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O que os pacientes esperam dos médicos?

21/08/2006

Uma pesquisa da Clinica Mayo dos Estados Unidos sobre quais são as condutas ideais dos médicos que influem na relação médico-paciente.


Autores: Neeli M . Bendapudi, Leonard L. Berry, Keith A. Frey, Janet Turner Parish, William L. Rayburn. - Clinica Mayo - Estados Unidos
Tradução: Carlos Varaldo


O que é o que constitui um bom médico? O conhecimento da especialidade é suficiente para ser um bom médico?, Foi esta a pergunta dos autores da pesquisa.

É óbvio, dizem, que um médico não pode carecer do conhecimento e das habilidades técnicas necessárias e seguir sendo um bom médico. Menos claro é se um médico tecnicamente eficiente pode carecer das habilidades necessárias para relacionar-se bem com o paciente e seguir sendo um bom médico. As respostas a estes interrogantes devem ter em conta as opiniões dos pacientes, dos usuários dos serviços de saúde.

A literatura indica que as habilidades de relacionamento dos médicos são muito importantes para estabelecer relações fortes e confiáveis com seus pacientes, o que resulta em múltiplos benefícios. A maioria das pacientes deseja uma relação estreita com o médico de atenção primária. É óbvio que a relação próxima com o médico chega a ter mais importância ainda nos períodos nos quais o paciente sofre de doenças graves.

A qualidade da relação entre o médico-paciente pode afetar não só as respostas emocionais do paciente, mas também a conduta e a evolução do quadro da doença, como a aderência ao tratamento e a recuperação. Em conseqüência, os médicos se viram motivados a melhorar as técnicas de comunicação e de educação para os pacientes, desenvolvendo suas habilidades para compenetrarem-se com eles, os incentivando a serem participativos e transmitindo respeito e dignidade.

Barrier e colaboradores reforçaram as entrevistas médicas centradas no paciente para incentivá-los a manifestar seus verdadeiros problemas, e para que isso se produza logo na primeira consulta. Para que isso aconteça, recomendam utilizar a pergunta "e que mais?" Se a paciente deseja obter mais informação que aquela que o médico lhe brinda segundo seu critério, o paciente poderá a obter de muitos páginas da Internet destinadas aos pacientes.

Os médicos deveriam procuram melhorar a qualidade de suas interações com os pacientes e as faculdades de medicina deveriam brindar uma preparação melhor aos novos médicos em relação as condutas específicas destinadas à satisfação do paciente. Isto, ao mesmo tempo em que avalia a competência, ajuda aos médicos a julgar se estão alcançando os ideais da relação entre médico-paciente. Os autores sustentam que o fato de conhecer o perfil de condutas médicas ideais poderia servir como plataforma de treinamento, avaliação do modelo de profissionais da saúde, protótipo para as habilidades de moderador do educador e ainda, uma ferramenta para avaliar o ingresso às faculdades de medicina.

Numerosos artigos falam dos aspectos da relação entre médico-paciente, mas muitos evitam as recomendações sobre o comportamento dos médicos. As limitações que afetam a relação incluem a segmentação, a capacidade e a habilidade para a resolução de problemas. Os problemas de segmentação se apresentam quando se estuda uma população específica de doentes, como acontece nos pacientes com depressão, os pacientes terminais e os próprios médicos como pacientes. Os problemas da capacidade do médico na relação se apresentam quando se estudam as características específicas do médico, como a empatia - ou decisão participativa -empregada. Embora sejam úteis, tais estudos não contemplam a totalidade das condutas consideradas pelos pacientes. Os problemas sem solução ocorrem quando os passos práticos que os médicos devem tomar para fortificar as percepções de seus pacientes a respeito de seu serviço não são bem identificados pelo paciente.

Objetivo

A meta dos autores nesta investigação foi analisar estas limitações e desenvolver um perfil básico de condutas médicas ideais, segundo as opiniões dos pacientes, o qual, afirmam, poderia ser benéfico para os médicos quando se enfrentam com as necessidades dos pacientes.

