12/06/2006
1 - A fonte de financiamento incide no resultado de ensaios clínicos?
2 - Tratamento da hepatite C - Comparando os resultados dos ensaios clínicos com o que acontece no dia a dia nos hospitais.
1 - A fonte de financiamento incide no resultado de ensaios clínicos?
Ética em pesquisa
Ainda quando as terapias e os ensaios clínicos para o uso de novos medicamentos apareçam como de incontestável rigor científico, dois pesquisadores sugerem que as fontes de financiamento podem incidir nos resultados favoráveis.
(Diário Clarin - Tradução Carlos Varaldo)
Um relatório recentemente publicado no Journal of American Medical Association (JAMA) sustenta que as pesquisas clínicas sobre novas terapias financiadas por organizações com fins de lucro tendem a reportar resultados positivos, em relação aos estudos que se realizam sem financiamento de empresas. "Como se sugere em pesquisas de ensaios aleatórios anteriores a 2000, estes novos dados parecem mostrar que os incentivos em torno de organizações com fins de lucro têm o potencial de influir nos resultados de ensaios clínicos. Intentos prévios de explicar este fenômeno se enfocaram em desenhos ou interpretações enviesados, supressão de informação e diferenças na qualidade dos dados", dizem os autores.
Enquanto que 51% dos ensaios financiados por entidades sem fins de lucro (universidades ou institutos nacionais), mostraram resultados favoráveis às novas terapias, entre as pesquisas que contaram com financiadores (empresas da indústria farmacêutica como laboratórios ou fabricantes de insumos e dispositivos), em 67% dos casos obtiveram conclusões favoráveis aos novos tratamentos. A diferença é significativa sobre tudo naquelas avaliações relacionadas a dispositivos cardiovasculares.
A investigação foi realizada pelo Dr. Paul Ridker do Brigham and Women's Hospital y pelo Dr. José Torre da Harvard Medical School de Boston sobre 324 ensaios clínicos cardiovasculares publicados entre 2000 e 2005 pela JAMA, The Lancet e The New England Journal of Medicine, as três revistas médicas mais reconhecidas a nível mundial. Os pesquisadores avaliaram os resultados em função da fonte de financiamento e dos resultados favoráveis ao novo tratamento (que se encontrava em experimentação) comparando os dados com a terapia existente. Em total, 58% dos ensaios reportaram evidência favorável para os novos tratamentos, 34% não mostrou diferenças significativas entre a nova terapia e convencional e 6% demonstraram que a novidade era inferior a terapia convencional.
"Os dados são relevantes sobre tudo pela quantidade de provas (nos últimos anos aumentaram exponencialmente) que se realizam no mundo. Geralmente são multicéntricas (realizam-se em vários países de uma vez) e através delas se obtêm licenças e patentes para sua comercialização. Uma vez que se aprovam em agências importantes como a FDA, chegam a outros países", explica Florência Luna, especialista em bioética e ética em pesquisa e pesquisadora do CONICET, a cargo da área de bioética do FLACSO. "Para que seja eticamente justificável, uma pesquisa deve ser cientificamente válida em sua proposta e resultados. Se existirem distorções em seu desenho estamos frente a um problema ético sério. E este estudo expõe formas muito sutis de enviesar a informação, difíceis de detectar inclusive para um comitê de ética"
A essência da questão é como se interpreta a discordância entre resultados de umas e outras fontes de financiamento: "Não o explicar claramente e algo fraudulento, não é que se inventam os resultados. Mas de algum jeito a indústria consegue desenhar as pesquisas para conseguir um melhor resultado, isto é possível na formatação estatística dos resultados", diz Karin Kopitowski, coordenadora do Comitê de Ética de Protocolos de Pesquisas do Hospital Italiano de Buenos Aires. "Embora a maior parte da pesquisa clínica se leva a cabo sob padrões muito altos de objetividade, muitos trabalhos assinalam que quando a indústria auspicia um estudo influem nos resultados dos ensaios clínicos e dos estudos fármacos econômicos. Existem diversas formas de introduzir distorções em ensaios clínicos".
Por sua parte Ridker e Torres encontram questões adicionais que ajudam a explicar o fenômeno: "Por exemplo, quando o primeiro ensaio de uma nova terapia é nulo ou negativo, será menos provável encontrar uma fonte de financiamento para estudos subseqüentes. Por outra parte, quando o primeiro ensaio de uma nova terapia é positivo, as possibilidades de outros ensaios se incrementam. É compreensível, e talvez apropriado, que estas provas posteriores tenham maiores probabilidades de ser financiadas por organizações com fins de lucro", argumentam.
