23/09/2008
Retratamento na hepatite C - Novidades apresentadas no XX Congresso da Associação Latino Americana do Fígado
Participei semana passada do XX Congresso da Associação Latino Americana do Fígado realizado na Isla Margarita onde um dos temas de maior interesse foi discutir opções para todos aqueles que não responderam ao tratamento com interferon e ribavirina, um número de pacientes que aumenta continuamente já que aproximadamente a metade dos tratados não consegue a cura da doença.
Existem vários motivos pelos quais pode fracassar o tratamento entre os quais o genótipo 1 e o principal por apresentar baixa resposta terapêutica e, também, em qualquer genótipo uma elevada carga viral no inicio do tratamento será um prognostico de dificuldade em atingir a cura.
Entre os principais fatores do próprio paciente que podem prejudicar o tratamento temos uma maior idade, a raça afro descendente, o sexo masculino, o excesso de peso, maior grau de fibrose, uso de drogas, resistência a insulina e/ou diabetes e outras doenças existentes. O tratamento ainda pode ocasionar fortes efeitos colaterais que provoquem a interrupção do tratamento ou pelos quais seja necessário diminuir a dosagem ou, ainda, pode existir pouca aderência ao tratamento não respeitando a forma correta e continua da administração dos medicamentos.
Podemos resumir em quatro os estágios necessários durante o tratamento para se alcançar sucesso no tratamento. O primeiro estagio será conseguir a resposta virológica o mais precocemente possível, já que conseguir negativar na semana 4 (resposta rápida), 12 (resposta normal) ou 24 (resposta lenta) faz muita diferença. O segundo estagio será estar negativo ao final do tratamento. O terceiro estagio e não recidivar nos seis meses depois de finalizado o tratamento e, finalmente, o quarto estagio e manter a resposta sustentada, considerada a cura de hepatite C.
Atualmente existem diferentes grupos de pacientes que fracassaram a um tratamento prévio e em cada caso as opções que podem ser oferecidas e os resultados que podem ser alcançados são muito diferentes. Existem pacientes que não responderam ao tratamento com o interferon convencional, seja em mono terapia ou combinado a ribavirina, os que não responderam ao interferon peguilado combinado a ribavirina, os que recidivaram após o final do tratamento, os que não conseguiram reduzir sequer 2 log na semana 12 do tratamento, os que estavam positivos na semana 24 do tratamento, os que tiveram que interromper por culpa dos efeitos colaterais e os que não tiveram aderência as doses prescritas tomando menos de 80% de qualquer um dos medicamentos.
Todos os fatores citados, seja em relação ao paciente, aos quatro estágios ou as diversas situações do parágrafo anterior deverão ser avaliados antes de se iniciar um retratamento para se poder estabelecer a melhor estratégia para cada paciente já que o tratamento fracassado será uma excelente fonte de informação para o médico.
DIVERSOS ESTUDOS ESTÃO SENDO REALIZADOS, ALGUNS COM GRANDES GRUPOS DE PACIENTES
Um deles o
HALT-C incluindo 1.200 pacientes (Shiffman ML, et al. Gastroenterology 2004;126:1015-23) realizou o retratamento em 48 semanas em pacientes com resposta rápida ou normal e em 72 semanas nos pacientes que apresentaram resposta lenta, conseguindo os seguintes resultados:
- Resposta sustentada em 28% dos tratados anteriormente com o interferon convencional em monoterapia;
- Resposta sustentada em 12% dos tratados anteriormente com o interferon convencional e ribavirina;
- Sendo que conseguiram a resposta sustentada 14% dos pacientes com genótipo 1 e 52% dos pacientes com os genótipos 2 e 3.
Outro estudo, chamado
EPIC3 (Poynard et al, EASL 2008) apresenta os resultados obtidos em 2.293 pacientes não respondedores ou recidivantes ao interferon convencional ou ao interferon peguilado, sempre combinado com a ribavirina. Mostrou que o dano hepático e um fator determinante na possibilidade de se conseguir sucesso com o retratamento de 48 semanas com interferon peguilado e ribavirina.