Pacientes e métodos

Os autores recolheram as opiniões dos pacientes para desenvolver um conjunto amplo de comportamentos médicos ideais. As entrevistas telefônicas, destinadas a estabelecer a relação médico-paciente, se fizeram entre 2001 e 2002, com uma amostra aleatória de 192 pacientes (com um número quase equivalente de homens e mulheres), quem tinham sido atendidos em 14 serviços de diferentes especialidades da Clínica Mayo em Scottsdale, no Arizona, e de a Clinica Mayo de Rochester, em Minnessota. Sua duração foi de 20 a 50 minutos e se solicitou que os pacientes descrevam suas melhores e piores experiências com um médico da Clínica Mayo. Também foi solicitada informação detalhada sobre a consulta. Os entrevistadores geraram e validaram em forma independente 7 temas de comportamento ideais, os quais surgiram do texto correspondente ao registro das entrevistas. sugerem-se os modos em que os médicos podem incorporar estes 7 comportamentos ideais, para assim criar uma relação positiva com os pacientes.

Para averiguar qual é a conduta que os pacientes esperam de seus médicos, as entrevistas compreenderam as seguintes perguntas:

1. Qual foi sua melhor experiência na inter-relação com um médico da Clínica Mayo?

2. Qual foi sua pior experiência na inter-relação com um médico da Clínica Mayo?

3. Pense em todas as pessoas com as que você se interrelacionó na Clínica Mayo, além dos médicos. Qual foi sua melhor experiência na inter-relação com eles?

4. Qual foi sua melhor experiência na inter-relação com eles?

5. Se você pudesse fazer uma mudança para melhorar a qualidade de suas experiências na atenção na Clínica Mayo, o que faria e por que o faria?

Nada foi pesquisado sobre médicos não pertencentes à Clínica Mayo e não sempre os pacientes identificaram aos médicos a quem se referiam. Logo depois de analisar e interpretar as entrevistas e chegar a um consenso, tanto sobre os dados positivos como os negativos, fizeram-se codificações, as quais foram realizadas por estudantes não relacionados com a pesquisa.

Resultados

Segum os resultados obtidos, o médico ideal é confiável, compenetra-se com o paciente (empatia), é humano, tem um trato pessoal e é direto, respeitoso e metódico.

Os 192 respondedores puderam descrever a "melhor experiência" com um médico e com freqüência, em suas descrições, referiram-se a mais de um comportamento. Do total da amostra, 43 mencionaram 1 tipo de conduta, 138 mais de uma e 11 responderam de um modo muito general para permitir a identificação e a codificação de qualquer conduta específica.

Os temas mais mencionados foram a dedicação e a empatia. Só 89 respondedores puderam descrever a "pior experiência" com um médico. Suas respostas refletiam os opostos das condutas desejadas, em especial a insensibilidade e a falta de respeito. Os problemas relacionados com uma atenção má abrangeram da arrogância do médico para informar ao paciente, o desinteresse no paciente como indivíduo, a impaciência para responder as perguntas do paciente até deixar de analisar o prognóstico na frente do paciente. Outros temas foram a atenção excelente na primeira consulta não seguida da mesma qualidade ou duração nas consultas posteriores. Uma limitação para a interpretação destes achados, dizem os autores, é a falta de medição objetiva das percepções tanto positivas como negativas.

Os serviços médicos são diferentes de outros tipos de serviços. A diferença dos serviços como nas telecomunicações ou o entretenimento, a saúde é um serviço de primeira necessidade para os pacientes. A atenção de um usuário que chega com uma combinação de doença, dor, ansiedade e medo criam no médico uma apreensão diferente, comparado com outros serviços. Estes usuários estão em estado de estresse. Portanto, os serviços médicos são altamente complexos e técnicos. O nível de conhecimento que tem o paciente sobre temas médicos o coloca em desvantagem, com pouca capacidade de eleição, por isso, para obter um serviço adequado confia em seu médico. Em geral, os serviços médicos são inseparáveis da presença física do indivíduo que requer a atenção. Nas salas de internação, o paciente não só concorre ao serviço, homologado como uma "fábrica" pelos autores, mas sim vive nele, e o comparam com outros serviços do âmbito industrial, entre os quais são poucos os que brindam camas a seus usuários; "a atenção sanitária é um deles."

