Os artigos desta página são resumos extraídos dos livros acima citados
Estes artigos fazem parte dos livros “Convivendo com a Hepatite C” e “A Cura da Hepatite C” – Proibida sua reprodução total ou parcial sem autorização expressa do autor, Carlos Varaldo
Modelo de Ação Judicial para conseguir tratamento pelos Planos de Saúde - 27/10/2006 Pelo Código de Direito do Consumidor todos os planos devem fornecer o tratamento e os medicamentos dentro da Cobertura Hospitalar. Todos os planos são obrigados! A ação e simples e rápida, aberta nos Juizados de Pequenas Causas (Juizados Especiais). Alem do tratamento completo o paciente recebe uma indenização por dano moral. Mais um modelo de ação judicial disponibilizada gratuitamente pelo Grupo Otimismo, valida em todo o Brasil. Grupo Otimismo, trabalhando pelo Controle Social! Planos
de Saúde COBERTURA DE EXAMES E DO INTERFERON
PEGUILADO INTERFERON
PEGUILADO
O tratamento com Interferon Peguilado pode produzir graves efeitos
colaterais, entre eles, por serem particularmente graves, temos a plaquetomia e
a neutropenia, provocando hemorragias internas e diminuição das defesas
imunológicas. Estes problemas, se
não acompanhados constantemente, podem colocar em sério risco de vida o
paciente. Por este motivo, a Portaria 863/2002, com os procedimentos de tratamento
estabelecidos pelo Ministério da Saúde, especifica muito
claramente: 6.4. Logística
Por razões de fármaco-economia, racionalização de dose e
aplicação, aqueles pacientes que
estiverem em tratamento com Interferon Peguilado devem ter suas doses semanais
aplicadas em serviço especialmente identificado para tal fim pela Secretaria
Estadual de Saúde.
Assim, as ampolas ficarão em poder dos serviços já mencionados e não dos
pacientes em tratamento.
Para facilitar o trabalho dos serviços identificados, sugere-se que os
pacientes sejam agrupados e previamente agendados para a aplicação do
medicamento. Dependendo da apresentação comercial disponível na Secretaria,
indicação e peso do paciente, o uso das ampolas do medicamento poderá ser
compartilhado, adotadas as medidas técnicas de segurança de manipulação e
aplicação do medicamento.
O médico deve indicar na receita que a aplicação do Interferon Peguilado
deve ser "assistida" em centro especializado, pois na aplicação devem ser
seguidos os conceitos da quimioterapia: tratamento de certas doenças por meio de compostos
que eletivamente atuam sobre certos
organismos patogênicos ou sobre certos órgãos
doentes. (Fonte:
Michaelis) A biópsia do fígado é considerada um
procedimento diagnóstico hospitalar, sendo coberta obrigatoriamente por todos os
Planos de Saúde. Em relação
aos testes de detecção e acompanhamento, os mesmos são considerados
procedimentos de diagnóstico ambulatorial, previstos no Rol de
Procedimentos.
Reproduzimos a seguir a resposta dada pela ANS a uma consulta
realizada: Ofício
n.º
/PRESI Rio de
Janeiro, de julho
de 2002. MARIA DE
FÁTIMA TEIXEIRA DOS REIS Coordenadora da UNAC/SACSUS Ministério
da Saúde - Esplanada dos Ministérios - Bloco G Brasília -
DF Senhora
Coordenadora, Em atenção
ao Of. n.º 0383/02/SAC-SUS/SAS/MS, de 17/06/02, por meio do qual é dado
conhecimento à esta Agência da demanda formulada pelo Sr.xxxxxxxxxxxx, esclareço
o que segue. 2.
Com a edição da Lei n.º 9.656, de 1998, os planos privados de assistência
à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 devem oferecer os
procedimentos assistenciais definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
- ANS, respeitadas as segmentações (tipos de planos) previstas no artigo 12 da
referida legislação. 3.
