GRUPO OTIMISMO DE APOIO A PORTADORES DE HEPATITE C
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04/04/2005
Recomendações da AASLD para o diagnóstico e tratamento de la hepatite C. (Abril 2004)
A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) é uma enfermidade freqüente com importantes conseqüências na saúde das pessoas. O Pratique Guidelines Comittee da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) desenvolveu uma série de recomendações para o diagnóstico e tratamento da hepatite C. A seguir se resumem as principais recomendações:
Diagnóstico da hepatite C
1. Se recomenda realizar testes diagnósticos nas seguintes circunstâncias:
- Pessoas que se injetaram drogas por via parenteral em algum momento, embora não se considerem drogados.
- Pessoas em situações associadas com uma elevada prevalência de hepatite C:
- Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV/AIDS)
- Hemofílicos, que receberam fatores de coagulação com antecedência a 1987
- Hemodiálisesv
- Elevação das transaminases de causa não conhecida
- Receptores de transfusões ou de órgãos transplantados.
- Filhos de mães com infecção pelo vírus da hepatite C.
- Trabalhadores da área da saúde que sofreram uma punção com agulha ou exposição de suas mucosas a sangre com anticorpos anti-HCV.
- Parceiros sexuais de pacientes com infecção pela hepatite C
2. Os pacientes com infecção por vírus da hepatite C devem evitar a transmissão da infecção a outras pessoas, seguindo os seguintes conselhos:
- Não compartilhar escovas dentais nem laminas para se barbear nem material de manicure.
- Cobrir uma ferida para evitar a exposição de sangue a outros.
- Em caso de dependentes de drogas, evitarem compartilhar seringas de injeção, limpar o ponto de punção com álcool e eliminar as seringas de injeção e as agulhas depois do uso.
- devido a que a transmissão por via sexual é muito baixa, não é necessário modificar as praticas sexuais:
- Aqueles com relações prolongadas não devem modificar os hábitos sexuais pela detecção da infecção pelo vírus da hepatite C.
- É conveniente se praticar "sexo seguro"
- Os portadores de hepatite C não podem doar sangue, órgãos ou outros tecidos.
3. O diagnóstico da infecção por vírus da hepatite C em pacientes com suspeita de hepatite de ver feito pela detecção de anticorpos anti-HCV.
4. Devesse determinar o ARN (PCR) do vírus da hepatite C na seguintes circunstâncias:
- Pacientes com anti-HCV positivo.
- Quando se considerar a necessidade de tratamento antiviral; neste caso se realizará uma determinação quantitativa da carga viral.
- Pacientes com enfermidade hepática de etiologia desconhecida com anticorpos anti-HCV negativo e que pressentem:
- Imunossupressão
- Suspeita de hepatite C aguda.
5. Deve se determinar o genótipo do vírus da hepatite C antes de iniciar o tratamento para decidir a duração do tratamento e estimar as possibilidades de resposta.
6. A realização de uma biópsia hepática não é necessária antes de iniciar o tratamento. Entretanto, deve se realizar uma biópsia se os resultados desta vão influir na decisão de iniciar tratamento.
7. Pode realizar uma biópsia hepática para dispor de informação prognostica sobre as chances do tratamento.
Tratamento da hepatite C
1. O tratamento recomendado é a combinação de interferon peguilado e ribavirina.
2. As decisões de tratamento têm que ser tomadas em função da gravidade da lesão hepática, o risco de efeitos adversos graves, a possibilidade de conseguir a cura e a existência de comorbidades.
3. A indicação de tratamento está consensualmente aceita nas seguintes circunstâncias:
ou Idade superior a 18 anos.
- Elevação das Transaminases.
- Concentração detectável do ARN (PCR) do vírus da hepatite C.
- Biópsia hepática que mostra fibrosis significativa (Ishak ?3; Metavir ?2).
- Enfermidade hepática compensada (bilirrubina <1,5 g/dL, INR <1,5, albumina >3,4 g/dl, plaquetas >75000/mm3, sem ascite nem encefalopatia).
- Bons índices hematológicos e bioquímicos (hemoglobina >13 g/dl em homens e >12 g/dl em mulheres, creatinina <1,5 mg/dl e neutrófilos >1500/mm3).