Os serviços médicos são totalmente pessoais. Outros serviços não requerem a presença física e emocional do usuário como o acontece nos serviços médicos. Raramente apresenta um risco tão elevado para o usuário como o serviço médico. A dúvida diagnóstica, o plano terapêutico ou o procedimento podem fazer grande dano ao paciente. A qualidade de vida e a vida mesma podem estar em mãos do médico.

Na avaliação de um serviço tão gerador de ansiedade, complexo, próximo, pessoal e importante como a atenção médica, os pacientes estão particularmente atentos a que é o que pode ver e compreender para interpretar o que eles não podem ver e compreender. A qualidade técnica e difícil de ser avaliada pelos pacientes ainda depois de ter recebido o serviço. Isto ajuda a explicar por que a competência técnica do médico foi mencionada poucas vezes pelos pacientes entrevistados. Para os pacientes foi mais fácil opinar sobre a razão e o modo como o médico realizou o serviço que julgar a qualidade técnica. Os pacientes podem sentir se o médico está com pressa, preocupado, cansado, distante, desinteressado ou alarmado como assim se o médico tiver um interesse genuíno, compaixão, calma e confiança.

A pesquisa a equipe do Dr.o Fung, citada pelos autores, indica que se os pacientes se vêem obrigados a escolher entre a qualidade técnica e a qualidade da relação pessoal com o médico de atenção primária, a maioria escolhe ao médico mais eficiente tecnicamente. Ainda assim, uma grande parte dos respondedores (aproximadamente um terço) selecionou aos médicos com elevada qualidade inter-pessoais. Em realidade, dizem, os pacientes preferem julgar o que para eles é mais fácil. Os respondedores deste estudo se apoiaram mais no que podiam ver e compreender para avaliar ao médico e a maioria avaliou o comportamento.

A natureza dos serviços médicos transforma aos pacientes em "detetives" em busca de "indícios" para saber da competência dos profissionais da saúde. Os indícios específicos contribuem com mensagens, e os indícios e as mensagens convergem para fazer a história do serviço que necessita o usuário. No mundo dos negócios, os executivos se preocupam com coordenar as características do serviço e estabelecer uma imagem de qualidade coerente. Esta preocupação não é menos importante para os médicos, afirmam os responsáveis pelo estudo.

Os indícios se apresentam geralmente em 3 categorias principais: funcional, mecânica e humana. Os indícios funcionais se referem à qualidade técnica que se oferece. Tudo o que indique ou se sugira sobre a qualidade é uma evidência funcional. Um erro no resultado do laboratório é um indício funcional negativo, e a investigação de uma resposta alérgica do paciente a um fármaco é uma evidência funcional positiva. As evidências mecânicas provêm das condutas e aspectos do médico na utilização das palavras, tom da voz, nível de entusiasmo, linguagem corporal, eficiência e vestimenta apropriada. Um médico que permaneça sentado enquanto conversa com o paciente mostra um indício humano diferente daquele que permanece de pé próximo à porta.

Estas 3 categorias de indícios ou evidências representam papéis específicos na prestação do serviço. As evidências inter-atuam, e as percepções de um tipo de evidência podem influir nas percepções das outras. As evidências funcionais representam o "quanto" da experiência, enviando mensagens sobre a capacidade e a competência do serviço. As evidências mecânicas e humanas são o "como" da experiência, e revelam muito a respeito da dedicação da organização e de cada médico para brindar um serviço genuíno. A investigação fora do campo médico mostra que as evidências mecânica e humana influem principalmente nas percepções emocionais do usuário ou as percepções afetivas sobre o conhecimento do serviço. A presente pesquisa, limitada às percepções que têm os pacientes de seus médicos, revela a grande influencia que têm as evidências humanas sobre a memória dos pacientes, a respeito das melhores e piores experiências com os médicos.