Para os planos contratados a partir daquela data, 'Pesquisa do Vírus HCV
para Identificação' e 'Quantificação da Carga Viral' estão previstos no Rol de
Procedimentos (grupo 15, subgrupo 02, itens 025 e 026), tanto para o segmento
ambulatorial, como para o hospitalar com ou sem obstetrícia. Este Rol de
Procedimentos está contido no Anexo da Resolução da Diretoria Colegiada - RDC
n.º 81, de 10 de agosto de 2001, disponibilizada na página eletrônica da ANS, no
site http://www.ans.gov.br (campo Legislação). 4.
Na oportunidade, informo que dúvidas ou reclamações podem ser dirigidas
ao DISQUE ANS, 0800 7019656, cujo acesso é gratuito de qualquer localidade do
país, ou por meio do próprio site da Agência acima indicado, bem como que esta
resposta foi encaminhada ao interessado via e-mail. Atenciosamente, MÁRCIA
REGINA UNGARETTE Chefe de
Gabinete RESOLUÇÃO - RDC Nº 81, DE
10/08/2001 ( Republicada por ter saído com incorreção, do original,
no D.O. n156-E, de 15-8-2001, Seção 1, pág.
37)
Classifica os procedimentos médicos constantes do Rol estabelecido pela
RDC n.º 67 de 8 de maio d e 2001 de acordo com as segmentações autorizadas pelo
art. 12 da Lei 9.656 de 3 de junho de 1998.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, no
uso da atribuição que lhe confere o inciso III do art. 4 da Lei nº 9.961, de 28
de janeiro de 2000, e de acordo com o disposto no art. 12 da Lei nº 9.656, de 3
de junho de 1998, em reunião realizada em 3 de julho de 2001,
e
Considerando a necessidade de classificar, de acordo com a segmentação
autorizada no art. 12 da Lei 9656, de 1998, os procedimentos e eventos em saúde
que constituem referência básica para a cobertura assistencial nos planos de
assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, adotou a
seguinte Resolução de Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente, determino a
sua publicação: Art. 1º Fica estabelecida, na forma dos Anexos desta Resolução, a
classificação do Rol de Procedimentos Médicos de que trata a RDC n.º 67 de 8 de
maio de 2001, que deverá ser utilizada como referência de cobertura para todos
os contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 1999 de acordo com a
segmentação contratada. §
1º Os anexos desta resolução estarão à disposição para consulta e cópia na
página da Internet, http://www.ans.gov.br/Resol_ANS.htm. § 2º A íntegra do processo nº33902.033945/2001-92, a que se refere esta
resolução e seus anexos, encontra-se à disposição dos interessados na sede da
ANS, à Rua Augusto Severo n.º 84, 12º andar. Art. 2º Esta Resolução entra em vigor na data de sua
publicação. JANUARIO MONTONE TABELA AMB – 2003
Resolução CFM N°
1.673/03 BIÓPSIAS DO
FÍGADO 3.1005.005-7 – Biópsia hepática (percutânea ou por
laparoscopia). 3.1005.006-5 – Biópsia hepática por
laparotomia. 3.1005.007-3 – Biópsia hepática
transparietal. (Obs.:
O exame patológico da amostra retirada na biópsia também é pago pelos planos de
saúde) BIOLOGIA MOLECULAR 4.03.14.055-2 – Teste PCR
QUALITATIVO 4.03.14.056-0 – Teste PCR
QUANTITATIVO (CARGA VIRAL) 4.03.14.057-9 – GENOTIPAGEM
da hepatite C DETECÇÃO DA HEPATITE
C 4.03.06.101-6 – Anti-HCV 4.03.06.102-4 - Anti-HCV -
IgM 4.03.06.189-0 - Hepatite C –
Imunoblot (Obs.
Também existem na Tabela AMB os testes de detecção para as hepatites A, B e
D)
Basicamente todo Plano de Saúde abrange dois tipos de coberturas, a
ambulatorial e a hospitalar. Cada
uma delas cobre diferentes situações.
A Lei 9.656/98, em seu artigo 12 inciso I alínea "b", inciso II, alíneas
" a" e "d", combinado com o artigo 35 G, que dispõe sobre exigências mínimas de
cobertura de procedimento, proíbe a limitação de prazos, valor máximo e
quantidade necessária à prevenção da doença para a recuperação, manutenção e
reabilitação da saúde.