4. O tratamento está contra-indicado nas seguintes circunstâncias:
- Depressão maior não controlada.
- Transplante renal, coronário ou pulmonar.
- Hepatite auto-imune.
- Gravidez.
- Comorbidade grave: hipertensão arterial grave, insuficiência cardíaca, enfermidade coronária significativa, diabetes mau controlada ou enfermidade pulmonar obstrutiva crônica.
- Idade inferior a 3 anos.
- Hipersensibilidade a algum dos medicamentos.
5. A decisão de tratar deverá ser individualizada nas seguintes circunstâncias:
- Transaminases persistentemente normais.
- Fracasso de um tratamento prévio que não consistisse na combinação de interferon peguilado e ribavirina, especialmente em presença de fibroses significativa ou cirrose. Não se recomenda tratar com um interferon diferente a quem tem recebido previamente interferon peguilado e ribavirina.
- Usuários de drogas ou alcoólatras.
- Hepatite C aguda.
- Co-infecção pelo HIV/AIDS
- Insuficiência renal crônica em hemodiálise.
- Cirrose hepática descompensada.
- Transplantados de fígado.
- Idade inferior a 18 anos.
Tratamento do genótipo 1
1. Deve realizar-se o tratamento com interferon peguilado e ribavirina durante 48 semanas. A dose de ribavirina deve ser de 1000 mg para pacientes com um peso inferior a 75 kg e de 1200 mg para um peso por cima de 75 kg.
2. Se deve determinar a carga viral no momento de iniciar o tratamento e repeti-la às 12 semanas.
3. pode-se suspender o tratamento em ausência de resposta virológica precoce (diminuição à semana 12 da concentração do ARN (PCR) do vírus da hepatite C em 2 logaritmos em relação à carga inicial). Entretanto, a decisão deve individualizar-se em função de:
- A tolerância ao tratamento.
- A gravidade da lesão hepática.
- A demonstração de algum grau de resposta bioquímica ou virológica.
4. Deverá determiná-la presença do ARN (PCR) do vírus da hepatite C às 24 semanas de terminado o tratamento a fim de documentar a existência de uma resposta virológica sustentada naqueles pacientes que tenham alcançado a semana 48 de tratamento e que apresentassem ARN (PCR) do vírus da hepatite C negativo ao finalizar o tratamento.
Tratamento dos genótipos 2 e 3
1. Deve administrar-se tratamento com interferon peguilado e ribavirina durante 24 semanas. A dose de ribavirina deve ser de 800 mg. (OBSERVAÇÃO: Este é o consenso dos Estados Unidos, mas em muitos países se recomenda tratar os genótipos 2 e 3 com o interferon convencional).
2. Deverá se determinar a presença do ARN (PCR) do vírus da hepatite C às 24 semanas de finalizar o tratamento para documentar a existência de uma resposta virológica sustentada naqueles pacientes que tenham alcançado a semana 24 de tratamento e que apresentassem ARN (PCR) do vírus da hepatite C negativo ao finalizá-lo.
Diagnóstico e tratamento em crianças
1. As recomendações diagnósticas, incluída a biópsia hepática, são os mesmos em crianças que em adultos, exceto durante os primeiros anos de vida.
2. A determinação de anticorpos anti-HCV em filhos de mães infectadas pelo vírus da hepatite C somente deve ser realizado aos 18 meses de idade. Um importante número de crianças elimina o vírus da hepatite C de forma espontânea durante o primeiro ano de vida.
3. O tratamento está contra-indicado em menores de 3 anos.
4. As crianças de entre 3 e 17 anos que são considerados candidatos a tratamento deverão receber interferon alfa-2b e ribavirina.
Diagnóstico e tratamento em pacientes com infecção pelo HIV/AIDS
1. Em todos os pacientes com infecção pelo HIV deverá se determinar a presença de anticorpos anti-HCV. Deverá se confirmar a infecção por vírus da hepatite C mediante a determinação do ARN (PCR) do vírus da hepatite C se o anti-HCV for positivo ou se existissem sinais de lesão hepática não explícita em caso de anti-HCV negativo.
2. Deve se considerar o tratamento da hepatite C se o risco de progressão da enfermidade e as possibilidades de resposta são superiores ao risco de efeitos adversos graves do tratamento.
