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Consenso de tratamento da Hepatite C 2015 da EASL

28/04/2015

Durante o 50 Congresso de Fígado - EASL 2015 - foram apresentadas as recomendações de consenso para tratamento da hepatite C na Europa.

É necessário lembrar que não todos os medicamentos estão disponíveis em todos os países, por tanto, as recomendações devem ser interpretadas e adequadas à realidade de cada país, inclusive utilizando interferon peguilado.

Este texto é um resumo sem nenhuma interpretação ou comentário da minha parte.

O texto completo do consenso de tratamento do EASL, em inglês, é encontrado em https://ilc-congress.eu/cpgs_full/EASL%20Recommendations%20on%20Treatment%20of%20Hepatitis%20C%202015.pdf



- OBJETIVOS DO TRATAMENTO


* O objetivo do tratamento é conseguir a cura da hepatite C para prevenir a cirrose hepática, descompensação da cirrose, câncer de fígado, manifestações extra-hepáticas graves e morte.

* O sucesso do tratamento é conseguir o vírus ficar indetectável utilizando um teste sensível (menos de 15 UI / ml), nas semanas 12 ou 24 após o fim do tratamento.

* Em pacientes com fibrose avançada e cirrose, a erradicação do vírus reduz a taxa de descompensação e vai reduzir, embora não abolir, o risco de câncer de fígado.

* Em pacientes com cirrose descompensada, a erradicação do vírus da hepatite C poderá evitar a necessidade de transplante de fígado.

- ANTES DO TRATAMENTO


* Antes de indicar o tratamento deve se estabelecer o nexo de causalidade entre a infecção pelo vírus da hepatite C e o dano existente no fígado. Outros fatores podem ser os responsáveis pelo dano hepático e não somente a hepatite C.

* Existindo comorbidades para a progressão da doença hepática medidas corretivas adequadas devem ser adotadas para o tratamento dessas condições.

* A gravidade da doença hepática deve ser avaliada antes do tratamento. A identificação de pacientes com cirrose é de particular importância, já que seu prognóstico é alterado e seu regime de tratamento deve ser adaptado a cada caso especifico.

* A fibrose pode ser avaliada por métodos não-invasivos, reservando a biópsia hepática para casos em que há incerteza ou potenciais etiologias adicionais.

* A detecção do genótipo do vírus e a carga viral devem ser realizadas por testes sensíveis com um limite inferior de detecção menor de 15 UI / ml.

* O genótipo do vírus e, no caso do genótipo 1, o subtipo (1a / 1b) devem ser diagnosticados antes do início do tratamento para determinar a escolha do tratamento.

* O teste IL28B não tem nenhum papel na indicação para o tratamento da hepatite C com os medicamentos orais livres de interferon.

- QUEM DEVE SER TRATADO


* Todos os infectados sem tratamento prévio e os não respondedores a um tratamento anterior com doença hepática crônica compensada ou descompensada devem ser considerados para receber o tratamento.

* O tratamento deve ser priorizado para pacientes com fibrose significativa ou cirrose (METAVIR F3 - F4).

* Os pacientes com cirrose descompensada (Child-Pugh B e C) devem ser urgentemente tratados com um regime livre de interferon.

* O tratamento deve ser priorizado independentemente do estágio de fibrose em pacientes co-infectados com HIV ou HBV, pacientes aguardando transplante de fígado ou pós-transplante hepático, pacientes com manifestações extra-hepáticas clinicamente significativas (por exemplo, vasculite sintomática associada à crioglobulinemia mista relacionada com a hepatite C, HCV-imune nefropatia e complicações relacionadas com linfoma não-Hodgkin de células B) e, pacientes com fadiga debilitante.

* O tratamento deve ser priorizado independentemente do estágio de fibrose para os indivíduos com alto risco de transmitir a hepatite C, incluindo os usuários de drogas injetáveis ativos, homens que fazem sexo com homens com práticas sexuais de alto risco, as mulheres em idade fértil que desejam engravidar, pacientes em hemodiálise, e indivíduos privados da liberdade.

* Devido ao custo o tratamento pode ser justificado de ser realizado em pacientes com fibrose moderada (METAVIR score F2).

* Em pacientes sem fibrose ou com doença leve (METAVIR F0-F1) e nenhuma das manifestações extra-hepáticas acima mencionadas, a indicação de tratamento deve ser considerada de forma individualizada.

* O tratamento não é recomendado em pacientes com expectativa de vida limitada, devido à presença de comorbidades não relacionadas ao fígado.

- CONTRA INDICAÇÕES AO TRATAMENTO


* Tratamento com interferon e ribavirina é absolutamente contraindicado nos seguintes grupos de doentes: depressão descontrolada, psicose ou epilepsia; mulheres grávidas ou casais que não querem cumprir uma contracepção adequada; doenças graves simultâneas e comorbidades, incluindo doenças da retina, doença autoimune da tireoide; e doença hepática descompensada.

* O uso do interferon não é recomendado em pacientes com contagem absoluta de neutrófilos inferior a 1500 / mm3 e / ou plaquetas inferiores a 69.000 / mm3. O tratamento de pacientes com doença hepática avançada, cujos parâmetros estão fora das recomendações pode ser viável em centros especializados sob monitorização cuidadosa e consentimento informado.

* Com base no conhecimento existente, não há contraindicações absolutas para os medicamentos orais livres de interferon aprovados na Europa em 2015. É necessário ter cuidado com o uso de sofosbuvir em doentes com insuficiência renal grave, pois o efeito da insuficiência renal na depuração de metabólitos derivados de sofosbuvir ainda está sendo investigada. A combinação de paritaprevir, ritonavir, ombitasvir e dasabuvir está passando por avaliação em pacientes com cirrose Child-Pugh B descompensada e está contraindicado em pacientes com Child-Pugh C com cirrose descompensada. Estudos estão em andamento para avaliar a farmacocinética e segurança do simeprevir na cirrose descompensada.

- MEDICAMENTOS APROVADOS NA EUROPA


1. Interferon peguilado-alfa 2a injetável contendo 180, 135 ou 90 G de pegIFN-a2a em injeção subcutânea uma vez por semana de 180 ug (ou menos, se a redução da dose necessária).

2. Interferon peguilado-alfa 2b injetável contendo 50 ug por 0,5 mL em injeção subcutânea uma vez por semana de 1,5 ug / pegIFN-a2b kg (ou menos, se a redução da dose necessária).

3. Cápsulas de ribavirina, contendo 200 mg de ribavirina. Duas cápsulas de manhã e 3 à noite se o peso corporal é abaixo de 75 kg ou 3 de manhã e 3 à noite se o peso corporal for superior aos 75 kg.

