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Comentários do novo PCDT

05/08/2017

ATENÇÃO: momentaneamente o novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e Co-infecções - PCDT - foi retirado da página do Departamento, pois por incluir novos medicamentos o PCDT somente passa a ter valor no momento que o Diário Oficial publicar a aquisição desses medicamentos, o que deverá acontecer brevemente.



Comentários do novo PCDT

- INDICAÇÕES DE TRATAMENTO

Autoriza o tratamento para:

1 - Fibrose com grau de METAVIR F3 ou F4 - por APRI/FIB4, biópsia ou elastografia hepática;

2 - Evidencias de cirrose (varizes de esôfago, ascite, alterações da morfologia hepática compatíveis com cirrose;

3 - Um resultado de biópsia hepática ou elastografia hepática com resultado METAVIR F2 presente há mais de três anos.

FIBROSE F 2 - MEU COMENTÁRIO:

O anuncio do ministro da saúde incorporando todos os infectados com fibrose F2 não está incluído no Protocolo, portanto ainda não pode ser indicado. Então como e quando será implementado?

Uma das possibilidades e que seja por uma Nota Técnica assinada pelo ministro a ser publicada assim que os medicamentos comprados sejam entregues ao ministério em Brasília ou, também, poderia ser por uma alteração no texto do Protocolo. Em ambos casos acredito que será necessário passar pela CONITEC. Pois é necessário aprovar o impacto orçamentário.

Não deve ser um processo longo, mas assim mesmo vamos monitorar, vamos cobrar.

- INFECTADOS COM QUALQUER GRAU DE FIBROSE

Na ausência de doença hepática avançada e com qualquer grau de fibrose, o tratamento da hepatite C está indicado para os pacientes com diagnóstico de hepatite C crônica incluídos nas seguintes situações:

- Coinfecção pelo HIV;

- Coinfecção pelo HBV;

- Manifestações extra-hepáticas com acometimento neurológico motor incapacitante, porfiria cutânea, líquen plano grave com envolvimento de mucosa;

- Crioglobulinemia com manifestação em órgão-alvo (glomerulonefrite, vasculites, envolvimento de olhos, pulmão e sistema nervoso periférico e central);

- Poliarterite nodosa;

- Insuficiência renal crônica avançada (depuração de creatinina inferior ou igual a 30 mL/min);

- Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI);

- Pós-transplante de fígado e de outros órgãos sólidos;

- Linfoma, gamopatia monoclonal, mieloma múltiplo e outras doenças hematológicas malignas;

- Hepatite autoimune;

- Hemofilia e outras coagulopatias hereditárias;

- Hemoglobinopatias e anemias hemolíticas.

- MEDICAMENTOS APROVADOS E SUAS DOSAGENS

- Alfapeguinterferona 2a 40 KDa - 180mcg/semana SC

- Alfapeguinterferona 2b 12 KDa - 1,5mcg/kg/semana SC

- Daclatasvir comprimidos de 30mg - 30mg/dia VO

- Daclatasvir comprimidos de 60mg - 60mg/dia VO

- Simeprevir comprimidos de 150mg - 150mg/dia VO

- Sofosbuvir comprimidos de 400mg - 400mg/dia VO

- Ribavirina comprimidos de 250mg - 11mg/kg/dia ou 1g (< 75kg) e 1,25g (> 75 kg) VO

- Veruprevir 75mg / ritonavir 50mg / ombitasvir 12,5mg - 2 comprimidos uma vez ao dia (pela manhã) + 1 comprimido de dasabuvir 250mg - duas vezes ao dia (manhã e noite).

- MEDICAMENTOS PARA O GENOTIPO 1-a

- Sofosbuvir + simeprevir +/- ribavirina

- Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

- Ombitasvir + veruprevir + ritonavir e dasabuvir com ribavirina

- MEDICAMENTOS PARA O GENOTIPO 1-b

- Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

- Ombitasvir + veruprevir + ritonavir e dasabuvir +/- ribavirina

- MEDICAMENTOS PARA O GENOTIPO 2

- Sofosbuvir + ribavirina

- Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

- MEDICAMENTOS PARA O GENOTIPO 3

- Sofosbuvir + alfapeguinterferona + ribavirina

- Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

OBS.: Infectados com o genótipo 3 com cirrose devem tratar durante 24 semanas.

- MEDICAMENTOS PARA O GENOTIPO 4

- Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

- Sofosbuvir + simeprevir +/- ribavirina

- MEDICAMENTOS PARA OS GENOTIPOS 5 e 6

- Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

- INCLUI OS TESTES RÁPIDOS COMO DIAGNOSTICO INICIAL

Todo teste rápido positivo deve obrigatoriamente ser confirmado por um teste HCV-RNA quantitativo.

Orienta para que as campanhas com testes rápidos sejam realizadas em parceria com as Secretarias de Saúde, com o objetivo de definir o fluxo de encaminhamento dos casos reagentes aos serviços de saúde para a confirmação do diagnóstico.

MEU COMENTÁRIO:

Pessoalmente acho que isto deveria ser obrigatório, proibindo a realização de testes rápidos sem parceria com as Secretarias de Saúde. Não pode um indivíduo em caso de um resultado positivo ser somente orientado a procurar uma unidade de saúde. Deve ser obrigatório ter um fluxo de acompanhamento desse indivíduo.

- ESTADIAMENTO DA DOENÇA HEPÁTICA (FIBROSE)

O estadiamento da doença hepática e a definição da presença de doença hepática avançada são estabelecidos por meio da aplicação dos índices APRI e FIB4, além da realização de biópsia hepática ou de elastografia hepática, sabendo-se que a biópsia hepática é o exame padrão-ouro para definição do grau de acometimento hepático.

O tratamento está indicado para pacientes monoinfectados pelo pela hepatite C com APRI maior que 1,5 ou FIB4 maior que 3,25 - caracterizando METAVIR igual ou superior a F3.

APRI e FIB4 são escores de biomarcadores que apresentam boa especificidade, porém baixa sensibilidade. Caso o paciente não seja classificado como F3 ou F4 por esses métodos, está indicada a realização de métodos complementares, como a biópsia hepática ou a elastografia hepática, com o objetivo de esclarecer o estadiamento da doença hepática.

MEU COMENTÁRIO:

Se como resultado pelo cálculo do APRI ou do FIB-4 o valor indicar fibrose avançada ou cirrose o infectado estará dispensado de realizar a biopsia ou a elastografia hepática (alguns ainda a chamam a elastografia de Fibroscan®)

- PREVENÇÃO

As orientações de prevenção às hepatites virais devem ser compartilhadas com os contatos domiciliares e parceiros sexuais. A prevenção requer atitudes e práticas seguras - como o uso adequado do preservativo e o não compartilhamento de instrumentos perfurocortantes e objetos de higiene pessoal, como escovas de dente, alicates de unha e lâminas de barbear ou depilar.

- ACOMPANHAMENTO CLÍNICO

Em abordagem individualizada, o profissional de saúde deve oferecer acolhimento e aconselhamento estabelecendo uma relação de confiança com o paciente para a promoção da saúde e a atenção integral.

As consultas devem ser realizadas no mínimo a cada seis meses, considerando o estado clínico do paciente, o tratamento em curso e a gravidade da doença.

- OBJETIVOS DO TRATAMENTO

O objetivo principal do tratamento é a resposta virológica sustentada (RVS).

Consequentemente, espera-se aumentar a qualidade e a expectativa de vida do paciente, diminuir a incidência de complicações da doença hepática crônica e reduzir a transmissão do HCV. Pretende-se, com o tratamento, evitar os desfechos primários da progressão da infecção, como a cirrose, o carcinoma hepatocelular e o óbito.

MEU COMENTÁRIO:

Estes dados são geralmente utilizados para conseguir tratamento pela via judicial, independente do grau de fibrose.

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e Co-infecções - PCDT - 2017 - Conforme texto aprovado na CONITEC.


Carlos Varaldo
www.hepato.com
hepato@hepato.com


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