GRUPO OTIMISMO DE APOIO A PORTADORES DE HEPATITE C
ONG - Registro n°.: 176.655 - RCPJ-RJ - CNPJ: 06.294.240/0001-22 - Rio de Janeiro - RJ
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15/08/2004
Quando parar em não respondedores?
Provavelmente um dos maiores desafios para o médico seja o de informar a seu paciente, portador do genótipo 1,
que o tratamento deverá ser interrompido na semana 12 já que estatisticamente sabemos que as chances de sucesso
inexistem ou são tão pequenas que não justificam a continuidade da terapia.
Decisão difícil porque deprime tanto o médico como o paciente. O médico teve toda a boa intenção de aplicar seus
conhecimentos em beneficio do paciente e ao cabo de alguns meses de convivência sente na sua própria pele a dor
do paciente. Para o paciente, neste momento, parece que tudo para ele da errado, que somente ele não conseguiu a
cura da doença.
Este e um dos pontos mais difíceis durante o acompanhamento de um paciente e deve ser assumido e encarado com
enorme responsabilidade e cuidados pelo médico. A forma como isto e comunicado, explicado, pode ter
significância fundamental na estrutura emocional do paciente.
Diferentemente dos genótipos 2 ou 3, o tratamento do genótipo 1 tem a característica da necessidade de se
realizar um PCR (na semana 12 do tratamento se usado o Interferon peguilado ou na semana 24 se utilizado o
interferon convencional) para se determinar a necessidade de continuar ou interromper o tratamento. Isto é
devido porque o tratamento do genótipo 1 alem de necessitar 48 longas semanas de tratamento ainda apresenta uma
resposta pobre, já, nos infectados com o genótipo 2 ou 3, os quais apresentam uma resposta muito boa, superior
aos 70% utilizando qualquer um dos interferons, o tratamento e realizado de forma integral nas suas 24 semanas,
sem necessidade de fazer nenhum PCR durante o mesmo.
Ou seja, no tratamento do genótipo 1 a resposta precoce, isto é, quanto mais cedo se negativar o vírus maiores as
possibilidades de se conseguir sucesso no tratamento. Estudos retrospectivos analisando milhares de pacientes
tratados mostram que aqueles que conseguem negativar o vírus até a semana 12 do tratamento tem 83% de chances de
conseguir a cura. Já naqueles que ficam positivos na semana 12, porém, conseguiram uma redução igual ou superior
a 2 Log (aproximadamente 99% de redução da carga viral) as chances de cura serão de 63%. Para os que não
conseguiram sequer esta redução de 2 Log, as chances de conseguir a cura são de aproximadamente 3%, praticamente
nulas, o que não justifica a continuidade do tratamento devido aos efeitos colaterais do mesmo.
Estudos de cinética viral em andamento possibilitarão, provavelmente a médio prazo, poder se realizar esta
previsão logo no inicio do tratamento, entre a primeira e quarta semana, quando então poderá ser utilizada para
todos os genótipos, se evitando o tratamento naqueles que efetivamente não irão a conseguir sucesso.
Mas deve ser interrompido o tratamento nos pacientes não respondedores quando esta comprovado que o tratamento
também obtém benefícios histológicos no fígado devido ao efeito anti-fibrotico do interferon ? Se continuando
o tratamento os não respondedores tem a possibilidade de retardar, diminuir a velocidade da progressão do dano
hepático devemos parar? Será que não deveríamos separar e avaliar separadamente o efeito antiviral do efeito de
melhoria histológica conseguido durante o tratamento? Estas alternativas não deveriam ser consideradas pelo
médico e pelos protocolos clínicos?
Estudos recentes mostram que pacientes com elevado dano hepático poderiam ser "mantidos" com a administração, em
monoterapia, da ribavirina (Hepatology 2003;38:66-74) onde 47% dos pacientes conseguiram algum beneficio
histológico.
O mesmo Hepatology (2003;38:890-899) publica um estudo experimental mostrando a capacidade do interferon para
conseguir regredir a fibroses. Estudos em andamento estão "mantendo" pacientes com elevado dano hepático na
terapia de interferon em monoterapia.