4. Cápsulas de sofosbuvir contendo 400 mg de sofosbuvir. Um comprimido uma vez ao dia (de manhã).

5. Cápsulas de simeprevir contendo 150 mg de simeprevir. um comprimido uma vez ao dia (manhã).

6. Cápsulas de daclatasvir contendo 30 ou 60 mg de daclatasvir. Um comprimido uma vez ao dia (de manhã).

7. Capsulas de sofosbuvir / ledipasvir contendo 400 mg de sofosbuvir e 90 mg de ledipasvir. Um comprimido uma vez ao dia (manhã).

8. Capsulas de ombitasvir (75 mg), paritaprevir (12,5 mg) e ritonavir (50 mg) em um único comprimido (dois comprimidos uma vez por dia com alimentos), e dasabuvir (250 mg) (um comprimido duas vezes por dia).

9. Capsulas de dasabuvir contendo 250 mg de dasabuvir. Um comprimido duas vezes ao dia (manhã e noite).


- CUIDADOS A TOMAR DURANTE O TRATAMENTO


* Numerosas e complexas interações medicamentosas são possíveis de acontecer com os medicamentos orais livres de interferon. Regras rígidas devem, portanto, ser aplicadas pelo médico antes de indicar o tratamento. Como os dados se atualizam rapidamente, as orientações para as contra-indicações e ajuste de dose podem ser consultadas em www.hep-druginteractions.org onde são atualizadas regularmente. IMPORTANTE: Antes de iniciar o tratamento consulte sempre o site.

* Tratamentos baseados em cobicistat, efavirenz, nevirapina, etravirina, ritonavir e qualquer inibidor da protease do HIV, impulsionadas ou não por ritonavir, não são recomendados em pacientes infectados pelo HIV que recebem simeprevir.

* A dose diária de daclatasvir deve ser ajustada para 30 mg por dia em doentes infectados pelo HIV que recebem atazanavir / ritonavir e 90 mg diários em pacientes que recebem efavirenz.

* Nenhuma interação droga-droga tem sido relatada entre sofosbuvir e medicamentos anti-retrovirais.

* A combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir pode ser usado com todos os anti-retrovirais. No entanto, este regime não deve ser usado com a combinação de tenofovir / emtricitabina com atazanavir / ritonavir, darunavir / ritonavir, lopinavir / ritonavir ou elvitegravir / cobicistat quando possível, ou usado com precaução com monitorização frequente da função renal.

* A combinação com ritonavir paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir não deve ser usado com efavirenz, etravirina ou nevirapina, e rilpivirina devendo ser usado com precaução com monitorização de ECG de repetição. Atazanavir e darunavir deve ser tomado sem os inibidores de protease ritonavir e outros são contra-indicados com esta combinação. Elvitegravir / cobicistat não deve ser utilizado com este esquema devido ao efeito de reforço adicional.

* As indicações para o tratamento da hepatite C em co-infectados pelo HIV são idênticas às recomendadas para monoinfectados com hepatite C.

* Apesar dos custos os tratamentos orais livres de interferon são as melhores opções quando disponíveis para tratamento dos mono-infectados e em pacientes co-infectados sem cirrose ou com cirrose compensada (Child-Pugh A) ou descompensada (Child-Pugh B ou C), devido à sua eficácia virológica, facilidade de utilização e tolerabilidade.

* Os mesmos regimes de tratamento livres de interferon podem ser utilizados em co-infectados com resultados idênticos aos obtidos pelos monoinfectados.

* IMPORTANTE: Consulte a TABELA 4 sobre as interações medicamentosas dos medicamentos orais com os medicamentos antirretrovirais, na página 8 das recomendações, em https://ilc-congress.eu/cpgs_full/EASL%20Recommendations%20on%20Treatment%20of%20Hepatitis%20C%202015.pdf

* Na mesma página se encontram as TABELAS 4C, 4E e 4D com as interações medicamentosas com medicamentos de uso geral, como os medicamentos para colesterol, para o coração e para tratamento da ansiedade. A TABELA 4F é sobre os medicamentos imunossupressores.

- TRATAMENTOS


IMPORTANTE: Consulte os QUADROS 5 e 6 os quais mostram quais medicamentos utilizar em cada situação, em https://ilc-congress.eu/cpgs_full/EASL%20Recommendations%20on%20Treatment%20of%20Hepatitis%20C%202015.pdf

ATENÇÃO (Meu Comentário): A ordem dos tratamentos em cada genótipo não indica que sejam uma prioridade. A colocação foi feita de forma aleatória.

- TRATAMENTO DO GENÓTIPO 1


* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 1 - Com interferon

Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados com interferon peguilado uma vez por semana, ribavirina em função do peso (1.000 mg para aqueles com menos de 75 kg ou 1.200 mg para os com mais de 75 kg), e um comprimido ao dia de sofosbuvir de 400 mg, com duração do tratamento de 12 semanas.

* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 2 - Com interferon

Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados com interferon peguilado uma vez por semana, ribavirina em função do peso (1.000 mg para aqueles com menos de 75 kg ou 1.200 mg para os com mais de 75 kg), e um comprimido ao dia de simeprevir de 150 mg, com duração do tratamento de 12 semanas.

Esta combinação não é recomendada em pacientes infectados com o genótipo 1 subtipo 1a que tenham o Q80K detectável na sequência de protease NS3 no início do estudo, avaliada por sequenciamento.

Simeprevir deve ser administrado durante 12 semanas em combinação com interferon peguilado e ribavirina. A partir da semana 12 o interferon peguilado e a ribavirina devem continuar a serem administrados (sem simeprevir) por mais 12 semanas (duração total de 24 semanas de tratamento) em doentes sem tratamento prévio e recidivantes a um tratamento anterior, incluindo pacientes com cirrose hepática e, por mais 36 semanas (duração total do tratamento 48 semanas) em respondedores parciais e nulos de resposta a um tratamento anterior, incluindo doentes com cirrose.

A carga viral deve ser monitorada durante o tratamento. O tratamento deve ser interrompido se a carga viral e superior a 25 UI / ml na semana 4 de tratamento, ou ainda, nas semanas 12 e 24.

* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 3 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados com a combinação de dose fixa de sofosbuvir (400 mg) e ledipasvir (90 mg) em um único comprimido administrado uma vez por dia, sem interferon.

Pacientes sem cirrose, incluindo doentes sem tratamento prévio e com tratamento anterior sem sucesso, devem ser tratados com esta combinação de dose fixa por 12 semanas, sem ribavirina.

O tratamento pode ser encurtado para oito semanas em pacientes nunca antes tratados, sem cirrose, ou se carga viral é inferior a 6 milhões (6,8 Log) UI / ml. Isto deve ser feito com precaução, especialmente em pacientes com fibrose F3, enquanto se aguardam maiores resultados da vida real que comprovem que 8 semanas de tratamento são suficientes para alcançar altas taxas de resposta virológica sustentada.

Os pacientes com cirrose compensada, incluindo doentes sem tratamento prévio e em retratamento, devem ser tratados com esta combinação de dose fixa por 12 semanas com ribavirina à base de peso diário (1.000 mg em pacientes com menos de 75 kg ou 1.200 mg em pacientes com mais de 75 kg).

Os pacientes com cirrose compensada com contraindicações para o uso de ribavirina ou com baixa tolerância à ribavirina no tratamento devem receber a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir durante 24 semanas sem ribavirina.

O tratamento com a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com ribavirina pode ser prolongada para 24 semanas em doentes previamente tratados com cirrose compensada e com prognostico negativo de resposta, tais como a contagem de plaquetas inferior a 75.000.

* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 4 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados sem interferon utilizando a combinação de dose fixa de ombitasvir (75 mg), paritaprevir (12,5 mg) e ritonavir (50 mg) em um único comprimido (dois comprimidos uma vez por dia com alimentos), e dasabuvir (250 mg) (um comprimido duas vezes por dia).

Infectados pelo subtipo 1b sem cirrose devem receber esta combinação por 12 semanas sem ribavirina.

Infectados pelo subtipo 1b com cirrose devem receber esta combinação por 12 semanas com ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).

Infectados com o subtipo 1a sem cirrose devem receber esta combinação por 12 semanas com ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).

Os pacientes infectados com o subtipo 1a com cirrose devem receber esta combinação por 24 semanas com ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).

* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 5 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados sem interferon com a combinação de um comprimido de sofosbuvir por dia (400 mg) e uma de simeprevir ao dia (150 mg) durante 12 semanas.

Nos infectados com cirrose deve ser acrescentada ribavirina diária à base do peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).

Em pacientes com cirrose com contraindicações para o uso de ribavirina, estender a duração do tratamento para 24 semanas deve ser considerado.

* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 6 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados sem interferon com uma combinação de um comprimido de sofosbuvir por dia (400 mg) e uma de daclatasvir ao dia (60 mg) durante 12 semanas.

Nos infectados com cirrose deve ser acrescentada ribavirina diária à base do peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).

Em pacientes com cirrose com contraindicações para o uso de ribavirina, estender a duração do tratamento para 24 semanas deve ser considerado.

- TRATAMENTO DO GENÓTIPO 2


A melhor opção de tratamento de primeira linha para pacientes infectados com o genótipo 2 é o tratamento sem interferon combinando sofosbuvir e ribavirina. Outras opções podem ser úteis para o pequeno número de pacientes que falham neste regime. Em contextos onde essas opções não estão disponíveis, a combinação de interferon peguilado e ribavirina continua a ser aceitável de acordo com diretrizes de prática clínica da EASL publicados anteriormente.

* GENÓTIPO 2 - OPÇÃO 1 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 2 devem ser tratados com ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.) e um comprimido ao dia de sofosbuvir (400 mg) por 12 semanas.

O tratamento deve ser prolongado até 16 ou 20 semanas em pacientes com cirrose, especialmente se eles são não respondedores a um tratamento anterior.

* GENÓTIPO 2 - OPÇÃO 2 - Sem interferon

infectados com cirrose e / ou não respondedores a um tratamento anterior devem ser tratados com interferon peguilado uma vez a semana e ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), e um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) durante 12 semanas.

* GENÓTIPO 2 - OPÇÃO 3 - Sem interferon

Pacientes com cirrose e / ou tratamento prévio pode ser tratados sem interferon com uma combinação de um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) e um comprimido de daclatasvir ao dia (60 mg) durante 12 semanas.

- TRATAMENTO DO GENÓTIPO 3


* GENÓTIPO 3 - OPÇÃO 1 - Com interferon

Infectados com o genótipo 3 podem ser tratados com uma combinação de interferon peguilado semanal, ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), e um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) durante 12 semanas.

Esta combinação é uma opção valiosa em pacientes que não conseguiram alcançar a resposta sustentada após o tratamento com sofosbuvir mais ribavirina.

* GENÓTIPO 3 - OPÇÃO 2 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 3 podem ser tratados com ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), e um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) durante 24 semanas.

Esta terapia é abaixo do ideal em pacientes cirróticos não respondedores a um tratamento anterior e em pacientes que não conseguiram alcançar a resposta sustentada após um tratamento com sofosbuvir mais ribavirina, devendo ser oferecida como uma opção de tratamento alternativo.

* GENÓTIPO 3 - OPÇÃO 3 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 3 sem cirrose podem ser tratados sem interferon com uma combinação de um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) e um comprimido de daclatasvir ao dia (60 mg) durante 12 semanas.

Pacientes nunca antes tratados e não respondedores a um tratamento anterior infectados com o genótipo 3 com cirrose devem receber esta associação junto com a ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.) durante 24 semanas, enquanto se aguardam mais dados comparando 12 semanas com ribavirina e 24 semanas, com e sem ribavirina nesta população de pacientes.

- TRATAMENTO DO GENÓTIPO 4


* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 1 - Com interferon

Infectados com o genótipo 4 podem ser tratados com uma combinação de interferon peguilado uma vez por semana, ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), e um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) durante 12 semanas.

* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 2 - Com interferon

Infectados com o genótipo 4 podem ser tratados com uma combinação de interferon peguilado uma vez por semana, ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), e um comprimido de simeprevir ao dia (150 mg).

Simeprevir deve ser administrado durante 12 semanas em combinação com o interferon peguilado e a ribavirina. O interferon peguilado e a ribavirina devem então continuar a serem administrados sem simeprevir durante mais 12 semanas (duração total do tratamento de 24 semanas) em doentes sem tratamento prévio e recidivantes a um tratamento anterior, e nos infectados com cirrose, um adicional de 36 semanas (duração total do tratamento 48 semanas) em respondedores parciais e respondedores nulos no tratamento anterior, incluindo doentes com cirrose.

A carga viral deve ser monitorada durante o tratamento. O tratamento deve ser interrompido se a carga viral for superior a 25 UI / ml na semana 4 de tratamento, ou nas semanas 12 ou 24.

* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 3 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 4 podem ser tratados sem interferon com a combinação de dose fixa de um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) e um comprimido de ledipasvir ao dia (90 mg) ou (em um único comprimido utilizando o Harvoni®) administrado uma vez por dia.

Pacientes sem cirrose, incluindo os nunca antes tratados e os não respondedores a um tratamento anterior, devem ser tratados com esta combinação de dose fixa por 12 semanas sem ribavirina.

Com base em dados de pacientes infectados com o genótipo 1, os pacientes com cirrose compensada, incluindo doentes sem tratamento anterior e os não respondedores a um tratamento anterior, devem ser tratados com esta combinação de dose fixa por 12 semanas com ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).

Os pacientes com cirrose compensada com contraindicações para o uso de ribavirina ou com baixa tolerância à ribavirina no tratamento devem receber a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir durante 24 semanas sem ribavirina.

Com base em dados de pacientes infectados com o genótipo 1, o tratamento com a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com ribavirina pode ser prolongado até 24 semanas em doentes previamente tratados com cirrose compensada e prognósticos negativos de resposta, tais como a contagem de plaquetas inferior a 75.000 mL.

* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 4 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 4 sem cirrose podem ser tratados sem interferon utilizando a combinação de dose fixa de ombitasvir (75 mg), paritaprevir (12,5 mg) e ritonavir (50 mg) em um único comprimido (dois comprimidos, uma vez por dia com alimentos), durante 12 semanas com ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), sem dasabuvir.

Infectados com o genótipo 4 com cirrose devem ser tratados sem interferon utilizando a combinação de dose fixa de ombitasvir (75 mg), paritaprevir (12,5 mg) e ritonavir (50 mg) em um único comprimido (dois comprimidos, uma vez por dia com alimentos), para 24 semanas com ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), sem dasabuvir.

* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 5 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 4 podem ser tratados sem interferon com uma combinação de um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) e um comprimido de simeprevir ao dia (150 mg), durante 12 semanas.

Com base em dados com outras combinações, acrescentando ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.) é recomendado em pacientes com cirrose.

Em pacientes com cirrose com contraindicações para o uso de ribavirina, a duração do tratamento em 24 semanas deve ser considerada.

* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 6 - Sem interferon

Infectados com o genótipo 4 podem ser tratados sem interferon com uma combinação de um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) e um comprimido de daclatasvir ao dia (60 mg) durante 12 semanas.

Com base em dados com outras combinações, acrescentando ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.) é recomendado em doentes com cirrose.

Em pacientes com cirrose com contraindicações para o uso de ribavirina, a duração do tratamento em 24 semanas deve ser considerada.

- TRATAMENTO DOS GENÓTIPOS 5 e 6


* GENÓTIPOS 5 e 6 - OPÇÃO 1 - Com interferon

Infectados com os genótipos 5 ou 6 podem ser tratados com uma combinação semanal de interferon peguilado, ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), e um comprimido de sofosbuvir ao dia(400 mg) durante 12 semanas.

* GENÓTIPOS 5 e 6 - OPÇÃO 2 - Sem interferon

Infectados com os genótipos 5 ou 6 podem ser tratados sem interferon com a combinação de dose fixa de um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) e um comprimido de ledipasvir ao dia (90 mg) ou (em um único comprimido utilizando o Harvoni®) administrado uma vez por dia.

Pacientes sem cirrose, incluindo doentes sem um tratamento anterior e os não respondedores a um tratamento anterior, devem ser tratados com esta combinação de dose fixa por 12 semanas sem ribavirina.

Com base em dados de pacientes infectados com o genótipo 1, os pacientes com cirrose compensada, incluindo doentes sem tratamento anterior e os não respondedores a um tratamento anterior, devem ser tratados com esta combinação de dose fixa por 12 semanas com ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).

Os pacientes com cirrose compensada com contraindicações para o uso de ribavirina ou com baixa tolerância à ribavirina no tratamento devem receber a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir durante 24 semanas sem ribavirina.

Com base em dados de pacientes infectados com o genótipo 1, o tratamento com a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com ribavirina pode ser prolongada até 24 semanas em doentes previamente tratados com cirrose compensada e prognósticos negativos de resposta, tais como a contagem de plaquetas inferior a 75.000/ mL.

* GENÓTIPOS 5 e 6 - OPÇÃO 3 - Sem interferon

Infectados com os genótipos 5 ou 6 podem ser tratados sem interferon com a combinação de dose fixa de um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) e um comprimido de daclatasvir ao dia (60 mg) durante 12 semanas.

Com base em dados com outras combinações, acrescentando ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.) é recomendado em doentes com cirrose.

Em pacientes com cirrose com contraindicações para o uso de ribavirina, a duração do tratamento de 24 semanas deve ser considerada.

- MONITORANDO O TRATAMENTO

(eficácia do tratamento, segurança e efeitos colaterais)


* Carga viral com um limite de detecção inferior de 15 UI / ml deve ser utilizado para monitorar os níveis do vírus durante e depois da terapia.

* Em pacientes tratados com a combinação tripla de interferon peguilado, ribavirina e sofosbuvir durante 12 semanas, a carga viral deve ser medida no início e nas semanas 4, 12 (final do tratamento), e 12 ou 24 semanas após o fim do tratamento.

* Em pacientes tratados com a combinação tripla de interferon peguilado, ribavirina e simeprevir (12 semanas mais 12 ou 36 semanas de interferon peguilado e ribavirina sozinho), a carga viral deve ser medida no início do tratamento, na semana 4, 12 e 24 ( final do tratamento em pacientes nunca antes tratados e recidivantes a um tratamento anterior), e na semana 48 (fim do tratamento em respondedores parciais e nulos ao tratamento anterior), e nas semanas 12 e 24 após o final da terapia.

* Em pacientes tratados sem interferon peguilado, a carga viral deve ser medida no início do tratamento, na semana 2 (avaliação da aderência), nas semana 4, 12 ou 24 (final do tratamento em doentes tratados 12 ou 24 semanas, respectivamente), e nas semanas 12 ou 24 após o fim do tratamento.

- INTERRUPCAO DO TRATAMENTO


(apenas com a combinação tripla de interferon peguilado, ribavirina e simeprevir)


* Com a combinação tripla de interferon peguilado, ribavirina e simeprevir, o tratamento deve ser interrompido se o nível da carga viral é inferior a 25 UI / ml na semana 4 de tratamento, ou nas semanas 12 ou 24.

* Para tratamentos combinando interferon peguilado e um medicamento oral ou em tratamentos com medicamentos orais sem interferon peguilado, a critério do médico a interrupção do tratamento deve ser considerado.

* Não foram definidas regras de interrupção do tratamento para outros regimes de terapia.

- REGIMES CONTENDO RIBAVIRINA


*Mulheres em idade fértil e / ou os seus parceiros do sexo masculino devem usar uma forma eficaz de contracepção durante o tratamento contendo ribavirina e, ainda, por um período de 6 meses após o final do tratamento.

- TRATAMENTOS COM MEDICAMENTOS ORAIS


* Os pacientes em tratamento com interferon peguilado e ribavirina devem ser avaliados para efeitos colaterais em cada consulta. O efeitos colaterais hematológicos devem ser avaliados nas semanas 2 e 4 do tratamento e, com 4 a 8 semanas de intervalo, posteriormente.

* A função renal deve ser avaliada regularmente em pacientes em tratamento com sofosbuvir.

* As erupções cutâneas e elevações de bilirrubina indireta, sem elevação da transaminase ALT devem ser avaliadas em tratamento com simeprevir.

* Aumento da bilirrubina indireta é raramente observada, mas deve ser avaliada, no tratamento com ritonavir, paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir.

* Não é necessário ajuste da dose de simeprevir, sofosbuvir, ledipasvir ou daclatasvir em doentes com insuficiência renal leve, moderada ou grave. A dose apropriada de sofosbuvir para os pacientes com insuficiência renal deve ser inferior a 30 ml / min / 1,73 m2, mas ainda não um valor estabelecido consensualmente.

* Não é necessário ajuste da dose de sofosbuvir, ledipasvir ou daclatasvir para pacientes com leve, moderada ou grave insuficiência hepática (Child-Pugh C).

* Alterações mais elevadas foram observadas com a combinação de ritonavir, paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir em doentes com insuficiência hepática grave e sua segurança neste grupo requer um estudo mais aprofundado.

- MONITORAMENTO DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS


* A eficácia e a toxicidade de medicamentos utilizados pelo pacientes, inclusive suplementos e vitaminas, e as potenciais interações medicamentosas devem ser monitorizados durante o tratamento.

* Quando possível, deve deixar de ser utilizado algum medicamento que possa causar interação medicamentosa durante o período de tratamento da hepatite C ou mudar para um medicamento alternativo com menos potencial de interação.

* Numerosas e complexas interações medicamentosas são possíveis de acontecer com os medicamentos orais livres de interferon. Regras rígidas devem, portanto, ser aplicadas pelo médico antes de indicar o tratamento. Como os dados se atualizam rapidamente, as orientações para as contra-indicações e ajuste de dose pode ser encontradas em www.hep-druginteractions.org onde são atualizadas regularmente. IMPORTANTE: Antes de iniciar o tratamento consulte sempre o site.

- MEDIDAS PARA MELHORAR A ADESÃO AO TRATAMENTO


* O tratamento da hepatite C sempre que possível deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, com experiência em acompanhamento e tratamento.

* Os infectados com hepatite C devem ser orientados sobre a importância da adesão para atingir sucesso com o tratamento.

* Em pacientes carentes de recursos os serviços de apoio social devem fazer parte do acompanhamento.

* Em pessoas que injetam drogas ativamente, acesso a programas de redução de danos é obrigatória.

* Apoio aos parceiros sexuais ou familiares deve ser avaliado como um meio para melhorar a gestão do tratamento.

* Os doentes devem ser aconselhados a se abster de álcool durante a terapia antiviral. Pacientes que consumem álcool durante o tratamento devem receber um apoio adicional durante a terapia.

* O tratamento pode ser considerado também para pacientes em uso de drogas ativamente, desde que desejam receber tratamento e sejam capazes e dispostos a manter consultas regulares. Além disso, o potencial para interações medicamentosas envolvendo medicamentos prescritos e medicamentos não prescritos precisa ser considerado.

- ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES QUE CONSEGUEM A RESPOSTA SUSTENTADA (CURA)


* Pacientes não cirróticos com resposta sustentada devem testar para ALT e carga viral às 48 semanas após o tratamento, dando alta ao paciente se estiver a ALT normal e carga viral negativa.

* Pacientes com cirrose, e provavelmente também pacientes com fibrose avançada (F3), com resposta sustentada deverão ser submetidos à vigilância para câncer de fígado a cada 6 meses por meio de ultra-som.

* Diretrizes para tratamento da hipertensão portal e varizes devem ser implementados, embora a possibilidade de sangramento por varizes raramente seja visto em pacientes de baixo risco após a resposta sustentada (a menos que as causas adicionais para o dano hepático estejam presentes e persistam).

* Os usuários de drogas não devem ser excluídos do tratamento da hepatite C com base no risco de reinfecção.

* O risco de reinfecção deve ser explicado aos indivíduos com comportamentos de risco, para modificar positivamente o comportamento de risco.

* Após a resposta sustentada, o monitoramento para a reinfecção através de uma avaliação anual da carga viral deve ser realizada em pessoas que usam drogas injetáveis ou homens que fazem sexo com homens ou apresentam comportamentos de risco.

- RETRATAMENTO EM PACIENTES NÃO RESPONDEDORES A UM TRATAMENTO ANTERIOR


Veja a Tabela na pagina 24 do Consenso encontrado em https://ilc-congress.eu/cpgs_full/EASL%20Recommendations%20on%20Treatment%20of%20Hepatitis%20C%202015.pdf

* Os pacientes que falharam ao tratamento com interferon peguilado e ribavirina devem ser tratados como doentes sem tratamento prévio, de acordo com as recomendações acima para cada genótipo.

* Os doentes infectados com o genótipo 1, que falhou ao tratamento com a combinação tripla de interferon peguilado, ribavirina e telaprevir ou boceprevir não deverão receber a combinação sem interferon de sofosbuvir e ledipasvir, ou sofosbuvir e daclatasvir, com ribavirina durante somente 12 semanas.

* Recomendações para o retratamento após insucesso com os medicamentos orais sem interferon são baseadas em evidências indiretas e sujeitas a mudar quando mais dados estejam disponíveis.

* Os pacientes que falharam em um esquema com medicamentos orais, com ou sem interferon peguilado, com ou sem ribavirina, não deverão voltar a um regime com medicamentos orais por 12 semanas com a ribavirina baseada no peso. Estender a terapia a 24 semanas com a ribavirina pode ser considerada, especialmente em pacientes com doença hepática avançada, incluindo fibrose (F3) e cirrose (F4).

* Os pacientes que falharam com sofosbuvir ou sofosbuvir mais ribavirina ou sofosbuvir mais interferon peguilado e ribavirina podem ser retratados com uma combinação de sofosbuvir mais simeprevir (genótipo 1 ou 4), sofosbuvir mais daclatasvir (todos os genótipos) ou sofosbuvir mais ledipasvir (genótipos 1 , 4, 5 ou 6), ou com ritonavir, paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir (genótipo 1), ou com ritonavir, paritaprevir e ombitasvir (genótipo 4).

* Os doentes infectados com o genótipo 1 ou 4 que falhou em um regime combinando interferon peguilado, ribavirina e simeprevir não deverão ser retratados com a combinação de sofosbuvir com daclatasvir ou ledipasvir.

* Os pacientes que falharam em um regime combinando interferon peguilado, ribavirina e daclatasvir não deverão ser retratados com sofosbuvir e simeprevir (se infectados com o genótipo 1 ou 4). Os doentes infectados com outros genótipos devem ser retratados com a combinação de sofosbuvir e daclatasvir (genótipos 2, 3, 5 e 6) ou com a combinação de sofosbuvir e ledipasvir (genótipos 5 e 6).

* Os doentes infectados com o genótipo 1 ou 4 que falharam em um regime contendo sofosbuvir e simeprevir não deverão voltar a uma combinação de sofosbuvir com daclatasvir ou ledipasvir.

* Os pacientes que falharam em um regime contendo sofosbuvir e daclatasvir ou, sofosbuvir e ledipasvir, devem ser retratados com sofosbuvir e simeprevir (genótipo 1 e 4). Os pacientes infectados com outros genótipos devem ser retratados com a combinação de sofosbuvir e daclatasvir (genótipos 2, 3, 5 e 6) ou com a combinação de sofosbuvir e ledipasvir (genótipos 5 e 6) durante 24 semanas.

* Os doentes infectados com o genótipo 1, que falhou na combinação tripla de ritonavir, paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir devem ser retratados com sofosbuvir e simeprevir, sofosbuvir e daclatasvir ou sofosbuvir e ledipasvir.

* Os doentes infectados com o genótipo 4, que falhou na dupla combinação de paritaprevir, ritonavir e ombitasvir não deverão voltar a um regime à base de sofosbuvir, por exemplo, sofosbuvir e simeprevir, sofosbuvir e daclatasvir ou sofosbuvir e ledipasvir.

* Em alternativa, os pacientes sem uma necessidade urgente de tratamento podem esperar até que mais dados e / ou opções terapêuticas alternativas estejam disponíveis.

* A eficácia e segurança de um regime de combinação tripla incluindo sofosbuvir, um inibidor de protease NS3, NS5A em pacientes que falharam em um regime de medicamentos orais é desconhecida.

- TRATAMENTO DE INFECTADOS COM DOENÇA HEPÁTICA GRAVE


* Os pacientes com cirrose descompensada (Child-Pugh B e Child-Pugh C, até 12 pontos) que não estejam na lista de espera para transplante hepático e sem comorbidades concomitantes que poderiam impactar na sua sobrevivência podem ser tratados com a combinação de sofosbuvir e ribavirina durante 16 -20 semanas (genótipo 2), a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir (genótipos, 4, 5 e 6), ou a combinação de sofosbuvir e daclatasvir (todos os genótipos), com ribavirina baseada em peso, durante 12 semanas.

* Os pacientes com cirrose descompensada com contra-indicações para a utilização de ribavirina ou com baixa tolerância à ribavirina no tratamento devem receber a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir (genótipos 1, 4, 5 ou 6), ou a combinação de sofosbuvir e daclatasvir (todos os genótipos) durante 24 semanas sem ribavirina.

- PACIENTES COM CÂNCER DE FÍGADO SEM UMA INDICAÇÃO PARA TRANSPLANTE DE FÍGADO


*Embora o benefício em longo prazo do tratamento antiviral para reduzir o risco de câncer de fígado em pacientes submetidos a ressecção ou ablação é desconhecido, esses pacientes freqüentemente apresentam avançada fibrose e devem receber terapia antiviral adequada para sua doença hepática, seguindo as orientações acima colocadas.

- PACIENTES COM INDICAÇÃO PARA TRANSPLANTE DE FÍGADO


* Em pacientes que aguardam o transplante de fígado, a terapia antiviral é indicada, pois previne a infecção do enxerto.

* Existindo tempo para completar o tratamento antes do transplante sempre deve ser realizado, porque melhora significativamente a função hepática podendo levar a casos de evitar o transplante.

* Pacientes que aguardam o transplante de fígado devem ser tratados com medicamentos orais sem interferon, em princípio, durante 12 ou 24 semanas, praticamente até o transplante, com ribavirina.

* Pacientes com função hepática conservada (Child-PughA) nos quais a indicação de transplante é por câncer de fígado podem ser tratados com a combinação de sofosbuvir e ribavirina durante 16-20 semanas (genótipo 2), com a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com ribavirina durante 12 semanas (genótipos 1, 4, 5 ou 6), com a combinação de ritonavir, paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir com ribavirina durante 12 semanas (genótipo 1b) ou 24 semanas (genótipo 1a), com a combinação de ritonavir paritaprevir e ombitasvir com ribavirina por 12 semanas (genótipo 4), com a combinação de sofosbuvir e simeprevir com ribavirina por 12 semanas (genótipos 1 e 4), ou com a combinação de sofosbuvir e daclatasvir com ribavirina por 12 semanas (todos os genótipos ).

* O tratamento com interferon peguilado, ribavirina e sofosbuvir por 12 semanas é aceitável em pacientes com cirrose compensada (Child-Pugh A) aguardando transplante hepático se combinações sem interferon não estão disponíveis .

* Pacientes com cirrose descompensada (Child-PughB ou C) à espera de transplante de fígado podem ser tratados com a combinação de sofosbuvir e ribavirina durante 12 semanas (genótipo 2), com a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com ribavirina durante 12 semanas ( genótipos 1, 4, 5 ou 6), ou com a combinação de sofosbuvir e daclatasvir com ribavirina por 12 semanas (todos os genótipos); no entanto, os dados são limitados em doentes com cirrose Child-Pugh C maior de 12 pontos ou com um escore MELD maior de 20.

* O momento ideal de tratamento (ou seja, antes do transplante ou pós-transplante) para maximizar a sobrevivência é ainda discutível e requer avaliação individual.

* Devido à quantidade limitada de dados de segurança pacientes com cirrose descompensada à espera de transplante de fígado, a avaliação clínica e laboratorial frequente é necessária.

- RECIDIVA DO VÍRUS APÓS O TRANSPLANTE DE FÍGADO


* Todos os pacientes com recidiva pós-transplante da infecção devem ser considerados para a terapia.

* Hepatite colestática aguda ou a presença de moderada ou avançada fibrose ou hipertensão portal um ano após o transplante mostrando uma progressão rápida da doença e perda do enxerto, indicam o tratamento antiviral mais urgente.

* Doentes com recidiva pós-transplante devem ser tratados com medicamentos sem interferon, durante 12 ou 24 semanas, com ribavirina.

* Pacientes sem cirrose ou com cirrose compensada (Child-Pugh A) apôs o transplante podem ser tratados com sofosbuvir e ribavirina durante 12 semanas (genótipo 2), com a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com ribavirina por 12 semanas (genótipos 1, 4, 5 ou 6), ou com a combinação de sofosbuvir e daclatasvir com ribavirina por 12 semanas (todos os genótipos), sem a necessidade de ajustes de dose de drogas imunossupressoras.

* Pacientes sem cirrose ou com cirrose compensada (Child-Pugh A) após o transplante podem ser tratados com ritonavir, paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir com ribavirina durante 12 semanas (genótipo 1b) ou 24 semanas (genótipo 1a com cirrose) com ritonavir, paritaprevir e ombitasvir durante 12 ou 24 semanas com ribavirina (genótipo 4, sem ou com cirrose, respectivamente), ou com a combinação de sofosbuvir e simeprevir com ribavirina durante 12 semanas (genótipos 1 e 4), com a necessidade para ajustes de dose de drogas ou imunossupressores. No caso da combinação sofosbuvir-simeprevir, evite a ciclosporina.

* Os pacientes com cirrose descompensada (Child-Pugh B ou C) podem ser tratados com a combinação de sofosbuvir e ribavirina por 12 semanas (genótipo 2), com a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com ribavirina por 12 semanas (genótipos 1, 4, 5 ou 6), ou com a combinação de sofosbuvir e daclatasvir com ribavirina durante 12 semanas (todos os genótipos). Nestes pacientes, a ribavirina pode ser iniciada a uma dose de 600 mg por dia e, subsequentemente, a dose pode ser ajustada dependendo da tolerância.

* Não é necessário ajuste de dose para tacrolimus ou ciclosporina com sofosbuvir-ribavirina, ledipasvir sofosbuvir- ou sofosbuvir-daclatasvir.

* Devido ao simeprevir poder aumentar as concentrações plasmáticas de forma significativa, o uso concomitante de simeprevir e ciclosporina não é recomendado em transplantados de fígado. Nenhuma alteração da dose simeprevir é necessária com tacrolimus e sirolimus, mas o monitoramento regular de suas concentrações no sangue deve ser realizado.

* Quando se utiliza a combinação de ritonavir, paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir, a dose de tacrolimus deve ser ajustada para 0,5 mg uma vez por semana ou 0,2mg a cada 3 dias, enquanto a dosagem da ciclosporina deve ser ajustada a um quinto da dose diária administrada antes do tratamento da hepatite C. O uso de prednisona em doses igual ou menor a 5 mg / dia é permitido, mas não se recomenda a utilização de inibidores de mTOR.

- TRATAMENTO DE GRUPOS ESPECIAIS

- CO-INFECTADOS COM HEPATITE B


* Os pacientes devem ser tratados com os mesmos regimes, seguindo as mesmas regras que os pacientes mono infectados com hepatite C.

* Se a hepatite B replica em níveis significativos antes, durante ou após o tratamento da hepatite C, o tratamento da hepatite B com análogos é indicada.

- MANIFESTAÇÕES MEDIADA POR COMPLEXOS IMUNES DE HEPATITE C CRÔNICA


* Tratamento da hepatite C na presença de linfoma, deve ser feito tratamento sem interferon. O efeito de novas terapias antivirais em conjunto com depleção de células B requer um estudo mais aprofundado. É necessária uma abordagem interdisciplinar com uma monitorização continua da função hepática.

* O tratamento deve considerar o tratamento de crioglobulinemia mista e doença renal associada com a infecção crônica da hepatite C. O papel do rituximab em doença renal relacionada com a hepatite C requer avaliação. A inibição mais rápida da replicação do vírus e altas taxas de resposta sustentadas terão correlação com a resposta da lesão renal e a crioglobulinemia. A monitorização cuidadosa para eventos adversos é obrigatória.

- PACIENTES EM HEMODIÁLISE


*Pacientes em hemodiálise, particularmente aqueles que são candidatos para o transplante renal, devem ser considerados para tratamento da hepatite C.

* Pacientes em hemodiálise devem receber tratamento sem interferon, se possível sem ribavirina, durante 12 semanas em pacientes sem cirrose, e durante 24 semanas em infectados com cirrose.

* Simeprevir, daclatasvir, e a combinação de ritonavir, paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir são eliminados pelo metabolismo hepático e podem ser usados em pacientes com doença renal grave.

* Sofosbuvir não deverá ser administrado a pacientes com eGFR menor de 30 ml / min / 1,73 m2 ou com insuficiência renal até que mais dados estejam disponíveis.

*A necessidade de ajuste de dose para o tratamento da hepatite C utilizando os medicamentos orais em doentes em diálise é desconhecida. Dados de dosagem e eficácia não estão disponíveis nesta população.

*Estes medicamentos devem, portanto, ser utilizados com extrema precaução em pacientes com doença renal grave, e apenas em situações de risco de vida para os pacientes em diálise extrema.

- TRANSPLANTADOS DE ÓRGÃOS SÓLIDOS


* O tratamento da hepatite C antes do transplante renal pode evitar a mortalidade relacionada com o fígado no paciente após o transplante, e pode impedir causas específicas de disfunção do enxerto renal. Sempre que possível, a terapia antiviral deve ser realizada antes de entrar na lista para transplante renal. Estes pacientes devem ser tratados sem interferon, se possível sem ribavirina, durante 12 semanas em pacientes sem cirrose, durante 24 semanas em pacientes com cirrose compensada (Child-Pugh A), seguindo as recomendações acima colocadas.

* No entanto, não existem dados de segurança e eficácia disponíveis nesta população, bem como a necessidade de ajuste de dossagens para os medicamentos orais é desconhecida. Estes medicamentos devem, portanto, ser utilizados com extrema precaução e o sofosbuvir não deve ser administrado a doentes com uma eGFR menor de 30 ml / min / 1,73 m2 ou com doença renal terminal até que mais dados estejam disponíveis.

* Em transplantados de órgãos sólidos não-hepáticos, os pacientes com indicação de tratamento da hepatite C devem receber tratamento sem interferon, seguindo recomendações de cada regime de tratamento e avaliar de forma permanente as interações medicamentosas, especialmente quando a utilização da ciclosporina e tacrolimus.

- USUÁRIOS DE DROGAS (EM ATIVIDADE) E EX-USUÁRIOS


* Usuários de drogas devem ser rotineiramente e voluntariamente testados para anticorpos da hepatite C e caso negativos, repatir o teste a cada 6 o 12 meses.

* Usuários de drogas devem receber utensilhos para drogas injetáveis descartaveis e acesso à terapia de substituição de opiáceos, como parte de programas de redução de danos generalizados abrangentes, incluindo nas prisões.

* A educação pré-terapêutica deve incluir discussões sobre a transmissão da hepatite C, fatores de risco para a progressão da fibrose, o tratamento, o risco de reinfecção, e as estratégias de redução de danos.

* Usuários de drogas devem ser aconselhados a moderar o consumo de álcool, ou abster-se se houver evidência de doença hepática avançada.

* Usuários de drogas devem ser aconselhados a moderar o consumo de maconha (canabis), ou abster-se se houver evidência de doença hepática avançada.

* Tratamento da hepatite C em usuários de drogas deve ser considerado de forma individualizada e realizado por equipe multidisciplinar.

* Avaliação pré-terapêutica deve incluir uma avaliação da moradia, a educação, questões culturais, funcionamento e apoio social, finanças, nutrição e uso de drogas e álcool. Usuários de drogas devem estar atendidos em serviços de apoio social e apoio dos parceiros, se possível.

* A história do uso de drogas intravenosas e uso recente de drogas no início do tratamento não estão associadas a reduzida possibilidade de sucesso com o tratamento e as decisões de tratar devem ser feitas numa base caso-a-caso.

* Usuários de drogas e álcool ou quaisquer outros pacientes com problemas sociais e / ou história de doença psiquiátrica, e aqueles com o uso de drogas mais frequente durante o tratamento, correm o risco de menor aderência e menor probabilidade de alcançar a resposta sustentada. Eles precisam ser monitorados mais de perto durante o tratamento e precisam de apoio multidisciplinar mais intensivo.

* Avaliação da segurança e eficácia de novos tratamentos sem interferon é necessária em usuários de drogas.

* Usuários de drogas em terapia de substituição de opiáceos devem receber tratamento sem interferon.

* Os tratamentos que podem ser utilizados em usuários de drogas são os mesmos que nos que não utilizam drogas. Eles não necessitam de ajuste específico de doses de metadona e buprenorfina, mas o monitoramento de sinais de toxicidade de opiáceos ou retirada deve ser realizada. São necessários mais dados com daclatasvir.

* O transplante de fígado é uma opção terapêutica em pessoas com um histórico de uso de drogas intravenosas.

* Terapia de substituição de opiáceos não é uma contra-indicação para transplante de fígado e indivíduos em substituição de opiáceos não devem ser aconselhados a reduzir ou interromper a terapêutica.

- HEMOGLOBINOPATIAS


(O termo hemoglobinopatia refere-se à uma gama de doenças ocasionadas por defeitos numa proteína denominada hemoglobina, presente nas hemácias)


* As indicações para tratamento da hepatite C são os mesmos em pacientes com e sem hemoglobinopatias.

* Infectados que apresentam hemoglobinopatias devem ser tratados sem interferon e sem ribavirina.

* Os tratamentos que podem ser utilizados em pacientes com hemoglobinopatias são os mesmos que em pacientes sem hemoglobinopatias.

* Quando for necessária a utilização de ribavirina, é recomendada uma monitorização cuidadosa e transfusões de sangue podem ser necessárias.

- DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS


* As indicações para tratamento da hepatite C são os mesmos em pacientes com e sem distúrbios hemorrágicos.

* Potenciais interações medicamentosas em pacientes co-infectados HCV-HIV que utilizam medicamentos anti-retrovirais exige seleção cuidadosa dos medicamentos indicados para o tratamento.

- ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES NÃO TRATADOS E DE PACIENTES COM FALHA NO TRATAMENTO


*Os pacientes não tratados da hepatite C e aqueles que não responderam ao tratamento prévio devem ser acompanhados regularmente. O motivo (s) para o não-tratamento e a falha do tratamento devem ser claramente documentados. Pacientes não tratados devem ser avaliados na fibrose a cada 1 a 2 anos, com um método não-invasivo. Pacientes com cirrose devem ser submetidos a vigilância específica para câncer de fígado a cada 6 meses.

- TRATAMENTO DA HEPATITE C AGUDA


* O interferon peguilado em monoterapia (pegIFN-a2a, 180 ug / semana ou pegIFN-a2b, 1,5 ug / kg / semana) durante 12 semanas pode ser utilizado em infectados com hepatite C aguda, com possibilidade de cura de aproximadamente 90% dos casos.

* Interferon peguilado (pegIFN-a2a, 180 ug / semana ou pegIFN-a2b, 1,5 ug / kg / semana) deve ser combinado com ribavirina com base em peso diário (1.000 em pacientes com menos de 75 kg ou 1.200 mg em pacientes com mais de 75 kg) durante 24 semanas em pacientes com hepatite C aguda que são HIV co-infectados.

* Embora não existam dados disponíveis, no entanto, o tratamento com medicamentos sem interferon podem ser usados nesses pacientes, podendo alcançar altas taxas de cura. As mesmas doses e duração podem ser utilizadas, sem ribavirina, até novos dados indicar se o tratamento mais curto e / ou menos intensivo é suficiente para atingir altas taxas de cura da infecção.

* Não há indicação para a terapia antiviral como profilaxia pós-exposição, na ausência de transmissão do vírus da hepatite C.

- PERSPECTIVA DE NOVOS TRATAMENTOS


Outros regimes de tratamento estão em fase de desenvolvimento clínico e poderão chegar ao mercado nos próximos anos. Eles incluem regimes baseados em análogos de nucleotídeos; combinações de três drogas, cada uma com uma barreira de baixa resistência, que coletivamente alcançam uma elevada barreira para resistência; combinações duplas de nucleotídeos de duas drogas que incluem pelo menos uma ''segunda geração'' de drogas com uma elevada barreira para resistência. Novos agentes pan-genótipos com maior potência e uma elevada barreira para resistência irá ser necessária para compensar a resistência da droga associada com as falhas de tratamento. Assim, as recomendações serão atualizadas regularmente, na sequência da aprovação de novos regimes de medicamentos pela Agência Europeia de Medicamentos.

Carlos Varaldo
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