3. considera-se que o melhor tratamento é a combinação de interferon pegilado e ribavirina, mas se desconhece a dose e a duração ótima do tratamento. (OBSERVAÇÃO: Hoje já existem estudos neste sentido que mostram a segurança do tratamento). É possível que os pacientes se beneficiem de tratamentos mais prolongados. Por agora e em geral, se recomenda um tratamento de 48 semanas, independentemente do genótipo.
4. Estes pacientes apresentam uma maior incidência de efeitos adversos graves, pelo que precisam de maior acompanhamento médico.
5. O tratamento com ribavirina se realizará com extremo cuidado em pacientes com escassa reserva medular e naqueles que recebam zidovudina e estavudina.
6. O regime anti-retroviral deve modificar-se nos pacientes recebem didanosina para evitar a administração conjunta com ribavirina.
7. Em caso de cirrose hepática descompensada deverá considerar o transplante hepático.
Diagnóstico e tratamento em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise
1. A decisão de realizar uma biópsia hepática deverá individualizar-se. A detecção de uma lesão hepática grave não pode se guiar nos níveis das transaminases, pois estas são mais baixas que em indivíduos sem enfermidade renal. Não obstante, para a realização de uma biópsia hepática deverá considerar o risco elevado de hemorragia que apresentam estes pacientes.
2. O tratamento com ribavirina está contra-indicado, já que este medicamento não se elimina mediante diálise e sua acumulação provoca uma anemia hemolítica que pode ser grave.
3. O tratamento e realizado com a utilização de interferon em monoterapia. Pode-se considerar a administração de interferon peguilado, com um controle cuidadoso da possível toxicidade. Uma recomendação definitiva sobre o uso de interferon peguilado dependerá de estudos que estão em andamento.
Tratamento em pacientes com enfermidade hepática grave
1. Alguns pacientes com cirrose hepática descompensada podem beneficiar do tratamento antiviral, em especial aqueles que esperam transplante hepático.
2. O tratamento se iniciará a dose baixas e se realizará sob a supervisão de médicos com experiência nestes pacientes. Podem empregar-se fatores estimulantes para tratar a anemia ou a leucopenia e poder manter a dose de antivirais.
3. Depois do transplante hepático pode administrar-se tratamento antiviral, embora de forma cuidadosa, já que pode incrementá-la incidência de efeitos adversos graves.
Diagnóstico e tratamento da hepatite C aguda.
1. O diagnóstico deve confirmar-se pela determinação do ARN (PCR) do vírus da hepatite C.
2. O tratamento com interferon em monoterapia dá lugar a resultados excelentes. Desconhece-se se a adição de ribavirina incrementa a eficácia.
3. Devido à facilidade de administração, parece apropriada a prescrição de interferon em forma de interferon peguilado.
4. Desconhece-se qual é o melhor momento para iniciar o tratamento. Considera-se razoável esperar de duas a quatro semanas após a fase aguda para permitir a resolução espontânea da infecção.
5. Desconhece-se a duração do tratamento, mas se recomenda administrá-lo durante ao menos seis meses.
Recomendações gerais
1. O consumo excessivo de álcool acelera a lesão hepática ocasionada pelo vírus da hepatite C. Se desconhece qual é o limite de segurança. Um consumo superior a 50 g/día piora a fibroses, mas é possível que um consumo inferior também tenha efeitos prejudiciais. Deverá se realizar um tratamento do alcoolismo antes de iniciar o tratamento da hepatite C. Durante o tratamento, recomenda-se a abstinência.
2. A obesidade e a esteatoses hepática não alcoólica pioram a progressão da hepatite crônica C, pelo que se recomenda a perda de peso em caso de sobrepeso (>25 kg/m2).
3. Devido a que os pacientes com hepatite C apresentam um maior risco de hepatite fulminante em caso de infecção aguda pelo vírus da hepatite A e a uma pior progressão em caso de hepatite B, deverá se considerar a necessidade de vacinação para prevenir ambas infecções em caso de ausência de anticorpos prévios. (Strader, D.B. e couves. Hepatology 2004; 39: 1147-1171.)
ATENÇÃO: Estas são recomendações de consenso feitas pela American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) porem isto não significa que todos os médicos ou todos os países a tenham que seguir a risca. São simplesmente RECOMENDAÇÕES.
Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
GRUPO OPTIMISMO DE AYUDA A PORTADORES DE HEPATITIS C
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04/04/2005
Recomendaciones de la AASLD para el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C. Abril 2004
La infección por el virus de la hepatitis C (HCV) es una enfermedad frecuente con importantes consecuencias en la salud de las personas. El Practice Guidelines Comittee de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) ha desarrollado una serie de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C. A continuación se resumen las principales recomendaciones:
Diagnóstico de la hepatitis C
1. Se recomienda realizar pruebas diagnósticas en las siguientes circunstancias:
# - Personas que se han inyectado drogas por vía parenteral en algún momento, aunque no se consideren drogadictos.
# - Personas en situaciones asociadas con una elevada prevalencia de hepatitis C:
# - Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
# - Hemofilia, que han recibido factores de coagulación con anterioridad a 1987
# - Hemodiálisis
# - Elevación de transaminasas de causa no explícita
# - Receptores de transfusiones o de órganos trasplantados.
# - Hijos de madres con infección por el virus de la hepatitis C.
# - Trabajadores sanitarios que han sufrido una punción con aguja o exposición de sus mucosas a sangre con anticuerpos anti-HCV.
# - Parejas sexuales de pacientes con infección por la hepatitis C
2. Los pacientes con infección por virus de la hepatitis C deben evitar la transmisión de la infección a otras personas, siguiendo los siguientes consejos:
# - No compartir cepillos dentales ni material de afeitado ni material de manicure.
# - Cubrir una herida sangrante para evitar la exposición de sangre a otros.
# - En caso de drogadicción, evitar compartir jeringuillas, limpiar el punto de punción con alcohol y eliminar las jeringuillas y las agujas tras el uso.
# - Debido a que la transmisión por vía sexual es muy baja, no es necesario modificar las practicas sexuales:
# - Aquéllos con relaciones prolongadas no deben modificar los hábitos por la detección de la infección por el virus de la hepatitis C.
# - Otros deben practicar siempre "sexo seguro"
# - Imposibilidad de donar sangre, órganos u otros tejidos.
3. El diagnóstico de la infección por virus de la hepatitis Cen pacientes con sospecha de hepatitis crónica C se basa en la detección de anticuerpos anti-HCV.
4. Debe determinarse el ARN (PCR) del virus de la hepatitis C en la siguientes circunstancias:
# - Pacientes con anti-HCV positivo.
# - Cuando se considere la necesidad de tratamiento antiviral; en este caso se realizará una determinación cuantitativa de la carga viral.
# - Pacientes con enfermedad hepática de etiología desconocida con anticuerpos anti-HCV negativo y que presenten:
# - Inmunosupresión
# - Sospecha de hepatitis C aguda.
5. Debe determinarse el genotipo del virus de la hepatitis C antes de iniciar el tratamiento para decidir la duración del tratamiento y estimar las posibilidades de respuesta.
6. La realización de una biopsia hepática no es necesaria antes de iniciar el tratamiento. Sin embargo, debe realizarse una biopsia si los resultados de ésta van a influir en la decisión de iniciar tratamiento.
7. Puede realizarse una biopsia hepática para disponer de información pronóstica.
Tratamiento de la hepatitis C
1. El tratamiento recomendado es la combinación de interferón pegilado y ribavirina.
2. Las decisiones de tratamiento han de tomarse en función de la gravedad de la lesión hepática, el riesgo de efectos adversos graves, la posibilidad de conseguir la curación y la existencia de comorbilidades.
3. La indicación de tratamiento está ampliamente aceptada en las siguientes circunstancias:
# - Edad superior a 18 años.
# - Elevación de las transaminasas.
# - Concentración detectable de ARN (PCR) del virus de la hepatitis C.
# - Biopsia hepática que muestra fibrosis significativa (Ishak ?3; Metavir ?2).
# - Enfermedad hepática compensada (bilirrubina <1,5 g/dL, INR <1,5, albúmina >3,4 g/dl, plaquetas >75000/mm3, sin ascitis ni encefalopatía).
# - Buenos índices hematológicos y bioquímicos (hemoglobina >13 g/dl en hombres y >12 g/dl en mujeres, creatinina <1,5 mg/dl y neutrófilos >1500/mm3).