Ainda deveríamos considerar que uma melhora histológica poderia diminuir o risco futuro de desenvolver câncer no
fígado. Um meta analises de 13 estudos publicado em Gastroenterology (2002;123:483-491) mostra que a incidência
de câncer nos pacientes tratados com interferon e inferior aos pacientes que não receberam nenhum tratamento.
Assim, qualquer terapia que evite ou retarde o aumento da fibrose deveria ser considerada nos pacientes não
respondedores com elevado dano hepático, e não simplesmente se considerar a interrupção do tratamento. É esta é
uma decisão que deve ser estudada de forma individual para cada paciente, dependendo da reação e dos efeitos
colaterais apresentados a cada um dos medicamentos e ao dano hepático existente. A maior dano hepático maior
devem ser as considerações para se continuar com algum tratamento alternativo que venha a retardar a progressão
da doença.
O propósito deste e-mail e tentar explicar ao paciente que ele deve estar ciente que as chances de sucesso com o
tratamento não são de 100% e pelo tanto não deve ficar decepcionado se não conseguir a "cura" pois, outros
benefícios são conseguidos e que também existem opções que nos permitem aguardar com maior tranqüilidade a
chegada das novas terapias. Por outro lado tento despertar a curiosidade nos médicos, para pesquisar se esse
paciente em especial não estaria se beneficiando se continuar uma das mono terapias já comprovadas
cientificamente.
Mas, o motivo principal de ter escrito sobre este tema se deve a que no próximo mês será convocada a comissão de
médicos e pesquisadores que irão propor mudanças e atualizações no Protocolo de tratamento do Ministério da Saúde
e, penso, que pontos deste tipo deveriam ser considerados como opções importantes.
Em geral o protocolo e baseado nas considerações de Consenso feitas pelo NIH dos Estados Unidos. Acho isto um
absurdo, pois a palavra "Consenso" e totalmente antidemocrática e inibe qualquer dialogo ou discussão. Os
pesquisadores que realizam um "consenso" deveriam ter a humildade de trocar esta palavra por "Recomendações".
Consenso e arbitrar que todos devem rezar pela mesma cartilha, adotar o tal como um dogma, querer ocupar o lugar
de Deus. Numa sociedade livre e democrática todos devem ter o poder de opinar, discordar e experimentar.
Espero, que na revisão do Protocolo, Deus ilumine os integrantes para que não subordinem a capacidade dos
profissionais brasileiros aos preceitos do tal "consenso" dos Estados Unidos e os leve a ousar, tal qual o fez
quando incluiram a ribavirina no Protocolo de tratamento já no ano 2000, dois anos na frente de muitos dos
adiantados avanços científicos da maioria dos países do primeiro mundo. Foi o Brasil dando o exemplo, coisa que
poderemos repetir se tivermos a coragem de "modernizar" o novo protocolo a ser proposto.
GRUPO OPTIMISMO DE AYUDA A PORTADORES DE HEPATITIS C
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15/08/2004
¿Cuando parar el tratamiento en no respondedores?
Probablemente uno de los mayores desafíos para el médico sea el de informar a su paciente, portador del genotipo
1 que el tratamiento deberá ser interrumpido en la semana 12 caso no se consiga una disminución de la carga viral
superior a 2 log, ya que estadísticamente sabemos que el suceso es inexistente o tan poco probable que no se
justifica la continuidad.
Decisión difícil porque deprime tanto al médico como al paciente. El médico tiene toda su buena intención de
aplicar sus conocimientos en beneficio del paciente y al cabo de algunos meses de convivencia siente en su propia
piel el dolor del paciente. Para el paciente, en este momento parece que todo para el da errado y que solo el no
consiguió la cura de su enfermedad.
Este es uno de los puntos mas difíciles durante el acompañamiento de un paciente y debe ser asumido y encarado
con enorme responsabilidad y cuidado por el médico. La forma de como esto es comunicado y explicado puede tener
un significado muy especial en la estructura emocional del paciente.
Diferentemente de los genotipos 2 y 3 el tratamiento del genotipo 1 tiene de característica la necesidad de
realizar un PCR (en la semana 12 de tratamiento si se usa el interferon peguilado, o en la semana 24 si se usa el
convencional) para determinar la necesidad de continuar o de interrumpir el tratamiento.
