 pacientes durante dos años muestran que el tratamiento con telvibudina proporcionó reducciones superiores en la carga viral, llegando a niveles no detectables, cuando comparado con la lamivudina (56% vs. 39% de pacientes HbeAg-positivos y 82% vs. 57% de pacientes HbeAg-negativos).
7 - EFECTOS ADVERSOS Y COLATERALES
El tratamiento puede presentar efectos adversos y secundarios. El más común cuando utilizado el interferón es una especie de síntoma gripal permanente. Irritabilidad y depresión también son comunes.
En el tratamiento con los medicamentos orales los efectos colaterales son de poca importancia.
8 - SIGUIENDO EL TRATAMIENTO
Cada paciente tendrá un seguimiento diferenciado a ser indicado por el médico en función de la fase de la enfermedad y del tratamiento. Seguir rigurosamente los consejos del médico, evitar totalmente cualquier bebida que contenga alcohol y tomar de manera regular los medicamentos prescritos por el médico permitirá disfrutar mejor salud. La adherencia al tratamiento, sin interrupciones y respetando hasta las horas de la ingestión de los medicamentos es de fundamental importancia en el tratamiento de la hepatitis B.
9 - GRUPOS ESPECIALES DE PACIENTES
CO-INFECCIÓN DE LA HEPATITIS B CON LA HEPATITIS D (DELTA)
El virus de la hepatitis D, llamado de DELTA o de HDV es un virus que requiere la presencia de la infección por la hepatitis B para sobrevivir. La forma de transmisión de la hepatitis D es exactamente igual a la de la hepatitis B. Individuos con hepatitis B y D en su forma crónica casi siempre irán a desarrollar cirrosis de forma acelerada.
CO-INFECCIÓN DE LA HEPATITIS B CON LA HEPATITIS C
Es estimado que aproximadamente 2% a 10% de los portadores de hepatitis B están co-infectados también con la hepatitis C. Es la llamada co-infección HBV/HCV siendo común entre los usuarios de drogas. El tratamiento de estos pacientes debe ser dirigido para la infección dominante. Pacientes con alta carga viral del virus B generalmente presentan bajos niveles virales del virus C y aquéllos que presentan una alta carga viral del virus C en general poseen bajos niveles del virus B.
CO-INFECCIÓN DE LA HEPATITIS B CON El HIV/SIDA
Los virus de la hepatitis B y el del HIV/SIDA son transmitidos prácticamente de la misma forma. Estimase que aproximadamente 10% de los individuos HIV positivos estén infectados con la hepatitis B en la forma crónica, con resultado positivo en la prueba HbsAg. Algunas de las drogas utilizadas en el cóctel para tratamiento del HIV/SIDA también son utilizadas en el tratamiento de la hepatitis B, como la lamivudina y el tenofovir.
10 - FINALIZANDO
Todo es muy complicado en la hepatitis B. Mi mejor recomendación es que sea procurado un buen especialista y seguir sus consejos.
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo
