22/01/2007
Documento de consenso da AEEH sobre o tratamento das infecções pelos vírus da hepatite B e C
Em 19 e 20 de maio de 2006 teve lugar em Madrid, Espanha, a segunda reunião da primavera da Associação Espanhola para o Estudo do Fígado (AEEH), organizada como uma conferência de consenso sobre o tratamento das infecções pelos vírus da hepatite B (HBV) e C (HCV). Durante a reunião se apresentaram 56 exposições que versaram sobre distintos aspectos de ambas as infecções. Um jurado, presidido pelo Dr. Miguel Bruguera, avaliou de forma crítica as diferentes exposições e elaborou um documento de consenso a partir da informação contribuída nas mesmas. A seguir se resumem as principais recomendações.
Hepatite B
Diagnóstico da hepatite B
* A análise de referência para conhecer se existe atividade replicativa é a determinação do DNA do HBV. Esta determinação deve realizar-se mediante técnicas quantitativas com uma sensibilidade de análise de 102 a 109 copias/ml. A técnica de referência é o PCR (reação em cadeia da polimerasa) em tempo real.
* Para confirmar que o paciente é um portador inativo se recomenda realizar controles analíticos cada 1 ou 2 anos.
* Nos pacientes que por qualquer motivo devam receber um tratamento com potencial imunossupressor se determinará o HBsAg, o anti-HBs e o anti-HBc para valorar a necessidade de prevenir uma reaticação da hepatite B com lamivudina.
*
A biópsia hepática esta recomendada:
a) em presença de elevações intermitentes das transaminases e de carga viral em portadores supostamente inativos;
b) se na avaliação da enfermidade os valores de DNA do HBV ou das transaminases não alcançam os valores requeridos para o início do tratamento.
Candidatos ao tratamento da hepatite B
* Hepatite crônica B com elevação das transaminases superior a 2 vezes a normalidade e com elevação do DNA do HBV:
a) em pacientes com o HBeAg positivo, a elevação do DNA do HBV deverá ser superior a 105 copias/ml (ao menos em duas determinações);
b) em pacientes com o HBeAg negativo, a elevação do DNA do HBV deverá ser superior a 104 copias/ml (ao menos em duas determinações).
* Hepatite crônica B que não reunisse os dois critérios anteriores (bioquímico ou virológico), mas com biópsia hepática que mostrasse sinais necroinflamatorios moderados ou intensos.
Tratamento da hepatite B
* Os medicamentos recomendados são o interferon, a lamivudina, o adefovir e o entecavir.
* A dose de interferon é de 5 milhões UI/día ou de 10 milhões UI/3 vezes por semana.
A duração do tratamento é:
a) em pacientes com o HBeAg positivo: 16-24 semanas;
b) em pacientes com o HBeAg negativo: 12 meses.
* A dose de interferon peguilado alfa-2a e de 180 ?g/semana e a de interferón peguilado alfa-2b, de 100 ?g/semana.
O tempo de tratamento é de 12 meses, tanto para aqueles com o HBeAg positivo como negativo.
* Nos pacientes que recebam lamivudina (100 mg/día), adefovir (10 mg/día) ou entecavir (0,5 mg/día) a duração do tratamento é:
a) em pacientes com o HBeAg positivo: mínimo de 12 meses ou até conseguir a seroconversão a anti-HBe; depois deverá manter-se durante 6 meses;
b) em pacientes com o HBeAg negativo: não está definida; provavelmente deverá manter-se a longo prazo.
* Em caso de resistência (aumento superior a 1 log no DNA do HBV depois de uma resposta inicial) deve trocar o antiviral ou acrescentar um sem resistência cruzada:
a) em caso de resistência a lamivudina: adefovir;
b) em caso de resistência a adefovir: lamivudina ou tenofovir.
" Na cirrose hepática compensada se pode utilizar qualquer dos fármacos autorizados. Na cirrose descompensada não deve utilizar-se interferon pelo risco de complicações. Nestes casos é preferível a combinação de lamivudina e adefovir, que oferece uma taxa muito baixa de resistências.
Hepatite C
Diagnóstico da hepatite C
* Ante um resultado anti-HCV positivo deve se determinar o ARN do HCV para elucidar se se trata de uma infecção ativa.
* O método de eleição para identificar o ARN do HCV é a PCR quantitativa e, em especial, a que permite detectar como mínimo 50 UI/ml. A técnica de referência é a PCR em tempo real.
" A biópsia hepática não é necessária em pacientes infectados pelos genótipos 2 ou 3 nem naqueles com genótipos 1 ou 4 a quem já se decidiu tratar. Nestes últimos está indicada quando influi na decisão do tratamento (por exemplo, pacientes com concentrações normais ou pouco elevadas das transaminases).
Candidatos ao tratamento da hepatite C
* Hepatite aguda: os pacientes não tenham negativado o ARN do HCV antes dos 3 meses do diagnóstico devem receber tratamento com interferon peguilado durante 24 semanas.
* Hepatite crônica ou cirrose hepática compensada: o tratamento com interferon peguilado e ribavirina está indicado tanto em presença de transaminases elevadas como normais.
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Populações especiais:
a) Crianças: podem ser tratadas a partir dos 3 anos com a mesma recomendação que os adultos.
b) Coinfecção pelo vírus da inmunodeficiencia humana (HIV): devem tratar-se preferentemente quando a carga viral do HIV seja indetectavel e a cifra de linfócitos CD4 supere 250 células/ml. Administrará-se interferon peguilado e ribavirina durante 48 semanas, independentemente do genótipo.
c) Hemodiálise: pode administrar-se interferon convencional ou peguilado, administrado depois das sessões de hemodiálise. Deve se evitar a ribavirina pelo risco de hemólise.
d) Transplante renal: não pode ser utilizado o interferon pelo risco de induzir uma rejeição.
Tratamento da hepatite C
* Genótipos 1 e 4: interferon peguilado (alfa-2a: 180 ug/semana; alfa-2b: 1,5 ug/kg/semana) e ribavirina (800-1400 mg/día, segundo o peso) durante 48 semanas. É possível que se possa reduzir o tratamento a 24 semanas em pacientes com carga viral inicial baixa (menor que 600.000 UI/ml) e resposta virológica rápida (ARN do HCV menor de 50 UI/ml na semana 4).
* Genótipos 2 e 3: interferon peguilado (alfa-2a: 180 ug/semana; alfa-2b: 1,5 ug/kg/semana) e ribavirina (800 mg/día) durante 24 semanas. É possível que se possa reduzir o tratamento a 12-16 semanas em pacientes com carga viral inicial baixa (menor de 600.000 UI/ml) e resposta virológica rápida (ARN do HCV menor de 50 UI/ml na semana 4).
* Deve aer avaliada a eficácia do tratamento com a determinação do ARN do HCV. Considera-se que o tratamento é ineficaz e, portanto, deve suspender-se:
a) na semana 12: não se observou uma diminuição da carga viral superior a 2 log;
b) na semana 24: persiste o ARN do HCV positivo.
" O tratamento de manutenção a longo prazo com interferon peguilado em doentes não respondedores ou com recidiva é uma opção quando existe fibroses avançada com o fim de atrasar a evolução da hepatopatía.
(Bruguera, M. e couves. Gastroenterol Hepatol 2006; 29(Supl. 2): 216-230.)
Tradução de Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
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22/01/2007
Documento de consenso de la AEEH sobre el tratamiento de las infecciones por los virus de la hepatitis B y C
El 19 y 20 de mayo de 2006 tuvo lugar en Madrid la segunda reunión de primavera de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), organizada como una conferencia de consenso sobre el tratamiento de las infecciones por los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC). Durante la reunión se presentaron 56 ponencias que versaron sobre distintos aspectos de ambas infecciones. Un jurado, presidido por el Dr. Miguel Bruguera, evaluó de forma crítica las diferentes ponencias y elaboró un documento de consenso a partir de la información aportada en las mismas. A continuación se resumen las principales recomendaciones.
Hepatitis B
Diagnóstico de la hepatitis B
" El análisis de referencia para conocer si existe actividad replicativa es la determinación del ADN del VHB. Esta determinación debe realizarse mediante técnicas cuantitativas con un rango de análisis de 102 a 109 copias/ml. La técnica de referencia es la PCR (reacción en cadena a la polimerasa) a tiempo real.
" Para confirmar que el paciente es un portador inactivo se recomienda realizar controles analíticos cada 1 o 2 años.
" En los pacientes que por cualquier motivo deban recibir un tratamiento con potencial inmunosupresor se determinará el HBsAg, el anti-HBs y el anti-HBc para valorar la necesidad de prevenir una reactivación de la hepatitis B con lamivudina.
"
La biopsia hepática esta recomendada:
a) en presencia de elevaciones intermitentes de las transaminasas y de viremia en portadores presuntamente inactivos;
b) si en la evaluación de la enfermedad los valores de ADN del VHB o de transaminasas no alcanzan los valores requeridos para el inicio del tratamiento.
Candidatos al tratamiento de la hepatitis B
" Hepatitis crónica B con elevación de las transaminasas superior a 2 veces la normalidad y con elevación del ADN del VHB:
a) en pacientes con HBeAg positivo, la elevación del ADN del VHB deberá ser superior a 105 copias/ml (al menos en dos determinaciones);
b) en pacientes con HBeAg negativo, la elevación del ADN del VHB deberá ser superior a 104 copias/ml (al menos en dos determinaciones).
" Hepatitis crónica B que no reuniese los dos criterios anteriores (bioquímico o virológico), pero con biopsia hepática que mostrase signos necroinflamatorios moderados o intensos.
Tratamiento de la hepatitis B
" Los fármacos recomendados son el interferón, la lamivudina, el adefovir y el entecavir.
" La dosis de interferón es de 5 millones UI/día o de 10 millones UI/3 veces por semana.
La duración del tratamiento es:
a) en pacientes con HBeAg positivo: 16-24 semanas;
b) en pacientes con HBeAg negativo: 12 meses.
" La dosis de interferón pegilado ?-2a es de 180 ?g/semana y la de interferón pegilado ?-2b, de 100 ?g/semana.
La duración del tratamiento es de 12 meses, tanto para aquéllos con HBeAg positivo como negativo.
" En los pacientes que reciban lamivudina (100 mg/día), adefovir (10 mg/día) o entecavir (0,5 mg/día) la duración del tratamiento es:
a) en pacientes con HBeAg positivo: mínimo de 12 meses o hasta conseguir la seroconversión a anti-HBe; después deberá mantenerse durante 6 meses;
b) en pacientes con HBeAg negativo: no está definida; probablemente deberá mantenerse a largo plazo.
" En caso de resistencia (aumento superior a 1 log en el ADN del VHB tras una respuesta inicial) debe cambiarse el antivírico o añadir uno sin resistencia cruzada:
a) en caso de resistencia a lamivudina: adefovir;
b) en caso de resistencia a adefovir: lamivudina o tenofovir.
" En la cirrosis hepática compensada se puede utilizar cualquiera de los fármacos autorizados. En la cirrosis descompensada no debe utilizarse interferón por el riesgo de complicaciones. En estos casos es preferible la combinación de lamivudina y adefovir, que ofrece una tasa muy baja de resistencias.
Diagnóstico de la hepatitis C
" Ante un resultado anti-VHC positivo debe determinarse el ARN del VHC para dilucidar si se trata de una infección activa.
" El método de elección para identificar el ARN del VHC es la PCR cuantitativa y, en especial, la que permite detectar como mínimo 50 UI/ml. La técnica de referencia es la PCR a tiempo real.
" La biopsia hepática no es necesaria en pacientes infectados por los genotipos 2 o 3 ni en aquéllos con genotipos 1 o 4 a quienes ya se ha decidido tratar. En estos últimos está indicada cuando influye en la decisión del tratamiento (por ejemplo, pacientes con concentraciones normales o poco elevadas de transaminasas).
Candidatos al tratamiento de la hepatitis C
" Hepatitis aguda: los pacientes que no hayan depurado el ARN del VHC antes de los 3 meses del diagnóstico deben recibir tratamiento con interferón pegilado durante 24 semanas.
" Hepatitis crónica o cirrosis hepática compensada: el tratamiento con interferón pegilado y ribavirina está indicado tanto en presencia de transaminasas elevadas como normales.
"
Poblaciones especiales:
a) Niños: pueden tratarse a partir de los 3 años con la misma pauta que los adultos.
b) Coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): deben tratarse preferentemente cuando la viremia sea indetectable y la cifra de linfocitos CD4 supere 250 células/ml. Se administrará interferón pegilado y ribavirina durante 48 semanas, independientemente del genotipo.
c) Hemodiálisis: puede administrarse interferón recombinante o pegilado, administrado después de las sesiones de hemodiálisis. Se evitará la ribavirina por el riesgo de hemólisis.
d) Trasplante renal: se evitará el interferón por el riesgo de inducir un rechazo.
Tratamiento de la hepatitis C
" Genotipos 1 y 4: interferón pegilado (alfa-2a: 180 ug/semana; alfa-2b: 1,5 ug/kg/semana) y ribavirina (800-1400 mg/día, según el peso) durante 48 semanas. Es posible que se pueda acortar el tratamiento a 24 semanas en pacientes con viremia inicial baja (menor de 600.000 UI/ml) y respuesta virológica rápida (ARN del VHC menor de 50 UI/ml a la semana 4).
" Genotipos 2 y 3: interferón pegilado (alfa-2a: 180 ug/semana; alfa-2b: 1,5 ug/kg/semana) y ribavirina (800 mg/día) durante 24 semanas. Es posible que se pueda acortar el tratamiento a 12-16 semanas en pacientes con viremia inicial baja (menor de 600.000 UI/ml) y respuesta virológica rápida (ARN del VHC menor de 50 UI/ml a la semana 4).
" Debe evaluarse la eficacia del tratamiento con la determinación del ARN del VHC. Se considera que el tratamiento es ineficaz y, por lo tanto, debe suspenderse:
a) a la semana 12: no se ha observado una disminución de la viremia superior a 2 log;
b) a la semana 24: persiste el ARN del VHC positivo.
" El tratamiento de mantenimiento a largo plazo con interferón pegilado en enfermos no respondedores o con recidiva es una opción cuando existe fibrosis avanzada con el fin de retrasar la evolución de la hepatopatía.
(Bruguera, M. y cols. Gastroenterol Hepatol 2006; 29(Supl. 2): 216-230.)