1 - PACIENTES NÃO RESPONDEDORES (POSITIVOS NA SEMANA 24):
Nos pacientes "não respondedores" com genótipo 1 e grau de fibrose F2 foi conseguida a resposta sustentada em 18% dos tratados previamente com interferon convencional e ribavirina e em 6% dos tratados com interferon peguilado e ribavirina.
Nos pacientes "não respondedores" com genótipo 1 e grau de fibrose F3 foi conseguida a resposta sustentada em 16% dos tratados previamente com interferon convencional e ribavirina e em 4% dos tratados com interferon peguilado e ribavirina.
Nos pacientes "não respondedores" com genótipo 1 e cirrose (F4) foi conseguida a resposta sustentada em 7% dos tratados previamente com interferon convencional e ribavirina e em 4% dos tratados com interferon peguilado e ribavirina.
Nos pacientes "não respondedores" com genótipos 2 ou 3 e grau de fibrose F2 foi conseguida a resposta sustentada em 46% dos tratados previamente com interferon convencional e ribavirina e em 56% dos tratados com interferon peguilado e ribavirina.
Nos pacientes "não respondedores" com genótipos 2 ou 3 e grau de fibrose F3 foi conseguida a resposta sustentada em 39% dos tratados previamente com interferon convencional e ribavirina e em 38% dos tratados com interferon peguilado e ribavirina.
Nos pacientes "não respondedores" com genótipos 2 ou 3 e cirrose (F4) foi conseguida a resposta sustentada em 68% dos tratados previamente com interferon convencional e ribavirina e em 18% dos tratados com interferon peguilado e ribavirina.
2 -PACIENTES RECIDIVANTES (NOS QUE O VÍRUS VOLTOU NOS SEIS MESES APÓS O FINAL DO TRATAMENTO):
Nos pacientes "recidivantes" com genótipo 1 e grau de fibrose F2 foi conseguida a resposta sustentada em 42% dos tratados previamente com interferon convencional e ribavirina e em 32% dos tratados com interferon peguilado e ribavirina.
Nos pacientes "recidivantes" com genótipo 1 e grau de fibrose F3 foi conseguida a resposta sustentada em 28% dos tratados previamente com interferon convencional e ribavirina e em 21% dos tratados com interferon peguilado e ribavirina.
Nos pacientes "recidivantes" com genótipo 1 e cirrose (F4) foi conseguida a resposta sustentada em 26% dos tratados previamente com interferon convencional e ribavirina e em 18% dos tratados com interferon peguilado e ribavirina.
Nos pacientes "recidivantes" com genótipos 2 ou 3 e grau de fibrose F2 foi conseguida a resposta sustentada em 76% dos tratados previamente com interferon convencional e ribavirina e em 61% dos tratados com interferon peguilado e ribavirina.
Nos pacientes "recidivantes" com genótipos 2 ou 3 e grau de fibrose F3 foi conseguida a resposta sustentada em 67% dos tratados previamente com interferon convencional e ribavirina e em 62% dos tratados com interferon peguilado e ribavirina.
Nos pacientes "recidivantes" com genótipos 2 ou 3 e cirrose (F4) foi conseguida a resposta sustentada em 59% dos tratados previamente com interferon convencional e ribavirina e em 51% dos tratados com interferon peguilado e ribavirina.
Os resultados do estudo
REPEAT realizado com pacientes com genótipo 1 não respondedores a um tratamento com interferon peguilado e ribavirina (Jensen D, et al. AASLD 2007. Abstract LB4) comparou o retratamento de 48 semanas com o de 72 semanas. Quando utilizado interferon alfa 2-a na dosagem inicial de 360 ug e a seguir a dosagem normal de 180 ug até completar 72 semanas, 16% dos pacientes conseguiram a resposta sustentada, já nos tratados por 48 semanas a resposta sustentada ficou em 8% dos pacientes.
O grau de dano hepático foi o principal fator prognostico de resposta. No grupo retratado em 72 semanas somente 5% dos cirróticos (F4) conseguiram resposta contra 17% do grupo que não apresentava cirroses. No grupo retratado por 48 semanas os pacientes cirróticos conseguiram 3% de possibilidade de cura contra 9% dos não cirróticos.
CONCLUSÃO:
Pude observar que
o retratamento e uma alternativa muito valida e com boas possibilidades de obter a resposta sustentada em determinados grupos de pacientes. O médico deve analisar como foi realizado no tratamento prévio, o que aconteceu, quais foram os fatores que podem ter prejudicado a resposta terapêutica e com esses dados poderá indicar, ou não, o retratamento, prognosticando quais as possibilidades de sucesso.
Outro aprendizado importante e que
os pacientes em tratamento com interferon peguilado e ribavirina que apresentam resposta lenta, seja esse o primeiro tratamento ou um retratamento, devem ser tratados por 72 semanas. A resposta lenta e considerada quando na semana 12 a diminuição da carga viral foi de somente 2 log e somente na semana 24 do tratamento o vírus se encontra negativo. Quatro estudos já demonstram a necessidade de prolongar o tratamento até a semana 72 nesse grupo de pacientes.
As diferenças na resposta sustentada nos pacientes com resposta lenta foi de 69% em 72 semanas contra 44% em 48 semanas no estudo do Dr. Ferenci, de 33% contra 46% no estudo do Dr. Berg, de 16% contra 44% no estudo do Dr. Sanches e de 18% contra 38% no estudo do Dr. Pearlman. Os resultados mostram que pacientes que apresentam resposta lenta deveriam ser tratados, sempre, durante 72 semanas, pois as possibilidades de cura praticamente duplicam.
Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
Carlos Varaldo e o Grupo Otimismo declaram não possuir conflitos de interesse com eventuais patrocinadores das diversas atividades.
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GRUPO OPTIMISMO DE AYUDA AL PORTADOR DE HEPATITIS
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23/09/2008
Retratamiento en la hepatitis C - Novedades presentadas en el XX Congreso de la Asociación Latino Americana del Hígado
Participé semana pasada del XX Congreso de la Asociación Latino Americana del Hígado realizado en la Isla Margarita donde uno de los temas de mayor interés fue discutir opciones para todos aquéllos que no respondieron al tratamiento con interferón y ribavirina, un número de pacientes que aumenta continuamente ya que aproximadamente la mitad de los tratados no logra la cura de la enfermedad.
Existen varios motivos por los cuales puede fracasar el tratamiento entre los cuales el genotipo 1 es el principal por presentar baja respuesta terapéutica y, también, en cualquier genotipo una elevada carga viral al inicio del tratamiento será un pronostico de dificultad en alcanzar la cura.
Entre los principales factores del propio paciente que pueden perjudicar el tratamiento tenemos una mayor edad, la raza afro descendiente (raza negra), el sexo masculino, el exceso de peso, el mayor grado de fibrosis, uso de drogas, resistencia a la insulina o diabetes y otras enfermedades existentes. El tratamiento todavía puede ocasionar fuertes efectos secundarios que provoquen la interrupción del tratamiento o por los cuales sea necesario disminuir la dosis o, aún, puede existir poca adherencia al tratamiento no respetando la forma correcta y continúa de la administración de los medicamentos.
Podemos resumir en cuatro los estadios necesarios durante el tratamiento para alcanzarse suceso con el tratamiento. El primer estadio será conseguir la respuesta virológica lo más precocemente posible, ya que conseguir negativar en la semana 4 (respuesta rápida), 12 (respuesta normal) o 24 (respuesta lenta) hace mucha diferencia. El segundo estadio será estar negativo al final del tratamiento. El tercer estadio será no recidivar en los seis meses después de finalizado el tratamiento y, finalmente, el cuarto estadio es mantener la respuesta sostenida, considerada la cura de la hepatitis C.