4. El tratamiento está contraindicado si se da alguna de las siguientes circunstancias:
# - Depresión mayor no controlada.
# - Trasplante renal, coronario o pulmonar.
# - Hepatitis autoinmune.
# - Embarazo.
# - Comorbilidad grave: hipertensión arterial grave, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria significativa, diabetes mal controlada o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
# - Edad inferior a 3 años.
# - Hipersensibilidad a alguno de los medicamentos.
5. La decisión de tratar deberá ser individualizada en las siguientes circunstancias:
# - Transaminasas persistentemente normales.
# - Fracaso de un tratamiento previo que no consistiese en la combinación de interferon pegilado y ribavirina, especialmente en presencia de fibrosis significativa o cirrosis. No se recomienda tratar con un interferón diferente a quien haya recibido previamente interferon pegilado y ribavirina.
# - Drogadictos o alcohólicos que siguen un programa terapéutico de la adicción.
# - Hepatitis aguda C.
# - Coinfección por VIH.
# - Insuficiencia renal crónica en hemodiálisis.
# - Cirrosis hepática descompensada.
# - Receptor de trasplante hepático.
# - Edad inferior a 18 años.
Tratamiento del genotipo 1
1. Debe realizarse tratamiento con interferon pegilado y ribavirina durante 48 semanas. La dosis de ribavirina debe ser de 1000 mg para pacientes con un peso inferior a 75 kg y de 1200 mg para un peso por encima de 75 kg.
2. Debe determinarse la carga viral en el momento de iniciar el tratamiento y repetirla a las 12 semanas.
3. Se puede suspender el tratamiento en ausencia de respuesta virológica precoz (disminución a la semana 12 de la concentración de ARN (PCR) del virus de la hepatitis C en 2 logaritmos respecto a la carga basal). Sin embargo, la decisión debe individualizarse en función de:
# - La tolerancia al tratamiento.
# - La gravedad de la lesión hepática.
# - La demostración de algún grado de respuesta bioquímica o virológica.
4. Deberá determinarse la presencia de ARN (PCR) del virus de la hepatitis C a las 24 semanas de terminado el tratamiento a fin de documentar la existencia de una respuesta virológica sostenida en aquellos pacientes que hayan alcanzado la semana 48 de tratamiento y que presentasen ARN (PCR) del virus de la hepatitis C negativo al finalizar el tratamiento.
Tratamiento de los genotipos 2 y 3
1. Debe administrarse tratamiento con interferon pegilado y ribavirina durante 24 semanas. La dosis de ribavirina debe ser de 800 mg.
2. Deberá determinarse la presencia de ARN (PCR) del virus de la hepatitis C a las 24 semanas de finalizar el tratamiento para documentar la existencia de una respuesta virológica sostenida en aquellos pacientes que hayan alcanzado la semana 24 de tratamiento y que presentasen ARN (PCR) del virus de la hepatitis C negativo al finalizarlo.
Diagnóstico y tratamiento en niños
1. Las recomendaciones diagnósticas, incluida la biopsia hepática, son las mismas en niños que en adultos, excepto durante los primeros años de vida.
2. La determinación de anticuerpos anti-virus de la hepatitis C en hijos de madres con infección por el virus de la hepatitis C debe posponerse hasta los 18 meses. Un importante número de niños elimina el virus de la hepatitis C de forma espontánea durante el primer año de vida.
3. El tratamiento está contraindicado en menores de 3 años.
4. Los niños de entre 3 y 17 años que son considerados candidatos a tratamiento deberán recibir interferón alfa-2b y ribavirina.
Diagnóstico y tratamiento en pacientes con infección por VIH/SIDA
1. En todos los pacientes con infección por VIH deberá determinarse la presencia de anticuerpos anti-HCV. Deberá confirmarse la infección por virus de la hepatitis Cmediante la determinación de ARN (PCR) del virus de la hepatitis C si el anti-HCV es positivo o si existiesen signos de lesión hepática no explícita en caso de anti-HCV negativo.
2. Se considerará el tratamiento de la hepatitis C si el riesgo de progresión de la enfermedad y las posibilidades de respuesta son superiores al riesgo de efectos adversos graves del tratamiento.