Embora a capacidade técnica de um médico seja vital, também é importante para os médicos aprender e demonstrar habilidades. A maioria das organizações prestadoras investem no desenvolvimento de habilidades inter-pessoais para seus empregados, quem deve inter-atuar com os usuários. É difícil imaginar um serviço no quais essas habilidades sejam mais importantes que o serviço médico. Os fornecedores de serviços não médicos raramente realizam o tipo de intervenções de serviço extremas como o fazem muitos médicos habitualmente, por exemplo, atendendo a um paciente com uma enfermidade aguda e ao mesmo tempo comunicando-se com os familiares ansiosos, informando a um paciente sobre o diagnóstico de uma enfermidade terminal, achando a melhor maneira de aconselhar a um paciente sensível que deve emagrecer ou lhe comunicando que é necessário que deixe de conduzir veículos.

A preocupação por melhorar as relações inter-pessoais na prestação de serviços médicos alcançou também às escolas de medicina, com projeção às sociedades médicas e os docentes. Os estudantes, os residentes e os médicos devem tratar de saber como são recebidos pelos pacientes e procurar na literatura quais são os desejos dos pacientes em relação a seus médicos, para logo aperfeiçoar suas habilidades para consegui-lo. Melhorar a comunicação não verbal, escutar atentamente e compartilhar a informação com o paciente melhoraria a relação entre médico-paciente. Os médicos precisam ter consciência de como atendem a seus pacientes, e isto também representa uma oportunidade educativa. O trato com o cliente é um tema cada vez mais estudado nas escolas de negócios e também deveria ser para os médicos e os estudantes de medicina.

Condições fundamentais para alcançar a conduta médica ideal

A seguinte lista surge da presente pesquisa e ilustra a maneira como os médicos podem dirigir com eficácia os aspectos humanísticos para cumprir com as condutas ideais esperadas pelos pacientes. Podem ser realizadas sessões educativas utilizando o método de intercâmbio de róis ("role-playing") e análise crítica do participante, nas que se trate o comportamento médico ideal e os conceitos executivos fundamentais.

CONFIANÇA: refere-se ao estado da arte que aplica nas práticas e procedimentos médicos. (Não se incomoda ante as perguntas dos pacientes sobre a informação médica adquirida de outras fontes independentemente de sua veracidade). É acessível ao paciente, familiares e colegas.

EMPATIA: faz contato visual com o paciente e os familiares. Interpreta corretamente as comunicações verbais e não verbais de seus pacientes. Reitera as inquietações do paciente. Compartilha histórias pessoais importantes. Fala em um tom de voz agradável e tranqüilo.

HUMANIDADE: usa um contato físico apropriado. É atento e está presente para o paciente e a situação. Mostra seu interesse em estar o tempo adequado com o paciente através de movimentos sem pressa. O ajuda a solucionar problemas não médicos necessários para o paciente (acompanhante ou serviço social). Faz perguntas pessoais ao paciente sobre sua vida. Debate sobre seus próprios interesses pessoais. Utiliza o humor apropriado. Reconhece à família do paciente. Recorda detalhes da vida do paciente conhecidos na visita anterior.

FRANQUEZA: Não disfarça nem oculta informação. Não usa términos médicos. Explica os prós e os contras do tratamento. Solicita ao paciente recapitular a conversação para assegurar-se que compreendeu.

RESPEITO: oferece explicação sobre a etiologia se o paciente o requerer. Escuta atentamente e não interrompe quando o paciente descreve seus sintomas. Oferece-lhe opções, mas também recomenda a realização do tratamento. Solicita a colaboração para escolher o tratamento e a dose. Respeita o pudor do paciente durante a consulta.

MÉTODO: fornece explicações detalhadas e instruções escritas. Marca consultas com o paciente por períodos adequados. Expressa ao paciente o desejo de consultar a outros médicos ou fazer uma pesquisa bibliográfica nos casos difíceis.