Adiciona Kopitowski, "os ensaios que dão negativo também têm menos chances de chegar às revistas, isto e chamado de distorção na publicação. As revistas que publicam os ensaios são as que lêem os médicos no mundo, as de maior impacto. De fato, são publicações que tratam as pesquisas com muito rigor e as provas do ponto de vista metodológico são impecáveis. Mas se existirem omissões, é muito grave. Por exemplo, se omitirem nos resultados os efeitos colaterais, podemos nos encontrar com casos de drogas que têm, por exemplo, um bom efeito antiinflamatório, mas que acabam tendo altos índices de mortalidade por causa de seus efeitos não desejados".
Apesar de tudo, esclarece Kopitowski, não é questão de entrar em pânico. "Os médicos sabem que não tudo o que brilha é ouro, mas também não estamos à deriva. Devemos pensar e aceitar que as melhoras no tratamento das doenças cardiovasculares são frutos destas investigações". Para Luna a questão merece um alerta: "Temos que ter cautela em relação à inserção da lógica da indústria na lógica da investigação científica. Para a primeira se trata de obter benefícios financeiros, para a segunda de gerar conhecimentos para a humanidade. Há uma moda de incorporar cada vez mais à indústria na pesquisa científica em geral porque é uma fonte de financiamento. Mas devemos estar alerta em relação a isto. Ao procurar um "casamento" com a indústria, tem que haver um contrato pré-nupcial muito claro".
OMS em busca de transparência
Objetivando uma maior transparência em relação aos ensaios clínicos, a OMS - Organização Mundial da Saúde anunciou que promoverá o registro de todas as pesquisas em execução no mundo que envolva seres humanos. A iniciativa formará parte da Plataforma de Registro de Ensaios Clínicos Internacionais e exigirá às instituições comunicar 20 pontos chave em função de padronizar a informação disponível. O resultado será um sistema de identificação global de pesquisas que conferirá um número de referência único a cada estudo. O sistema entraria em vigência no próximo ano através um portal em Internet.
"Parece um primeiro passo interessante para uma situação de mais transparência e claridade. Ainda quando a OMS não exerça um poder de polícia, se este registro obtiver o reconhecimento por parte da comunidade científica e acadêmica, este tipo de medidas começam a ter um peso moral e seu não cumprimento representa um desprestígio", opina Florência Luna.
Algumas companhias farmacêuticas expressaram sua oposição a cumprir alguns dos 20 pontos pautados pela OMS, sobre tudo o que dispõe que sejam disponibilizadas publicamente as pesquisas em sua primeira fase, a chamada Fase I, pois, argumentam, estariam revelando informação estrategica que os colocaria em desvantagem frente à concorrência.
MEU COMENTÁRIO
Realmente é uma suspeita que causa calafrios, mas até que ponto devemos duvidar dos resultados apresentados. Será que todas as empresas farmacêuticas manipulam os dados?
Parece que na hepatite C elas trabalham de forma séria, responsável e um estudo publicado em maio de 2006 comprova que os resultados da pratica clínica são iguais aos informados nos ensaios clínicos. Pelo menos não deixa de ser uma tranqüilidade para médicos e pacientes de hepatite C.
2 - Tratamento da hepatite C - Comparando os resultados dos ensaios clínicos com o que acontece no dia a dia nos hospitais.
Estudo realizado no Canadá comprova que os resultados de resposta terapêutica apresentados pelos ensaios clínicos patrocinados ou realizados pelos fabricantes são similares aos obtidos nos hospitais no tratamento da população infectada com a hepatite C.
Isto em certa forma derruba o mito de que os estudos patrocinados pelos fabricantes apresentam resultados mais favoráveis por que os pacientes envolvidos nos ensaios clínicos são criteriosamente selecionados, se objetivando encontrar bons resultados.
O desenho do estudo foi determinar a resposta terapêutica obtida num centro de tratamento, com o total de pacientes que recebem indicação de tratamento e então comparar o resultado com os divulgados pelos ensaios clínicos financiados pelos fabricantes.
O estudo foi realizado de forma retrospectiva em pacientes tratados entre os anos de 1998 e 2003 no Viral Hepatitis Investigative Unit in Winnipeg, Manitoba, Canadá. Foram selecionados todos os pacientes que apresentavam um resultado positivo ao ANTI-HCV e classificados em função do genótipo, indicações e contra indicações para receber o tratamento, o tipo de tratamento e o resultado conseguido com o tratamento.