Esto es debido a que el tratamiento del genotipo 1 además de necesitar 48 largas semanas de tratamiento aún
presenta una respuesta pobre, en los infectados con el genotipo 2 o 3 la respuesta es buena, superior al 70%
utilizando cualquiera de los dos interferones, así el tratamiento es realizado de forma integral en 24 semanas
sin necesidad de hacer ningún PCR durante el mismo.
O sea, en el tratamiento del genotipo 1 la respuesta debe ser precoz, esto es, cuanto mas pronto se negativiza el
virus mayores las posibilidades de éxito en el tratamiento.
Estudios retrospectivos analizando miles de pacientes tratados muestran que aquellos que consiguen negativar el
virus antes de la semana 12 de tratamiento tienen un 83% de posibilidades de conseguir la cura. En aquellos que
están positivos en la semana 12, aunque conseguirán una reducción igual o superior a 2 Log ( aproximadamente 99%
de reducción de carga viral ) las posibilidades de cura serán del 63%.
Para los que no consiguen esta reducción de 2 Log. las posibilidades de cura son de aproximadamente 3% o sea que
son prácticamente nulas, lo que no justifica la continuidad del tratamiento debido a los efectos colaterales del
mismo.
Estudios de cinética viral que se están realizando posibilitarán, probablemente a medio plazo, se poder realizar
este pronostico al inicio del tratamiento, entre la primera y la cuarta semana, entonces podrá ser utilizada para
todos los genotipos, evitándose los tratamientos en aquellos que efectivamente no van a conseguir éxito.
Mas debe ser interrumpido el tratamiento en los pacientes no respondedores cuando esta comprobado que el
tratamiento también obtiene beneficios histológicos en el hígado debido al efecto anti-fibrótico del interferon?
Si continuando el tratamiento los no respondedores tienen la posibilidad de retardar o disminuir la velocidad del
progreso del daño hepático debemos parar? Será que no deberíamos separar y evaluar por separado el efecto
antiviral del efecto de mejoría histológica conseguido durante el tratamiento?. Estas alternativas no deberían
ser consideradas por el médico y por los protocolos clínicos?
Estudios recientes muestran que pacientes con elevado daño hepático podrían ser mantenidos con la administración,
en monoterapia, de rivabirina ( Hepatology 2003;38:66-74 ) donde el 47% de los pacientes conseguirán algún
beneficio histológico.
El mismo Hepatology ( 2003;38:890-899 ) publica un estudio experimental mostrando la capacidad del interferon
para conseguir reducir la fibrosis. Estudios que se están realizando en diversos centros médicos están
manteniendo pacientes con elevado daño hepático en terapia de interferon en monoterapia.
Aun deberíamos considerar que una mejoría histológica podría disminuir el futuro riesgo de acabar con cáncer de
hígado. Un análisis de 13 estudios publicado en Gastroenterology ( 2002;123:483-491 ) muestra que la incidencia
de cáncer en pacientes tratados con interferon es inferior al de los que no recibieron ningún tratamiento.
Así cualquier terapia que evite o retarde el aumento de la fibrosis debería ser considerada en los pacientes no
respondedores con elevado daño hepático y no simplemente considerar la interrupción del tratamiento y esta es una
decisión que debe ser estudiada de forma individual en cada paciente, dependiendo de la reacción y de los efectos
colaterales presentados a cada uno de los medicamentos y al daño hepático existente. A mayor daño hepático
mayores deben ser las consideraciones para continuar con algún tratamiento alternativo que retarde el progreso de
la dolencia.
El propósito de este e-mail es intentar explicar al paciente que debe estar consciente que las posibilidades de
éxito con el tratamiento no son del 100% y por lo tanto no debe quedar decepcionado si no consigue la cura, pues
otros beneficios son conseguidos y que también existen opciones que nos permiten esperar con mayor tranquilidad
la llegada de nuevas terapias. Por otro lado intento despertar la curiosidad en los médicos, para investigar si
ese paciente en especial no estaría beneficiándose caso se continúe con una de las monoterapias ya comprobadas
científicamente.