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Controvérsias na hepatite C - Terapia de manutenção em não respondedores ao tratamento

07/01/2008

Os resultados de dois estudos sobre a terapia de manutenção em pacientes não respondedores ao tratamento com interferon e ribavirina foram apresentados no 58° congresso da AASLD, com resultados controversos.

O objetivo dos estudos com tratamento prolongado (chamado de "manutenção") utilizando o interferon em pacientes não respondedores com elevado dano hepático objetiva deter e até regredir o dano existente no fígado, preservando os pacientes até a chegada de novos medicamentos.



Estudo 1:
S. Kaiser, et al. Long-term Low Dose Treatment with Pegylated Interferon alpha 2b leads to a significant Reduction in Fibrosis and Inflammatory Score in Chronic Hepatitis C Nonresponder Patients with Fibrosis or Cirrhosis. 58th Annual Meeting of the AASLD. Boston. November 2-6, 2007. Abstract 1311.


Este estudo, compreendendo 182 pacientes com fibroses avançada ou cirrose não respondedores a um tratamento prévio (com interferon peguilado ou convencional), utilizou o PEG-INTRON na dosagem de 0,5 mcg/kg/semana em monoterapia durante 36 meses. Participaram do estudo um outro grupo para controle de 83 pacientes que não recebeu o tratamento.

Em todos os pacientes foram realizadas biopsias antes do tratamento, ao ano e meio e aos seis meses após o final do tratamento.

Os pacientes que receberam tratamento apresentaram diminuição no grau de fibroses. A media antes do tratamento era de 3,83 pontos, aos 18 meses de tratamento a media era de 2,51 e seis meses após o final de tratamento o grau de fibroses era de 2,05 pontos. Nos pacientes sem receber tratamento foi registrado um aumento de uma media inicial de 3,71 pontos para 4,17 aos 18 meses e 4,79 na ultima biopsia.

A atividade necro-inflamatória no grupo em tratamento diminuiu nos primeiros 18 meses, mas aumento e acabou o estudo praticamente no nível encontrado antes do tratamento. No grupo sem receber tratamento o nível permaneceu sem variações significativas.

Seis por cento dos pacientes em tratamento conseguiram estar indetectáveis durante o tratamento, mas todos eles recidivaram ao final do mesmo.

Concluem os autores que a terapia de manutenção com baixa dosagem de PEG-INTRON em pacientes não respondedores com elevado grau de fibrose ou cirrose consegue reduzir de forma significativa e persistente o grau de fibroses.



Estudo 2:
A.M. Di Bisceglie, et al. Prolonged Antiviral Therapy With Peginterferon to Prevent Complications of Advanced Liver Disease Associated With Hepatitis C: Results of the Hepatitis C Antiviral Long-term Treatment against Cirrhosis (HALT-C) Trial. 58th Annual Meeting of the AASLD. Boston. November 2-6, 2007. Abstract LB1


Outro estudo, chamado de HALTC (Hepatitis C Antiviral Long-term Treatment against Cirrhosis) tinha como objetivo determinar se o tratamento com interferon por vários anos poderia evitar a progressão para a cirrose, a descompensação hepática e o câncer no fígado, evitando a necessidade do transplante de fígado como ultima alternativa antes da chegada de novos medicamentos.

Este estudo teve a participação de 1.145 pacientes todos com elevado grau de fibrose ou já com cirroses, mas todos eles sem sintomas de descompensação hepática. Todos receberam tratamento com PEGASYS por 48 semanas combinado com ribavirina (1.000 - 1.200 mg/dia). Os 662 que não responderam ao tratamento de 48 semanas foram divididos em dois grupos, sendo que um grupo passou a receber a metade da dosagem de PEGASYS (90 mcg/semana) durante 42 meses adicionais. Todos foram submetidos a biopsias antes do estudo, ao ano e meio da terapia de manutenção e no final do estudo. Outro grupo, denominado controle, não recebeu medicação.

Os pacientes que recebiam a baixa dosagem de PEGASYS apresentavam durante todo o estudo níveis menores das transaminases, da carga viral e da atividade necro-inflamatória comprovada pelas biopsias, mas o resultado ao final do estudo ao comparar os que receberam o tratamento com os resultados apresentados pelo grupo controle não mostrou diferenças significativas.