3. Se considera que el mejor tratamiento es la combinación de interferon pegilado y ribavirina, pero se desconoce la dosis y la duración óptima del tratamiento. Es posible que los pacientes se beneficien de tratamientos más prolongados. Por ahora y en general, se recomendará un tratamiento de 48 semanas, independientemente del genotipo.
4. Estos pacientes presentan una mayor incidencia de efectos adversos graves, por lo que precisan visitas más frecuentes.
5. El tratamiento con ribavirina se realizará con extremo cuidado en pacientes con escasa reserva medular y en aquellos que reciban zidovudina y estavudina.
6. El régimen antirretroviral debe modificarse en los pacientes que reciben didanosina para evitar la administración conjunta con ribavirina.
7. En caso de cirrosis hepática descompensada deberá considerarse el trasplante hepático.
Diagnóstico y tratamiento en pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis
1. La decisión de realizar una biopsia hepática deberá individualizarse. La detección de una lesión hepática grave no puede basarse en las cifras de transaminasas, pues éstas son más bajas que en individuos sin enfermedad renal. No obstante, para la realización de una biopsia hepática deberá considerarse el riesgo elevado de hemorragia que presentan estos pacientes.
2. El tratamiento con ribavirina está contraindicado, ya que este fármaco no se elimina mediante diálisis y su acumulación provoca una anemia hemolítica que puede ser grave.
3. El tratamiento se basa en la utilización de interferón en monoterapia. Se puede considerar la administración de interferon pegilado, con un control cuidadoso de la posible toxicidad. Una recomendación definitiva sobre el uso de interferon pegilado dependerá de estudios que están en marcha.
Tratamiento en pacientes con enfermedad hepática grave
1. Algunos pacientes con cirrosis hepática descompensada pueden beneficiarse del tratamiento antiviral, en especial aquellos que esperan trasplante hepático.
2. El tratamiento se iniciará a dosis bajas y se realizará bajo la supervisión de médicos con experiencia en estos pacientes. Pueden emplearse factores estimulantes para tratar la anemia o la leucopenia y poder mantener la dosis de antivirales.
3. Después del trasplante hepático puede administrarse tratamiento antiviral, aunque de forma cuidadosa, ya que puede incrementarse la incidencia de efectos adversos graves.
Diagnóstico y tratamiento de la hepatitis aguda C
1. El diagnóstico debe confirmarse por la determinación de ARN (PCR) del virus de la hepatitis C.
2. El tratamiento con interferón en monoterapia da lugar a resultados excelentes. Se desconoce si la adición de ribavirina incrementa la eficacia.
3. Debido a la facilidad de administración, parece apropiada la prescripción de interferón en forma de interferon pegilado.
4. Se desconoce cuál es el mejor momento para iniciar el tratamiento. Se considera razonable esperar de dos a cuatro semanas tras el inicio agudo para permitir la resolución espontánea de la infección.
5. Se desconoce la duración del tratamiento, pero se recomienda administrarlo durante al menos seis meses.
Recomendaciones generales
1. El consumo excesivo de alcohol favorece la lesión hepática por el (virus de la hepatitis C. Se desconoce cuál es el limite de seguridad. Un consumo superior a 50 g/día empeora la fibrosis, pero es posible que un consumo inferior también tenga efectos deletéreos. Deberá realizarse un tratamiento del alcoholismo antes de iniciar el tratamiento de la hepatitis C. Durante el tratamiento, se recomienda la abstinencia o reducir la ingesta a consumos ocasionales.
2. La obesidad y la esteatosis hepática no alcohólica empeoran la progresión de la hepatitis crónica C, por lo que se recomienda la pérdida de peso en caso de sobrepeso (>25 kg/m2).
3. Debido a que los pacientes con hepatitis C presentan un mayor riesgo de hepatitis fulminante en caso de infección aguda por el virus de la hepatitis A y a una peor progresión en caso de hepatitis B, deberá considerarse la vacunación de ambas infecciones en caso de ausencia de anticuerpos previos. (Strader, D.B. y cols. Hepatology 2004; 39: 1147-1171.)
ATENCIÓN: Estas son recomendaciones de consenso realizadas por la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) pero esto no significa que todos los médicos o los países las tengan a seguir rigurosamente. Son solamente RECOMENDACIONES.Carlos Varaldo
Grupo Optimismo