De um total de 1.800 pacientes ANTI-HCV positivos os prontuários de 1.078 pacientes se encontravam com dados suficientes para serem incluídos no estudo. A idade media dos pacientes era de 47 anos, 53% eram do sexo masculino e o genótipo 1 representava 65% dos pacientes. Um total de 331 recebeu o tratamento antiviral para a hepatite C.
Foi então verificada a resposta sustentada, isto é a cura da hepatite C, se encontrando os seguintes resultados:
1 - Nos pacientes tratados com interferon convencional em monoterapia, 22,8% se encontravam curados;
2 - Nos pacientes tratados com interferon convencional combinado com a ribavirina, 44,4% se encontravam curados;
3 - Nos pacientes tratados em monoterapia com o interferon peguilado, 44,7% se encontravam curados e,
4 - Nos pacientes tratados com interferon peguilado combinado com a ribavirina, 54,2% se encontravam curados.
O resultado do estudo, realizado num centro medico urbano único obteve resultado muito similares aos efetuados pelos fabricantes de medicamentos e que foram publicados para obter as licenças dos produtos, dados que hoje fazem parte de consensos e protocolos.
Fonte:
J Gastroenterol, 2006;20(2):87-90).
Hepatitis C Virus Clinic Treatment Outcomes Are Comparable with Clinical Trials
MEU COMENTÁRIO
Este resultado mostra que os estudos realizados em relação ao interferon pelos respectivos fabricantes apresentam dados confiáveis e que médicos e pacientes possuem informações confiáveis sobre as possibilidades terapêuticas em cada opção de tratamento, contradizendo o artigo anterior que fala sobre suspeitas em relação aos resultados conseguidos nos ensaios clínicos.
Seria interessante que estudos deste tipo sejam realizados em outros países, onde a diversidade genética e maior que nos paises como Estados Unidos, Canadá ou Europa. Em países como Brasil, onde a miscigenação e muito grande e praticamente todos os brasileiros tem em maior ou menor grau genes afro descendentes será que os resultados se sustentam? É sabido que indivíduos de pele negra apresentam menos resposta terapêutica ao tratamento. Como será a resposta terapêutica naqueles que apresentam uma mistura de genes?
Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
GRUPO OPTIMISMO DE AYUDA AL PORTADOR DE HEPATITIS
ONG - Registro n°. 176.655 - RCPJ-RJ - Rio de Janeiro - Brasil
Tel. 55.21 - 9973.6832 - Fax. 55.21 - 2549.8809
e-mail: hepato@hepato.com Internet: www.hepato.com
12/06/2006
1 - ¿La fuente de financiación incide en el resultado de pruebas clínicas?
2 - Tratamiento de la Hepatitis C - Confrontando los resultados de los ensayos clínicos con qué pasa en el día a día en los hospitales.
1 - ¿La fuente de financiación incide en el resultado de pruebas clínicas?
Etica en investigación
Aún cuando las terapias y las pruebas clínicas para el uso de nuevos medicamentos aparezcan como de inobjetable rigor científico, dos investigadores sugieren que las fuentes de financiación pueden incidir en los resultados favorables.
(Diario Clarín)
Un informe recientemente publicado en el Journal of American Medical Association (JAMA) sostiene que las investigaciones clínicas sobre nuevas terapias financiadas por organizaciones con fines de lucro tienden a reportar resultados positivos, respecto de los estudios que se realizan sin financiación de empresas. "Como se sugiere en investigaciones de pruebas aleatorias anteriores a 2000, estos datos contemporáneos parecen mostrar que los incentivos en torno a organizaciones con fines de lucro tienen el potencial de influir en los resultados de pruebas clínicas. Intentos previos de explicar este fenómeno se enfocaron en diseños o interpretaciones sesgados, supresión de información y diferencias en la calidad de los datos", dicen los autores.
Mientras que el 51 por ciento de los ensayos financiados por entidades sin fines de lucro(universidades o institutos nacionales), mostró resultados favorables a las nuevas terapias, entre las pruebas que contaron con sponsors (empresas de la industria farmacéutica como laboratorios o fabricantes de insumos y dispositivos), en el 67 por ciento de los casos arrojaron conclusiones favorables a los nuevos tratamientos. La diferencia es significativa sobre todo en aquellas evaluaciones relacionadas a dispositivos cardiovasculares.
La investigación fue realizada por Paul Ridker de Brigham and Women's Hospital y José Torres de la Harvard Medical School de Boston sobre 324 ensayos clínicos cardiovasculares publicados entre 2000 y 2005 en JAMA, The Lancet y The New England Journal of Medicine, las tres revistas médicas más reconocidas a nivel mundial. Los investigadores evaluaron las pruebas en función de la fuente de financiación y de los resultados favorables al nuevo tratamiento (el que se está, justamente, probando) o a la terapia convencional con la que se lo compara. En total, el 58 por ciento de los ensayos reportaron evidencia favorable hacia los nuevos tratamientos, el 34 por ciento no advirtió diferencias significativas entre la terapia a prueba y la convencional y el 6 se inclinó por las terapias convencionales.