Nos pacientes em tratamento, 28,2% apresentaram melhoria no grau de fibrose, contra 31,9% dos pacientes sem receber tratamento;

A descompensação hepática aconteceu em 14,3% dos pacientes em tratamento contra 13, 2% dos pacientes sem receber tratamento;

Aconteceram 2,8% de casos de câncer nos pacientes em tratamento contra 3,2% dos que não receberam tratamento, e,

Durante o estudo no grupo em tratamento 6,6% faleceram, contra 4,6% dos que não recebiam tratamento.

Concluem os responsáveis deste estudo que o tratamento de manutenção não reduz a progressão da doença em pacientes com elevado dano hepático ou cirrose não respondedores ao interferon e ribavirina.


MEUS COMENTÁRIOS:

Mais que comentários estarei colocando algumas duvidas e questões quanto aos resultados, já que eles são a primeira vista totalmente contraditórios. Este foi o motivo pelo qual não os tinha divulgado logo após as primeiras semanas da apresentação no congresso. Foi necessário tempo para uma analise mais detalhada parta entender as discrepâncias entre os dois estudos. Posso estar equivocado nas minhas conclusões e se algum pesquisador ou médico tiver opiniões diferentes agradeço o envio de um e-mail falando sobre os mesmos.

Analisando mais profundamente os estudos muito daquilo conhecido em relação à progressão da doença parece cair por terra. Sempre se acreditou que as transaminases, a carga viral e a atividade necro-inflamatória seriam fatores que se controlados em níveis normais seria possível manter os infectados em condições de aguardar os novos tratamentos.

Os estudos mostram que e possível diminuir todos esses fatores e até melhorar o grau de fibrose, mas ao se comparar o que aconteceu nos grupos de pacientes que receberam tratamento com aqueles que simplesmente foram observados (sem medicação) foi constatado que as probabilidades de progressão da fibrose, os casos de descompensação hepática, os casos de câncer e até o de mortes são em percentuais similares. Fica então a duvida se realmente vale a pena realizar o tratamento de manutenção. Novos estudos serão necessários para confirmar os resultados antes de se tomar como norma esta terapia.

Os dois estudos confirmam que as transaminases não devem ser um marcador utilizado para se predizer um prognostico em relação à progressão do dano ao fígado, pois os pacientes que conseguiam manter as transaminases em valores normais progrediram em percentual similar a aqueles fora de tratamento.

Não sou médico e sei que a medicina não é uma ciência exata, a qual avança por meio de erros e acertos e, por entender de estatística faria um pequeno questionamento aos pesquisadores dos dois estudos. Os percentuais de mortes, casos de descompensação e de câncer não foram significativamente diferentes nos grupos que recebiam medicamento e nos grupo de controle (sem tratamento) quando observado o total dos pacientes de cada grupo, mas não esta explicada se foi realizada a estratificação dos eventos acontecidos para se saber se esses percentuais se confirmam entre aqueles que realmente conseguiram benefícios como a melhora no grau de fibrose ou na normalização das transaminases. O percentual global pode ser igual, mas ao se separar os pacientes de forma especifica os dados se confirmam?

Outros estudos estão em andamento e poderão fornecer novos dados que confirmem, ou não, os achados apresentados. Um deles utiliza o PEG-INTRON combinado com a Colchicina, outras pesquisas estão utilizando medicamentos anti-fibroticos, a sylimarina, o extrato de alcaçuz (regaliz), diversas ervas e vitaminas, etc., mas por enquanto nenhum deles mostrou resultados diretos.

Até a chegada de novos medicamentos aconselho que os não respondedores cuidem de seu organismo mantendo o peso ideal, uma alimentação balanceada e realizando diariamente exercícios aeróbicos, se mantendo totalmente longe de toda e qualquer bebida alcoólica e mantendo o pensamento positivo fora de qualquer ansiedade ou depressão. Seguindo o recomendado nesta simples receita leiga, não médica, mas baseada na experiência do convívio com milhares de infectados, poderão com produtos não encontrados na farmácia fortalecer o sistema imunológico e a progressão da doença será em muito diminuída. Depende então de cada infectado saber qual caminho seguir até a chegada de novos tratamentos!

Carlos Varaldo
www.hepato.com
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