" Art.12 São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos
de que tratam o inciso I e o § 1º desta Lei, nas segmentações prevista nos
incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitude de cobertura
definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas:
Não inclui internação. A cobertura mínima do plano ambulatorial
abrange: a) cobertura de consultas
médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas especializadas,
reconhecidas pelo Conselho Regional de
Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais
procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico
assistente.
É uma segmentação do plano de referência, que exclui os atendimentos
ambulatoriais, clínicos ou de consultório.
O plano hospitalar prevê as seguintes
coberturas: a)- cobertura de internação
hospitalar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em
clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina, b)- cobertura de exames
complementares indispensáveis para o controle da evolução da doenças e elucidação diagnóstica,
fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e
sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico
assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação
hospitalar;"
Seguros saúde permitem livre escolha de serviços e reembolso
de valores pagos. O segurado
tem toda liberdade de utilizar os serviços oferecidos (credenciados ou não),
apresentar notas e recibos das despesas e receber o reembolso, de acordo com as condições e limites
contratados.
A seguradora também pode oferecer uma rede de serviços (credenciada ou
referenciada), onde o segurado poderá utilizar os serviços, normalmente sem
qualquer desembolso.
O contrato de plano de saúde e a apólice de seguro privado
de assistência à saúde devem garantir direitos mínimos ao consumidor. São eles:
1.
A vigência do
contrato inicia-se na data de assinatura, e não após o primeiro
pagamento. 2.
É proibida a
suspensão ou rescisão do contrato, salvo a ocorrência de fraude comprovada ou
falta de pagamento (inadimplência) por período superior a 60 dias, consecutivos
ou não, a cada ano de vigência do contrato.
3.
É proibida a
interrupção de internação ou suspensão de pagamentos pela operadora junto ao
contratado. No caso de descredenciamento pela operadora ou desligamento do
contratado, a internação deve ser mantida, salvo a ocorrência de fraude ou
infração às normas sanitárias. A interrupção da internação hospitalar, mesmo em
UTI, somente poderá ocorrer por decisão do médico
responsável. 4.
Não pode haver
limitação para número de consultas médicas em clínicas básicas ou
especializadas. 5.
O consumidor
beneficiário de plano de saúde contratado pela empresa, não perde a condição de
beneficiário no caso de demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria,
desde que assuma o pagamento do plano.
Se os direitos do consumidor não são respeitados, o consumidor pode
encaminhar suas denúncias para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no
telefone 0800-611997. Os órgãos de defesa do consumidor também aceitam queixas
nesta área e prestam assistência para tentar resolver o impasse, como o caso dos
Procons estaduais. DOENÇA E LESÃO
PREEXISTENTES
Doença ou lesão preexistente é a patologia que o consumidor
ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano.
Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes. O
prazo máximo de carência para atendimento destes casos é de 24
meses.
O contrato de plano ou seguro de saúde deve especificar os tipos de
procedimentos médicos sujeitos ao prazo de carência no caso de doenças
preexistentes. Desde 15 de dezembro de 2000, deve constar obrigatoriamente do
contrato qual o conjunto de procedimentos que não é coberto na carência. Há um
conjunto de 25 grupos de procedimentos, segundo determinação da ANS (Agência
Nacional de Saúde Suplementar), adequados aos tipos de doenças. A lista de
procedimentos excluídos é grande, porém, evita que os planos se neguem a cobrir
despesas que não estão relacionadas de fato à doença preexistente, o que era
comum anteriormente.
O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente
na entrevista qualificada antes da assinatura do contrato. O contrato pode ser suspenso ou
rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo
divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo
administrativo na ANS (Agência Nacional de
Saúde). 1 Cláusula que estabelece que a operadora poderá comprovar a qualquer
momento a existência de DOENÇA E LESÃO
PREEXISTENTE: " A contratada poderá rescindir este contrato a qualquer momento, caso
seja comprovado que o contratante é portador de doença e lesão preexistente..."
" Fica a critério da CONTRATADA , ainda, a solicitação, a qualquer tempo
durante a relação contratual de documentação comprobatório das declarações do
CONTRATANTE, prestadas por ocasião da celebração do
contrato"
Comentário: Nos termos do art. 11 da Lei n° 9.656/98 a operadora
tem o prazo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura do contrato, para provar
que o consumidor tinha conhecimento prévio de ser portador de doença ou lesão
preexistente. Se neste prazo não houver a comprovação do conhecimento, não mais
poderá fazê-lo. Ainda, há de ressaltar que o parágrafo 5° do art. 3° da
Resolução CONSU n° 2/98 dispõe a proibição de alegação de doença ou lesão
preexistente, após a entrevista qualificada, se porventura for realizado
qualquer tipo de perícia no consumidor. Lei n° 9.656/98 "Art. 11 - É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões
preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o §
1.º do art. 1.º desta Lei, após vinte e quatro meses de vigência do aludido
instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da
demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário."
Resolução CONSU n° 2/98 " Art. 3° (...) § 5° Fica definida a proibição à alegação de doença
preexistente após a entrevista qualificada se porventura for realizado qualquer
tipo de exame ou perícia no consumidor." 3-2 Cláusula determinante da doença e lesão preexistente como carência:
"As coberturas garantidas por este contrato somente terão validade após
decorridos os seguintes períodos de carências, contados a partir da data de
vigência: 24 meses para tratamento
ou serviços de diagnóstico, de doenças e pré-existentes (mesmo que sintomas
agudos sejam conseqüências diretas ou indiretas de lesões ou patologias
ocorridas ou iniciadas antes de assinatura do contrato)
"
Comentário: O artigo 15 da Resolução CONSU n° 2 estabelece o prazo
de 24 meses para cobertura parcial temporária, e não carência, que é definida no
inciso II do artigo 2° da mesma Resolução como sendo "aquela que admite num
prazo determinado, a suspensão de cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de
alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade , relacionados às doenças e
lesões preexistentes". O artigo 1° da referida resolução dispõe sobre a
definição de DLP como sendo aquela que o consumidor ou seu responsável saiba ser
portador ou sofredor, a época da contratação do plano de saúde. Considerando
este dispositivo, a empresa-operadora de planos de saúde não poderá estender à
definição acima os sintomas ou doenças não sabidas no ato da contratação.
SECRETARIA
DE DIREITO ECONÔMICO PORTARIA
Nº 5, DE 27 DE AGOSTO DE 2002 Complementa o elenco de cláusulas abusivas constante do art. 51 da Lei n º 8.078, de 11 de setembro de 1990
A Secretária de Direito Econômico do Ministério da Justiça,
no uso da atribuição que lhe confere o art. 56 do Decreto nº 2.181, de 20 de
março de 1997, e
Considerando que constitui dever
da Secretaria de Direito Econômico orientar o Sistema Nacional de Defesa do
Consumidor sobre a abusividade de cláusulas insertas em contratos de
fornecimento de produtos e serviços, notadamente para o fim de aplicação do
disposto no inciso IV do art. 22 do Decreto nº 2.181, de
1997;
Considerando que o elenco de cláusulas abusivas constante do art. 51 da
Lei nº 8.078, de 1990, é meramente exemplificativo, uma vez que outras
estipulações contratuais lesivas ao consumidor defluem do próprio texto
legal;
Considerando que a informação de fornecedores e de consumidores quanto
aos seus direitos e deveres promove a melhoria, a transparência, a harmonia, o
equilíbrio e a boa-fé nas relações de
consumo;
Considerando, finalmente, as sugestões oferecidas pelo Ministério Público
e pelos PROCONs, bem como decisões judiciais sobre relações de consumo;