Actualmente existen diferentes grupos de pacientes que fracasaron a un tratamiento previo y en cada caso las opciones que pueden ser ofrecidas y los resultados que pueden ser alcanzados son muy diferentes. Existen pacientes que no respondieron al tratamiento con el interferón convencional, sea en mono terapia o combinado a la ribavirina, los que no respondieron al interferón pegilado combinado a la ribavirina, los que recidivaron después del final del tratamiento, los que no lograron reducir siquiera 2 log en la semana 12 del tratamiento, los que estaban positivos en la semana 24 del tratamiento, los que tuvieron que interrumpir por culpa de los efectos adversos y los que no tuvieron adherencia a las dosis prescritas tomando menos del 80% de cualquiera de los medicamentos.
Todos los factores citados, sea con relación al paciente, a los cuatro estadios o a las diversas situaciones del párrafo anterior deberán ser evaluados antes de iniciarse un retratamiento para poderse establecer la mejor estrategia para cada paciente ya que el tratamiento fracasado será una excelente fuente de información para el médico.
DIVERSOS ESTUDIOS ESTÁN SIENDO REALIZADOS, ALGUNOS CON GRANDES GRUPOS DE PACIENTES
De ellos el
HALT-C incluyendo 1.200 pacientes (Shiffman ML, et Al. Gastroenterology 2004;126:1015-23) realizó el retratamiento en 48 semanas en pacientes con respuesta rápida o normal y en 72 semanas en los pacientes que presentaron respuesta lenta, consiguiendo los siguientes resultados:
- Respuesta sostenida en un 28% de los tratados anteriormente con el interferón convencional en monoterapia;
- Respuesta sostenida en un 12% de los tratados anteriormente con el interferón convencional y ribavirina;
- Siendo que consiguieron la respuesta sostenida 14% de los pacientes con genotipo 1 y 52% de los pacientes con los genotipos 2 y 3.
Otro estudio, llamado
EPIC3 (Poynard et Al, EASL 2008) presenta los resultados logrados en 2.293 pacientes no respondedores o recidivantes al interferón convencional o al interferón pegilado, siempre combinado con la ribavirina. Mostró que el daño hepático es un factor determinante en la posibilidad de conseguirse suceso con el retratamiento de 48 semanas con interferón pegilado y ribavirina.
1 - PACIENTES NO RESPONDEDORES (POSITIVOS EN LA SEMANA 24):
En los pacientes "no respondedores" con genotipo 1 y grado de fibrosis F2 fue conseguida la respuesta sostenida en un 18% de los tratados previamente con interferón convencional y ribavirina y en un 6% de los tratados con interferón pegilado y ribavirina.
En los pacientes "no respondedores" con genotipo 1 y grado de fibrosis F3 fue conseguida la respuesta sostenida en un 16% de los tratados previamente con interferón convencional y ribavirina y en un 4% de los tratados con interferón pegilado y ribavirina.
En los pacientes "no respondedores" con genotipo 1 y cirrosis (F4) fue conseguida la respuesta sostenida en un 7% de los tratados previamente con interferón convencional y ribavirina y en un 4% de los tratados con interferón pegilado y ribavirina.
En los pacientes "no respondedores" con genotipos 2 ó 3 y grado de fibrosis F2 fue conseguida la respuesta sostenida en un 46% de los tratados previamente con interferón convencional y ribavirina y en un 56% de los tratados con interferón pegilado y ribavirina.
En los pacientes "no respondedores" con genotipos 2 ó 3 y grado de fibrosis F3 fue conseguida la respuesta sostenida en un 39% de los tratados previamente con interferón convencional y ribavirina y en un 38% de los tratados con interferón pegilado y ribavirina.
En los pacientes "no respondedores" con genotipos 2 ó 3 y cirrosis (F4) fue conseguida la respuesta sostenida en un 68% de los tratados previamente con interferón convencional y ribavirina y en un 18% de los tratados con interferón pegilado y ribavirina.
2 -PACIENTES RECIDIVANTES (EN LOS QUE El VIRUS VOLVIÓ EN LOS SEIS MESES DESPUÉS El FINAL DEL TRATAMIENTO):
En los pacientes "recidivantes" con genotipo 1 y grado de fibrosis F2 fue conseguida la respuesta sostenida en un 42% de los tratados previamente con interferón convencional y ribavirina y en un 32% de los tratados con interferón pegilado y ribavirina.