"Los datos son relevantes sobre todo por la cantidad de pruebas (en los últimos años aumentaron exponencialmente) que se realizan en la Argentina y en el mundo. Generalmente son multicéntricas (se realizan en varios países a la vez) y a través de ellas se obtienen licencias y patentes para su comercialización. Una vez que se aprueban en agencias importantes como la FDA, llegan a la Argentina", explica Florencia Luna, especialista en bioética y ética de la investigación, investigadora del CONICET, a cargo del área de bioética de FLACSO. "Para que sea éticamente justificable, una investigación debe ser científicamente válida en su propuesta y resultados. Si existen sesgos en su diseño estamos frente a un problema ético serio. Y este estudio plantea formas muy sutiles de sesgar la información, difíciles de detectar incluso para un comité de ética"
El quid de la cuestión es cómo se interpreta la discordancia entre resultados de unas y otras fuentes de financiación: "No lo plantearía en términos de algo fraudulento, no es que se inventan los resultados. Pero de alguna manera la industria logra diseñar las investigaciones para que den mejor, esto se da en el terreno de los vericuetos estadísticos", dice Karin Kopitowski, coordinadora del Comité de Ética de Protocolos de Investigación del Hospital Italiano. "Aunque la mayor parte de la investigación clínica se lleva a cabo bajo estándares muy altos de objetividad, muchos trabajos señalan que cuando la industria auspicia un estudio influye en los resultados de los ensayos clínicos y de los estudios fármaco económicos. Existen diversas formas de introducir sesgos en ensayos clínicos".
Por su parte Ridker y Torres encuentran cuestiones adicionales que ayudan a explicar el fenómeno: " Por ejemplo, cuando el primer ensayo de una nueva terapia es nulo o negativo, se vuelve menos probable que encuentre una fuente de financiación para estudios subsecuentes. Por otra parte, cuando el primer ensayo de una nueva terapia es positivo, las posibilidades de otros ensayos se incrementa. Es comprensible, y tal vez apropiado, que estas pruebas posteriores tengan mayores probabilidades de ser financiadas por organizaciones con fines de lucro", argumentan.
Agrega Kopitowski, "los ensayos que dan negativo también tienen menos chances de llegar a las revistas, esto se llama sesgo de publicación. Las revistas que tomaron los investigadores son las que leen los médicos en Argentina y en el mundo, las de mayor impacto. De hecho, son publicaciones que tratan las investigaciones con mucho rigor y las pruebas desde el punto de vista metodológico son impecables. Pero si existen omisiones, es gravísimo. Por ejemplo, si se omiten en los resultados los efectos colaterales, podemos encontrarnos con casos de drogas que tienen, por ejemplo, un buen efecto desinflamatorio, pero que terminan teniendo altos índices de mortalidad a causa de sus efectos no deseados".
A pesar de todo, aclara Kopitowski, no es cuestión de entrar en pánico. "Los médicos sabemos que no todo lo que reluce es oro, pero tampoco estamos a la deriva. Hay que pensar que las mejoras en el tratamiento de afecciones cardiovasculares salen también de estas investigaciones". Para Luna la cuestión amerita un alerta: "Tenemos que tener cautela respecto de la inserción de la lógica de la industria en la lógica de la investigación científica. Para la primera se trata de obtener beneficios, para la segunda de generar conocimientos generalizables para la humanidad. Hay una moda de incorporar cada vez más a la industria en la investigación científica en general porque es una fuente de financiación. Pero hay que estar alerta respecto de esto. Si se busca un matrimonio con la industria, tiene que haber un contrato prenupcial muy claro".
OMS en busca de transparencia
En pos de lograr mayor transparencia en torno de los ensayos clínicos, la OMS anunció que promoverá el registro de todas las investigaciones en curso en el mundo que involucren seres humanos. La iniciativa formará parte de la Plataforma de Registro de Ensayos Clínicos Internacionales y exigirá a las instituciones comunicar 20 puntos clave en función de estandarizar la información disponible. El resultado será un sistema de identificación global de investigaciones que conferirá un número de referencia único a cada estudio. El sistema entraría en vigencia el año próximo a través un portal en Internet.