resolve: Art. 1º Considerar abusiva, nos contratos de fornecimento de produtos e
serviços, a cláusula que: I - autorize o envio do nome do consumidor, e/ou seus garantes, a bancos
de dados e cadastros de consumidores, sem comprovada notificação
prévia; II - imponha ao consumidor, nos contratos de adesão, a obrigação de
manifestar-se contra a transferência, onerosa ou não, para terceiros, dos dados
cadastrais confiados ao fornecedor; III - autorize o fornecedor a investigar a vida privada do
consumidor; IV - imponha em contratos de seguro-saúde, firmados anteriormente à Lei
nº 9.656, de 3 de junho de 1998, limite temporal para internação
hospitalar; V - prescreva, em contrato de plano de saúde ou seguro-saúde, a não
cobertura de doenças de notificação
compulsória. Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua
publicação. Elisa Silva Ribeiro
Baptista de Oliveira
PROCEDIMENTOS
ESPECIAIS
A lista de procedimentos especiais, dos planos e seguros de
saúde, é fixada pela Resolução n.º 10 do Consu (Conselho Nacional de Saúde
Suplementar), que determina o Rol de Procedimentos Médicos. Em virtude da extensão, complexidade e
termos técnicos, a lista deverá ser disponibilizada na íntegra, para
conhecimento dos usuários, inclusive com o esclarecimento das coberturas dos
planos segmentados. Estes procedimentos especiais devem estar incluídos como
direitos dos planos. Pode acontecer de a operadora tentar incluir alguns destes
procedimentos na lista de alta complexidade, o que não deve ser aceito pelo
consumidor.
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Ceará: Av. Heráclito Graça, 100,
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Manoel Silvino Monjardim, 98 Ed. ADA, 3o andar, Centro, Vitória - CEP
29.010-520 - telefone (027) 223-5349/222-5111/1137 Goiás: Av. Tocantins, 107, Centro,
Goiânia - CEP 74.015-010 - telefone (062) 225-5035/229-4542 (Dir.)/4519/224-3206
Maranhão: Rua Isaac Martins, 81,
Centro, São Luiz - CEP 65.010-690 - telefone (098) 231-0770
(Dir.)/231-0021/1196 Mato Grosso:
Rua
Historiador Rubens de Mendonça, s/n, Centro da Cidadania, 7o andar,
Cuiabá - CEP 78.045-100 - telefone (065) 322- 6843/624-3505/9100/322-9532/3133
Mato Grosso do Sul:
Av.
Noroeste, 5.128, Centro, Campo Grande - CEP 79.002-061 - telefone (067)
384-4323/724-4105/725-8465 Minas Gerais:
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Guajajaras, 2.009, 5o andar, Barro Preto, Belo Horizonte - CEP
31.180-101 - telefone (031) 295-3366/4843 Pará: Rua 28 de Setembro, 339,
Comércio, Belém - CEP 66.010-100 - telefone (091) 223-2613
(Dir.)/2597/5705/222-2511/3231 Paraíba: Rua Rodrigues de Aquino,
675, Centro, João Pessoa - CEP 58.040-340 - telefone (083) 241-6171/3465
Paraná: Rua Francisco Torres, 206,
Centro, Curitiba - CEP 80.060-130 - telefone (041) 362-1512/1225/362-2290 r. 221
Pernambuco:
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da Boa Vista, 700, 1o andar, Ed. IOB, Bairro da Boa Vista, Recife -
CEP 50.060-002 - telefone (081) 423-3504/7257/3159/6618
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Roraima: Praça do Centro Cívico,
s/n, Centro, Palácio da Justiça, 2o andar, Fórum Advogado Sobral
Pinto - Boa Vista - CEP 69.301-380 - telefone (095) 623-1357 (Dir.)/1949
Santa Catarina:
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Tenente Silveira, 162, Ed. das Diretorias, 7o andar, Florianópolis -
CEP 88.010-300 - telefone (048) 216-1531/1517/1576/1501/1504/1527/1575
São Paulo: Rua Líbero Badaró, 119,
9o andar, Centro, São Paulo - CEP 01.009-000 - telefone (011) 1512
Sergipe: Av. Barão Maruim, 638,
Centro, Aracaju - CEP 49.015- 140 - telefone (079) 224-4497/1171
Tocantins: ACNE 01, Conj 01 Lote 18,
Centro, Palmas - CEP 77.054-970 - telefone (063) 215-2052/218-1840/1841
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