En los pacientes "recidivantes" con genotipo 1 y grado de fibrosis F3 fue conseguida la respuesta sostenida en un 28% de los tratados previamente con interferón convencional y ribavirina y en un 21% de los tratados con interferón pegilado y ribavirina.
En los pacientes "recidivantes" con genotipo 1 y cirrosis (F4) fue conseguida la respuesta sostenida en un 26% de los tratados previamente con interferón convencional y ribavirina y en un 18% de los tratados con interferón pegilado y ribavirina.
En los pacientes "recidivantes" con genotipos 2 ó 3 y grado de fibrosis F2 fue conseguida la respuesta sostenida en un 76% de los tratados previamente con interferón convencional y ribavirina y en un 61% de los tratados con interferón pegilado y ribavirina.
En los pacientes "recidivantes" con genotipos 2 ó 3 y grado de fibrosis F3 fue conseguida la respuesta sostenida en un 67% de los tratados previamente con interferón convencional y ribavirina y en un 62% de los tratados con interferón pegilado y ribavirina.
En los pacientes "recidivantes" con genotipos 2 ó 3 y cirrosis (F4) fue conseguida la respuesta sostenida en un 59% de los tratados previamente con interferón convencional y ribavirina y en un 51% de los tratados con interferón pegilado y ribavirina.
Los resultados del estudio
REPEAT realizado con pacientes con genotipo 1 no respondedores a un tratamiento con interferón pegilado y ribavirina (Jensen D, et Al. AASLD 2007. Abstract LB4) comparó el retratamiento de 48 semanas con el de 72 semanas. Cuando utilizado interferón alfa 2-a en la dosis inicial de 360 ug y a continuación la dosis normal de 180 ug hasta completar 72 semanas, 16% de los pacientes consiguieron la respuesta sostenida, ya en los tratados por 48 semanas la respuesta sostenida se quedó en un 8% de los pacientes.
El grado de daño hepático fue el principal factor pronóstico de respuesta. En el grupo retratado en 72 semanas solamente 5% de los cirróticos (F4) consiguieron respuesta contra 17% del grupo que no presentaba cirrosis. En el grupo retratado por 48 semanas los pacientes cirróticos consiguieron 3% de posibilidad de cura contra 9% de los no cirróticos.
CONCLUSIÓN:
Pude observar que
el retratamiento es una alternativa muy valida y con buenas posibilidades de lograr la respuesta sostenida en determinados grupos de pacientes. El médico debe analizar como fue realizado el tratamiento previo, qué pasó, cuales fueron los factores que pueden haber perjudicado la respuesta terapéutica y con esos datos podrá indicar, o no, el retratamiento, pronosticando cuales las posibilidades de suceso.
Otro aprendizaje importante es que
los pacientes en tratamiento con interferón pegilado y ribavirina que presentan respuesta lenta, sea en el primer tratamiento o un retratamiento, deben ser tratados por 72 semanas. La respuesta lenta es considerada cuando en la semana 12 la disminución de la carga viral fue de solamente 2 log y solamente en la semana 24 del tratamiento el virus se encuentra negativo. Cuatro estudios ya demuestran la necesidad de prolongar el tratamiento hasta la semana 72 en ese grupo de pacientes.
Las diferencias en la respuesta sostenida en los pacientes con respuesta lenta fue de 69% en 72 semanas contra 44% en 48 semanas en el estudio del Dr. Ferenci, del 33% contra 46% en el estudio del Dr. Berg, del 16% contra 44% en el estudio del Dr. Sanches y del 18% contra 38% en el estudio del Dr. Pearlman. Los resultados muestran que pacientes que presentan respuesta lenta deberían ser tratados, siempre, durante 72 semanas, pues las posibilidades de cura prácticamente duplican.
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo
Carlos Varaldo y el Grupo Optimismo declaran que no tienen relaciones económicas relevantes con eventuales patrocinadores das diversas actividades.