"Parece un primer paso interesante hacia una situación de más transparencia y claridad. Aún cuando la OMS no ejerza un poder de policía, si este registro logra el reconocimiento por parte de la comunidad científica y académica, este tipo de medidas empiezan a tener un peso moral y su no cumplimiento representa un desprestigio", opina Florencia Luna.
Algunas compañías farmacéuticas expresaron su oposición a cumplir algunos de los 20 puntos pautados por la OMS, sobre todo el que dispone que se den a conocer las investigaciones en su primer estadio (lo que se conoce como Fase 1), pues, argumentan, se estaría revelando información que los pondría en desventaja frente a la competencia.
MI COMENTARIO
Realmente es una sospecha que causa calofríos, pero hasta que punto debemos dudar de los resultados presentados. ¿Será que todas las empresas farmacéuticas manipulan los datos?
Parece que en la hepatitis C ellas trabajan de forma seria, responsable y un estudio publicado en mayo de 2006 comprueba que los resultados de la practica clínica son iguales a los informados en los ensayos clínicos. Por lo menos no deja de ser una tranquilidad para médicos e pacientes de hepatitis C.
2 - Tratamiento de la Hepatitis C - Confrontando los resultados de los ensayos clínicos con qué pasa en el día a día en los hospitales.
Estudio realizado en Canadá comprueba que los resultados de respuesta terapéutica presentados por los ensayos clínicos patrocinados o realizados por los fabricantes son similares a los obtenidos en los hospitales en el tratamiento de la población infectada con la Hepatitis C.
Esto en cierta forma derrumba el mito de que los estudios patrocinados por los fabricantes presentan resultados más favorables por qué los pacientes involucrados en los ensayos clínicos son seleccionados de forma especifica, se objetivando encontrar buenos resultados.
El diseño del estudio fue determinar la respuesta terapéutica obtenida en un centro de tratamiento, con el total de pacientes que reciben indicación de tratamiento y entonces comparar el resultado con los divulgados por los ensayos clínicos financiados por los fabricantes.
El estudio fue realizado de forma retrospectiva en pacientes tratados entre los años de 1998 y 2003 en el Viral Hepatitis Investigative Unit in Winnipeg, Manitoba, Canadá. Fueron seleccionados todos los pacientes que presentaban un resultado positivo al ANTI-HCV y clasificados en función del genotipo, indicaciones y contra indicaciones para recibir el tratamiento, el tipo de tratamiento y el resultado conseguido con el tratamiento.
De un total de 1.800 pacientes ANTI-HCV positivos los prontuarios de 1.078 pacientes se encontraban con datos suficientes para ser incluidos en el estudio. La edad medía de los pacientes era de 47 años, 53% eran del sexo masculino y el genotipo 1 representaba 65% de los pacientes. Un total de 331 recibió el tratamiento antiviral para la Hepatitis C.
Fue entonces verificada la respuesta sostenida, esto es la cura de la Hepatitis C, se encontrando los siguientes resultados:
1 - En los pacientes tratados con interferón convencional en monoterapia, 22,8% se encontraban curados;
2 - En los pacientes tratados con interferón convencional combinado con la ribavirina, 44,4% se encontraban curados;
3 - En los pacientes tratados en monoterapia con el interferón peguilado, 44,7% se encontraban curados y,
4 - En los pacientes tratados con interferón peguilado combinado con la ribavirina, 54,2% se encontraban curados.
El resultado del estudio, realizado en un centro medico urbano único obtuvo resultado muy similares a los efectuados por los fabricantes de medicamentos y que fueron publicados para obtener las licencias de los productos, datos que hoy hacen parte de consensos y protocolos.
Fuente:
J Gastroenterol, 2006;20(2):87-90).
Hepatitis C Virus Clinic Treatment Outcomes Are Comparable with Clinical Trials
MI COMENTARIO
Este resultado muestra que los estudios realizados con relación al interferón por los respectivos fabricantes presentan datos confiables y que médicos y pacientes poseen informaciones confiables sobre las posibilidades terapéuticas en cada opción de tratamiento, contradiciendo el artículo anterior que habla sobre sospechas con relación a los resultados logrados en los ensayos clínicos.
Sería interesante que estudios de este tipo sean realizados en otros países, donde la diversidad genética es mayor que en los países como Estados Unidos, Canadá o Europa. ¿En países cómo Brasil, dónde la diversidad genética es muy grande y prácticamente todos los brasileños tienen en mayor o menor grado genes afro descendientes será qué los resultados se sustentan? Es sabido que individuos de piel negra presentan menos respuesta terapéutica al tratamiento. ¿Cómo serán los resultados en aquéllos qué presentan una mezcla de genes?
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo