06/10/2008
Como melhorar os resultados no tratamento da hepatite C?
1 - UM POUCO DE HISTORIA
Os avanços na resposta terapêutica no tratamento da hepatite C são formidáveis e a observação de forma estatística permite ganhar conhecimentos que possam beneficiar os pacientes. Devemos lembrar que a medicina e baseada em experiências, em resultados positivos que possam ser reproduzidos em outros pacientes. Assim, vou fazer um resumo daquilo mais interessante que observei no XX Congresso da Associação Latino Americana do Fígado realizado na Isla Margarita no final do mês passado.
A historia nos mostra que se considerarmos a media de todos os genótipos, em 1998 o tratamento era realizado com interferon convencional em 24 semanas e o resultado conseguia curar somente 6% dos pacientes. Estudos daquela época demonstraram que tratando em 48 semanas a porcentagem de cura aumentava para 13%. Já em 2002 os estudos com interferon peguilado e ribavirina aumentavam a resposta terapêutica para 42%.
Atualmente mais de 60% do total de tratados conseguem a cura da doença utilizando o interferon peguilado com a ribavirina. Separando pelo genótipo vemos que no genótipo 1 mais da metade dos tratados conseguem a cura, no genótipo 3 são 70% e, no genótipo 2 entre 80 e 90% conseguem sucesso com o tratamento.
2 - O FUTURO
Novos medicamentos se encontram em fases avançadas de pesquisas e os primeiros a chegar ao mercado comercial deverão estar disponíveis em 2010 ou 2011, isto se os ensaios clínicos não apresentarem problemas.
Mas de forma imediata também é possível se aumentar consideravelmente as possibilidades de resposta terapêutica aproveitando a experiência acumulada pelos médicos. Para tal é muito importante individualizar o tratamento para cada paciente, não mais tratando todos de forma igual como se o tratamento fosse realizado com uma receita de bolo.
Entre os fatores que podem ser estrategicamente administrados pelo médico, a resposta virológica rápida, a dosagem da ribavirina e a aderência ao tratamento são fatores fundamentais para aumentar a possibilidade de cura.
3 - PACIENTES RESPONDEDORES RÁPIDOS
Um estudo realizado com 1.383 pacientes (Fried M, et al. EASL 2008, Abstract 7) que conseguiram negativar na semana 4 do tratamento (carga viral inferior a 50 UI/ml) comprovou que 88% dos pacientes infectados com o genótipo 1 e 100% dos infectados com o genótipo 4 conseguiram a resposta sustentada (a cura) com o tratamento de 48 semanas de interferon peguilado e ribavirina. No caso dos genótipos 2 e 3, 86% dos negativados na semana 4 conseguiram a cura com o tratamento de 24 semanas com o interferon peguilado e ribavirina.
Mas será conveniente reduzir o tempo de tratamento naqueles que apresentam resposta rápida se encontrando indetectáveis na semana 4 do tratamento? Para responder esta pergunta existem quatro importantes estudos que trataram os pacientes respondedores rápidos em somente 24 semanas (1. Jensen D, et al. Hepatology 2006; 43: 954; 2. Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346; 3. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2006; 44: 97 e 4. Ferenci P, et al. Gastroenterology 2008; 135: 700) os quais apresentam resultados de resposta sustentada entre 79% e 89%.
Parece ser um resultado muito interessante, mas se tratam de estudos "não controlados" nos quais os pacientes apresentavam carga viral baixa no inicio do tratamento e a maioria apresentava pouca fibrose. Pessoalmente considero que ainda e muito cedo e por tanto arriscado interromper o tratamento na semana 24, pois o percentual dos que recidivam o vírus nos seis meses seguintes e superior a daqueles que completam as 48 semanas.
Nos genótipos 2 e 3 alguns estudos falam em poder tratar os pacientes respondedores rápidos em 16 semanas, mas o estudo de Shiffman et al. N Engl J Med 2007;357:124-34 realizado em 1.463 pacientes demonstrou que o índice de recidiva nos tratados por 16 semanas foi de 29%, contra 16% dos tratados por 24 semanas. Será que vale a pena arriscar?
4 - PACIENTES RESPONDEDORES LENTOS
Mas e o que fazer com os respondedores lentos, que são considerados aqueles que nas semanas 4 e 12 continuam positivos (ou somente conseguem uma redução de 2 log na semana 12) e somente negativam na semana 24.
Poderiam estes pacientes conseguir benefícios na possibilidade de cura aumentando o tratamento para 72 semanas?
Quatro estudos realizados com pacientes infectados com o genótipo 1 mostram excelentes resultados nesse tipo de paciente ao se prolongar o tratamento:
1. Sánchez-Tapias J, et al. Gastroenterology 2006; 131: 451 aumentou de 16% para 44% a possibilidade de cura nesse grupo de pacientes;
2. Berg T, et al. Gastroenterology 2006; 130: 1086 obteve um aumento de 33% para 46%;
3. Ferenci P, et al. 57th AASLD 2006; Abstract 390 conseguiu elevar a resposta sustentada de 44% para 69% e,
4. Pearlman BL, et al. Hepatology 2007; 46: 1688) aumentou de 18% para 38% a possibilidade de cura nesse grupo de pacientes;
Sem duvidas que nos casos de resposta lenta a alternativa de prolongar o tratamento até a semana 72 deve ser estudada pelo médico e discutida com o paciente.
5 - O PAPEL FUNDAMENTAL DA DOSAGEM DE RIBAVIRINA
Podemos até falar que a ribavirina e o medicamento mais importante no tratamento da hepatite C, pois quando administrada corretamente potencializa o efeito terapêutico do interferon e evita a recidiva do vírus após o final do tratamento. Os estudos de dosagem correta no genótipo 1 demonstram que entre a dosagem de 800 mg/dia e as dosagens de 1.000 até 1.400 mg/dia, o aumento da possibilidade de cura e superior entre 5% e 11%.
Mas lamentavelmente a ribavirina apresenta um dos piores efeitos do tratamento que é a anemia, assim doses muito altas de ribavirina estariam desenvolvendo quadros de anemia, cansaço, desanimo e depressão que obrigariam o paciente a interromper o tratamento.
Já uma dosagem inferior de ribavirina, conforme o estudo de Reddy KR, et al. Clin Gastro Hepatol 2007;5:124-129 mostrou que os pacientes com o genotipo 1 que conseguiram aderencia total a ribavirina, completando o tratamento com mais de 97% da dossagem corretamente, conseguiram 67% de cura e somente 19% recidivaram. Os que consegiram tomar entre 80% e 97% de ribavirina nas 48 semanas, a cura foi alcançada em 62% dos pacientes, se observando um indice de recidivantes de 22% . Os que tomaram entre 60% e 80% da dosagem de ribavirina durante as 48 semanas do tratamento, o indice de cura foi de 57% e os recidivantes 32%. É nos que ficaram no grupo que não tomou ribavirina ou somente tomou menos de 60%, o indice de cura foi de somente 33% e os que recidivaram após o tratamento chegou a impressionantes 54%.
6 - A IMPORTANCIA DA ADESÃO AO TRATAMENTO
Diversos estudos já comprovam que o tratamento assistido e multidisciplinar consegue aumentar a resposta terapeutica em mais de 25%. Pacientes motivados, informados sobre a doença e o tratamento, educados quanto a importancia do correto uso dos medicamentos respeitando dosagenes e horários, diagnosticando de forma mais prococe possivel os efeitos adversos e os tratando imediatamente, fazem uma total diferença.
Em países como o Brasil, quando desde 2003 é proibida a entrega das ampolas de interferon peguilado aos pacientes, sendo obrigatorio que as doses sejam aplicadas em polos de aplicação multidisciplinar, e criminoso observar que ainda tem algumas secretarias estaduais de saúde que passados cinco anos ainda continuam desrespeitando a lei. Essas secretarias de saúde devem ser denunciadas ao Ministerio Público Federal para que os culpados pela improbidade administrativa sejam punidos, tal qual realizamos mes passado no estado do Rio de Janeiro.
Em 2002 os estudos de registro do interferon peguilado apresentavam resposta terapeutica de 56% quando considerados todos os genotipos (Fried MW, N Engl J Med 2002). Estudos de 2008 (Ardèvol M, SCD 2008; García-Retortillo M, SCD 2008) realizados na modalidade de tratamento assistido multidisciplinar obtiveram índices de cura entre 68% e 77%. Estudo realizado no Brasil no ambulatório de Gastroenterologia da Escola de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista, coordenado pelo Dr. Giovanni Faria Silva obteve 52% de cura no genótipo 1, contra os 42% que se conseguem quando o paciente recebe as ampolas e vai para casa para se aplicar como Deus quiser.
Vemos que não somente se desperdiça dinheiro com medicamentos, mas que principalmente se diminuem as possibilidades de conseguir a cura da hepatite C nesses pacientes.
7 - OUTROS FATORES
Existem fatores que dependem do próprio paciente, como a idade, a genética, a cor da pele, o sexo, o peso, outras doenças ou condições existentes, o pensamento positivo, a fé, a auto discriminação, o estigma, o desejo de curar, etc. etc. etc., mas vamos deixar estes temas para outra conversa.
Carlos Varaldo
Grupo Otimismo
Carlos Varaldo e o Grupo Otimismo declaram não possuir conflitos de interesse com eventuais patrocinadores das diversas atividades.
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GRUPO OPTIMISMO DE AYUDA AL PORTADOR DE HEPATITIS
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06/10/2008
¿Cómo mejorar los resultados en el tratamiento de la hepatitis C?
1 - UN POCO DE HISTORIA
Los avances en la respuesta terapéutica en el tratamiento de la hepatitis C son formidables y la observación de forma estadística permite ganar conocimientos que puedan beneficiar los pacientes. Debemos recordar que la medicina es basada en experiencias, en resultados positivos que puedan ser reproducidos en otros pacientes. Así, voy a hacer un resumen de aquello más interesante que observé en el XX Congreso de la Asociación Latino Americana del Hígado realizado en la Isla Margarita al final del mes pasado.
La historia nos muestra que si consideremos el promedio de todos los genotipos, en 1998 el tratamiento era realizado con interferón convencional en 24 semanas y el resultado lograba curar solamente 6% de los pacientes. Estudios de aquella época demostraron que tratando en 48 semanas el porcentaje de cura aumentaba para 13%. Ya en 2002 los estudios con interferón pegilado y ribavirina aumentaban la respuesta terapéutica para 42%.
Actualmente más del 60% del total de tratados consiguen la cura de la enfermedad utilizando el interferón pegilado con a ribavirina. Separando por el genotipo vemos que en el genotipo 1 más de la mitad de los tratados consiguen la cura, en el genotipo 3 son 70% y, en el genotipo 2 entre 80 y 90% consiguen suceso con el tratamiento.
2 - El PORVENIR
Nuevos medicamentos se encuentran en fases avanzadas de investigaciones y los primeros a llegar al mercado comercial deberán estar disponibles en 2010 ó 2011, esto si en los ensayos clínicos no surjan problemas.
Pero de forma inmediata también es posible se aumentar considerablemente las posibilidades de respuesta terapéutica aprovechando la experiencia acumulada por los médicos. Para tal es muy importante individualizar el tratamiento para cada paciente, no más tratando todos de forma igual cual si el tratamiento fuese realizado con una receta de pastel.
Entre los factores que pueden ser estratégicamente administrados por el médico, la respuesta virológica rápida, la dosis de la ribavirina y la adherencia al tratamiento son factores fundamentales para aumentar la posibilidad de cura.
3 - PACIENTES RESPONDEDORES RÁPIDOS
Un estudio realizado con 1.383 pacientes (Fried M, et Al. EASL 2008, Abstract 7) que lograron estar negativos en la semana 4 del tratamiento (carga viral inferior a 50 UI/ml) comprobó que 88% de los pacientes infectados con el genotipo 1 y 100% de los infectados con el genotipo 4 consiguieron la respuesta sostenida (la cura) con el tratamiento de 48 semanas de interferón pegilado y ribavirina. En el caso de los genotipos 2 y 3, 86% de los negativados en la semana 4 consiguieron la cura con el tratamiento de 24 semanas con el interferón pegilado y ribavirina.
¿Pero será conveniente reducir el tiempo de tratamiento en aquéllos qué presentan respuesta rápida se encontrando no detectable en la semana 4 del tratamiento? Para responder ésta pregunta existen cuatro importantes estudios que trataron los pacientes respondedores rápidos en solamente 24 semanas (1. Jensen D, et Al. Hepatology 2006; 43: 954; 2. Hadziyannis S, et Al. Ann Intern Med 2004; 140: 346; 3. Zeuzem S, et Al. J Hepatol 2006; 44: 97 y 4. Ferenci P, et Al. Gastroenterology 2008; 135: 700) quiénes presentan resultados de respuesta sostenida entre 79% y 89%.
Parece ser un resultado muy interesante, pero se tratan de estudios "no controlados" en los cuales los pacientes presentaban carga viral baja al inicio del tratamiento y la mayoría presentaba poca fibrosis. Personalmente considero que aún es muy temprano y por tanto riesgoso interrumpir el tratamiento en la semana 24, pues el porcentual de los que recidivan el virus en los seis meses siguientes es superior al de aquéllos que completan las 48 semanas.
En los genotipos 2 y 3 algunos estudios hablan en poder tratar los pacientes respondedores rápidos en 16 semanas, pero el estudio de Shiffman et Al. N Engl J Med 2007;357:124-34 realizado en 1.463 pacientes demostró que el índice de recidiva en los tratados por 16 semanas fue del 29%, contra 16% de los tratados por 24 semanas. ¿Será qué vale la pena arriesgar?
4 - PACIENTES RESPONDEDORES LENTOS
Pero y lo que hacer con los respondedores lentos, que son considerados aquéllos que en las semanas 4 y 12 continúan positivos (o solamente logran una reducción de 2 log en la semana 12) y solamente logran estar negativos en la semana 24. ¿Podrían estos pacientes lograr beneficios en la posibilidad de cura aumentando el tratamiento para 72 semanas? Cuatro estudios realizados con pacientes infectados con el genotipo 1 muestran excelentes resultados en ese tipo de paciente al se prolongar el tratamiento:
1. Sánchez-Tapias J, et Al. Gastroenterology 2006; 131: 451 aumentó del 16% para 44% la posibilidad de cura en ese grupo de pacientes;
2. Berg T, et Al. Gastroenterology 2006; 130: 1086 obtuvo un aumento del 33% para 46%;
3. Ferenci P, et Al. 57th AASLD 2006; Abstract 390 consiguió elevar la respuesta sostenida de 44% para 69% y,
4. Pearlman Bl, et Al. Hepatology 2007; 46: 1688) aumentó del 18% para 38% la posibilidad de cura en ese grupo de pacientes;
Sin lugar a dudas que en los casos de respuesta lenta la alternativa de prolongar el tratamiento hasta la semana 72 debe ser estudiada por el médico y discutida con el paciente.
5 - El PAPEL FUNDAMENTAL DE LA DOSIS DE RIBAVIRINA
Podemos hasta hablar que la ribavirina es el medicamento más importante en el tratamiento de la hepatitis C, pues cuando administrada correctamente potencia el efecto terapéutico del interferón y evita la recidiva del virus después del final del tratamiento. Los estudios de dosificación correcta en el genotipo 1 demuestran que entre la dosis de 800 mg/día y las dosis de 1.000 hasta 1.400 mg/día, el aumento de la posibilidad de cura es superior entre 5% y 11%.
Pero lamentablemente la ribavirina presenta uno de los peores efectos del tratamiento que es la anemia, así dosis muy altas de ribavirina estarían desarrollando cuadros de anemia, cansancio, desanimo y depresión que obligarían el paciente a interrumpir el tratamiento.
Ya una dosis inferior de ribavirina, conforme el estudio de Reddy KR, et Al. Clin Gastro Hepatol 2007;5:124-129 mostró que los pacientes con el genotipo 1 que lograron adherencia total a la ribavirina, completando el tratamiento con más del 97% de la dosis correctamente, lograron 67% de cura y solamente 19% recidivaron. Los que consiguieron tomar entre 80% y 97% de ribavirina en las 48 semanas, la cura fue alcanzada en un 62% de los pacientes, se observando un indique de recidivantes del 22%. Los que tomaron entre 60% y 80% de la dosis de ribavirina durante las 48 semanas del tratamiento, el índice de cura fue del 57% y los recidivantes 32%. En los que quedaron en el grupo que no tomó ribavirina o solamente tomó menos del 60%, el índice de cura fue de solamente 33% y los que recidivaron después del tratamiento llegó a impresionantes 54%.
6 - LA IMPORTANCIA DE LA ADHESIÓN AL TRATAMIENTO
Diversos estudios ya comprueban que el tratamiento asistido y multidisciplinar consigue aumentar la respuesta terapéutica en más del 25%. Pacientes motivados, informados sobre la enfermedad y el tratamiento, educados en cuanto a la importancia del correcto uso de los medicamentos respetando dosis y horarios, diagnosticando de forma más precoz posible los efectos adversos y los tratando inmediatamente, hacen una total diferencia.
En países como Brasil, cuando desde 2003 es prohibida la entrega de las ampollas de interferón pegilado a los pacientes, siendo obligatorio que las dosis sean aplicadas en polos de aplicación multidisciplinar, es criminoso observar que aún existen algunas secretarías provinciales de salud que pasados cinco años aún continúan sin respetar la ley. Esas secretarías de salud deben ser denunciadas al Ministerio Público Federal Fiscalia o Defensoria del Pueblo) para que los culpables por la improbidad administrativa sean punidos, tal cual realizamos mes pasado en Rio de Janeiro.
En 2002 los estudios de registro del interferón pegilado presentaban respuesta terapéutica de los 56% cuando considerados todos los genotipos (Fried MW, N Engl J Med 2002). Estudios del 2008 (Ardèvol M, SCD 2008; García-Retortillo M, SCD 2008) realizados en la modalidad de tratamiento asistido multidisciplinar obtuvieron índices de cura entre 68% y 77%. Estudio realizado en Brasil en el ambulatorio de Gastroenterología de la Escuela de Medicina de Botucatu de la Universidad Estadual Paulista, coordinado por el Dr. Giovanni Faria Silva logró 52% de cura en el genotipo 1, contra los 42% que se logran cuando el paciente recibe las ampollas y va para casa para aplicarse como Dios quiera.
Vemos que no solamente se desperdicia dinero con medicamentos, pero que principalmente se disminuyen las posibilidades de conseguir la cura de la hepatitis C en esos pacientes.
7 - OTROS FACTORES
Existen factores que dependen del propio paciente, como la edad, la genética, el color de la piel, el sexo, el peso, otras enfermedades o condiciones existentes, el pensamiento positivo, la fe, la auto discriminación, el estigma, el deseo de curar, etc. etc. etc., pero vamos dejar esos temas para otra charla.
Carlos Varaldo
Grupo Optimismo
Carlos Varaldo y el Grupo Optimismo declaran que no tienen relaciones económicas relevantes con eventuales patrocinadores das diversas actividades.