Atualmente, nota-se um aumento do interesse na educação médica e as competências médicas necessárias. O Project Professionalism of the American Board of Internal Medicine sublinhou os valores específicos, incluindo as condutas humanísticas e de comunicação que se esperam em seus membros. Na atualidade, o Outcome Project of the Accreditation Council for Graduate Medical Education requer que os programas de residência médica contem com o treinamento dos médicos em 6 tipos de competência:

-Atenção do paciente,
-conhecimentos médicos,
-aprendizagem apoiada na prática,
-melhoramento das habilidades inter-pessoais e de comunicação,
-profissionalismo e,
-prática apoiada em experiências.


Os programas de residência definem o conhecimento específico, as destrezas e habilidades requeridas nesses domínios, oferecem as experiências educativas necessárias para seus residentes, com o fim de demonstrar competência em cada uma e, avaliam o progresso do residente através da experiência no treinamento. Três desses grupos de competências requerem a atenção do paciente, habilidades inter-pessoais e de comunicação e o profissionalismo estão diretamente relacionadas com as condutas médicas ideais descritas neste artigo.

A opinião do paciente pode colocar em evidencia quais são as condutas médicas que exercem maior impacto sobre a satisfação do paciente. Entre as práticas médicas deveriam incorporar-se, periodicamente pesquisas sobre a opinião dos pacientes, com o fim de identificar as oportunidades para reforçar a relação entre médico-paciente. Os autores aconselham que não devam faltar as seguintes perguntas:

1) O que é o que mais lhe agrada de seu médico?

2) Como pode seu médico melhorar o serviço de atendimento?

3) Como podemos modificar nossa prática médica para melhorar o serviço outorgado?


Por ultimo, as 7 condutas ideais identificadas podem ser ferramentas úteis para aqueles que devem melhorar os problemas de atenção médica. Habitualmente, as opiniões que se recebem sobre um médico a respeito de seu trabalho só vertem conceitos vagos como "tem maus modos" ou " o doutor não me escuta.

Os autores esclarecem que: 1) seu estudo é exploratório e que, portanto, os métodos usados são qualitativos, devido a que o propósito foi revelar vários temas e problemas importantes mais que estabelecer as bases sobre a prevalência do fenômeno; 2) apesar de ser um estudo limitado à Clínica Mayo, foram pesquisadas 14 especialidades diferentes, as que representam diversos níveis de gravidade dos problemas médicos, de modo que se incorporaram diversos tipos de pacientes; 3) os pacientes eram provenientes de várias partes dos Estados Unidos e, em geral, foram atendidos primeiro em outras instituições de saúde, antes de concorrer à Clínica Mayo. Portanto, concluem, "quando nossos respondedores descreveram aos médicos da Clínica Mayo o fizeram com uma experiência importante no trato com médicos."

Conclusões

As seguintes são as condutas esperadas dos pacientes no comportamento de seu médico que surgem da pesquisa a pacientes da Clínica Mayo dos Estados Unidos

Perspectivas dos pacientes sobre as condutas do médico ideal:

CONFIÁVEL: é confiável e inspira confiança.

EMPATIA: o doutor trata de compreender o que eu estou sentindo, tanto física como emocionalmente, e me o comunica.

HUMANO: o doutor é pormenorizado, compassivo e amável.

DIRETO, FRANCO: o doutor me explica o que preciso saber em forma singela e direta.

RESPEITOSO: o doutor me fala seriamente e compartilha comigo seu trabalho.

METÓDICO: o doutor é diligente e dedicado a meu problema.


Os autores analisam a maneira em que os médicos podem incorporar este comportamento para melhorar a relação entre médico-paciente e também as implicâncias educativas na preparação dos futuros profissionais, quem receberia treinamento para ter relações inter-pessoais eficazes em qualquer circunstância da assistência médica.

O perfil do médico ideal identificado neste trabalho é amplo e razoavelmente definitivo, e pode ser utilizado como uma ferramenta estrutural para o treinamento e a avaliação.

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Fonte: Fisher College of Business. The Ohio State University. Columbus, Ohio Mays Business School, TAMU System Health Science Center, Texas A&M University, College Station, Texas; Department of Family Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Scottsdale, Arizona; Mays Business School, Texas A&M University y Department of Obstetrics and Gynecology. Texas A&M University Health Science Center and Scott & White Clinic, College Station, Texas.


Carlos Varaldo
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