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21/03/2011
Hepatite B - Fibrose elevada aumenta o risco de insuficiência renal ao utilizar o Tenofovir em co-infectados HIV/HBV
Um estudo realizado na França durante três anos incluindo 137 pacientes encontrou que indivíduos co-infectados com HIV e hepatite B que apresentam fibrose hepática elevada em grau igual ou superior a F3 aumentam o risco de insuficiência renal ao serem tratados com o Tenofovir.
O estudo foi apresentado no "18th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections" que aconteceu no inicio deste mês em Boston, chamando a atenção para a necessidade de realizar um estrito controle da creatinina nos pacientes com fibrose elevada. Para os profissionais da saúde interessados o resumo do estudo se encontra disponibilizado na referencia, ao final de nosso texto.
O Tenofovir tem atividade antiviral eficaz contra o HIV e o vírus da hepatite B sendo recomendado como uma opção preferencial no tratamento de indivíduos co-infectados com HIV e hepatite B e, em alguns países por ser um medicamento de custo baixo é a opção preferencial para o tratamento de mono infectados com hepatite B.
Mas o Tenofovir apresenta o problema da toxicidade renal em indivíduos suscetíveis já que a diferença de muitos medicamentos o Tenofovir é processado nos rins, em vez de metabolizado no fígado. Existindo danos no fígado que comprometam o fluxo sanguíneo as toxinas acumuladas podem ter um efeito negativo sobre a função renal.
O resultado do estudo encontrou que pacientes com grau de fibrose F3 ou F4 tiveram um risco de insuficiência renal 3,74 vezes maior que os pacientes com grau de fibrose leve ou moderada.
Alertam os autores que pacientes co-infectados com HIV e hepatite B tratados com Tenofovir estão em risco maior de insuficiência renal quando apresentam fibrose igual a F3 ou superior, devendo tais pacientes receber um acompanhamento rigoroso do clearance de creatinina.
MEU COMENTÁRIO:
É amplamente conhecido o problema que o Tenofovir pode ocasionar em alguns pacientes prejudicando a função renal. Este estudo comprovou o problema em indivíduos co-infectados com HIV e hepatite B, mas deve servir como alerta a todos os infectados com hepatite B que estão sendo tratados com o Tenofovir.
Deixo claro que o Tenofovir é um excelente medicamento, mas que não será nada agradável para alguém que já tem o fígado danificado pelo vírus da hepatite B perder a função renal, sendo então necessário por parte do médico um estrito e permanente controle da creatinina.
EM TEMPO:
Quando da publicação da portaria de tratamento da hepatite B pelo Programa Nacional de Hepatites em outubro de 2009 alertei sobre os problemas que poderia causar o Tenofovir motivo pelo qual fui bastante criticado e até acusado de defender outros fabricantes de medicamentos.
Como coordenador de uma ONG que defende os pacientes era meu dever ético alertar que o Tenofovir por ser um medicamento que pode causar insuficiência renal nunca poderia ser indicado como "escolha preferencial" para quem recebe tratamento gratuito no SUS e, que deveria ser de livre escolha do médico a indicação daquilo que é melhor para o paciente.
Com o tempo e a comprovação dos problemas que o Tenofovir poderia causar, atualmente comprovados por vários estudos como este que hoje publicamos, fico feliz de ter realizado o alerta naquela ocasião.
Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Significant Liver Fibrosis Is an Independent Risk Factor of Renal Impairment in HIV/HBV Co-infected Patients Treated with TDF: Results of a 3-Year Cohort Study - K Lacombe1,2,3, Anders Boyd*1, E Lasnier2, J Bottero1,2,3, C Lascoux-Combe4, P Miailhes5, M Lemoine2, J-L Meynard2, and P-M Girard1,2,3 - 1INSERM UMR S707, Paris, France; 2Hosp St Antoine, Paris, France; 3Univ Pierre and Marie Curie, Paris, France; 4Hosp St Louis, Paris, France; and 5Hospices Civils de Lyon, France - 18th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. February 27-March 2, 2011. Boston. Abstract 977.
Background: Renal impairment is a feared side effect of tenofovir (TDF). Yet in HIV/HBV co-infected patients treated with TDF, the role of liver fibrosis as a risk factor for renal dysfunction has not been evaluated.
Methods: We analyzed 137 treatment-experienced patients initiating TDF treatment. Creatinine clearance (CLCR) levels were estimated by the CKD-EPI equation at treatment initiation and averaged for every 6-month interval. Generalized estimating equations were used to model the average change of CLCR from baseline (avCLCR) at each interval adjusted by age, sex, black race, baseline CRCL, HIV RNA level, and treatment with protease inhibitors (PI). Using transitions between normal and mildly impaired renal function (eGFR -80 min/mL/1.73 m2), continuous-time Markov models were used to estimate the hazard ratio comparing baseline F3-F4 vs F0-F1-F2 fibrosis adjusted by co-variates in the CKD-EPI equation and significant risk factors.
Results: Average age was 41.7±7.6 years and 87.9% of patients were male. Median duration of TDF was 32.4 months (IQR 15.7). Overall, avCLCR was +0.6, +0.9, and -0.2 mL/min/1.73m2 after 12, 24 and 36 months of treatment, respectively, with no significant changes. Patients with higher fibrosis at TDF-initiation (n=41) had a much steeper decline in CRCL, with a maximum average decrease of -6.3 (95%CI: -9.9, -2.8) after 18 months and an overall decrease of -4.5 mL/min/1.73m2 (95%CI -8.8 to -0.02). No such effect was found in patients with low baseline fibrosis (n = 96), as avCLCR was +0.6 (95%CI -2.2 to +3.5) after 18 months and -0.8 mL/min/1.73 m2 (95%CI -4.7 to 3.1) after 36 months. Significant differences between fibrosis groups were observed at 12, 18, and 24 months after TDF initiation (p = 0.05, 0.005, 0.03, respectively). In multivariable Markov models, patients with higher fibrosis level (F3-F4 Fibrometre® stage) had a 3.74-times higher hazards (95%CI 1.57 to 8.92) of mild renal impairment than patients with lower fibrosis after adjustment for sex, age, black race, HIV RNA viral load, CD4 cell count, duration of HBV infection, and concomitant PI treatment. Patients who had gone from normal to mildly impaired renal function spent an average 8.6 months (95%CI 5.4 to 13.7) with CRCL rates -80 mL/min/1.73 m2.
Conclusions: HIV/HBV co-infected patients treated with TDF are at higher risk of renal impairment when exhibiting high liver fibrosis level (?F3), thereby warranting a closer follow-up of CRCL in this patient population.
Carlos Varaldo
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