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30/01/2012
Hepatite C - Quem deve (e pode) ser tratado
Em geral todos os infectados com o vírus da hepatite C devem ser considerados como candidatos a receber tratamento. Para tomar a decisão de tratar um infectado o médico vai avaliar o estágio da doença (dano existente no fígado) e realizar um histórico clínico completo para diagnosticar a presença de outras doença ou condições existentes. De posse desses dados deverá explicar ao paciente a historia natural da progressão da doença, a eficácia do tratamento no seu caso particular, os efeitos colaterais e adversos que poderão acontecer e, caso já tenha realizado um tratamento anterior deverá determinar o porquê do fracasso.
Recomendações de consenso internacional para tratamento com interferon peguilado e ribavirina (ATENÇÃO: Para tratamento com os inibidores de proteases leia atentamente as informações da seção TRATAMENTO COM OS INIBIDORES DE PROTEASES encontrada em http://www.hepato.com/p_tratamentos_inibidores/aa_trat_inibidores.html ) em geral recomendam tratamento para indivíduos com mais de 18 anos de idade, com o vírus detectado pelo HCV/RNA, com um grau de fibrose F2 ou superior (no caso do genótipo 1), com doença hepática compensada, sem quadros de ascites ou encefalopatia, bilirrubina menor que 1,5 g/dl, INR maior que 1,5, albumina maior que 3,4, plaquetas acima de 75.000, hemoglobina acima de 13 g/dl para os homens e acima de 12 g/dl para as mulheres, neutrófilos acima de 1.500/mm3 e, creatinina maior que 1,5 mg/dl.
Os diferentes consensos e protocolos de tratamento diferem em alguns dos valores, por isso é normal que muitas vezes o tratamento é realizado em pacientes fora desses parâmetros, podendo ser pacientes com menos de 18 anos, sem realização de biopsias (em especial quando dos genótipos 2 e 3), cirrose em inicio de descompensação e, plaquetas, hemoglobina ou neutrófilos abaixo dos limites de consenso. Cabe ao médico avaliar cada caso separadamente e segundo seu critério indicar, ou não, o tratamento.
O histórico clínico do paciente deve ser levantado minuciosamente antes de indicar o tratamento antiviral da hepatite C para auxiliar na decisão,
Entre os fatores de risco a serem considerados se encontra o tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, diabetes e hipertensão. Histórico de doenças cardíacas como angina, intolerância ao exercício. Eventos anteriores como infarto e doença valvular necessitam de uma avaliação cardiológica (teste de esforço e eletrocardiograma com opinião e laudo de um cardiologista).
O abuso de bebidas alcoólicas ou o uso de drogas não é uma contra-indicação, no entanto cuidados especiais devem ser tomados. Pacientes nessas condições devem receber obrigatoriamente atendimento multidisciplinar.
Exames para diagnosticar toda e qualquer doença autoimune, como artrite reumatóide, doença inflamatória intestinal, etc., devem ser realizados para garantir que não acontecerá qualquer exacerbação ao utilizar o interferon. Existindo anormalidades na tiróide a mesma deve ser estabilizada antes de iniciar o tratamento.
Pacientes com indícios de depressão devem receber tratamento antidepressivo antes de iniciar o tratamento e serem acompanhados por um especialista durante todo o tratamento. O tratamento antidepressivo é mais eficaz quando iniciado antes do tratamento da hepatite C.
Uma avaliação psiquiátrica em pacientes com histórico de transtorno bipolar, psicose, uso de medicamentos psicóticos ou doenças psiquiátricas não controladas exige avaliação antes do inicio do tratamento por um psiquiatra e, acompanhamento permanente durante o tratamento da hepatite C.
Nas mulheres deve ser realizado o teste da gravidez e deve ser explicado sobre o planejamento familiar, informando que durante o tratamento e até seis meses após o final a gravidez deve ser totalmente evitada quando qualquer um dos parceiros for o paciente a ser tratado. As mulheres em fases adultas devem ser informadas sobre a possibilidade de poder optar para ter filhos antes de iniciar o tratamento da hepatite C.
O paciente deve avaliar criteriosamente uma possível redução na sua capacidade de trabalho durante o tempo de tratamento, devendo explicar a seus chefes que durante o tempo de tratamento a produtividade poderá ser menor e algumas faltas para atendimento médico serão necessárias. Algumas funções pode sofrer maior interferência, como no caso de motoristas ou operadores de máquinas. A parte financeira é importante para os profissionais liberais e autónomos, pois poderá sofrer diminuição devido a menor capacidade laboral.
Um exame físico completo é necessário antes de iniciar o tratamento da hepatite C objetivando identificar problemas que devem ser tratados antes de iniciar o tratamento ou para servir de parâmetros comparativos a serem avaliados durante o tratamento. Entre os vários fatores a serem observados cabe destacar o peso, estado nutricional, exame físico da cabeça, orelhas, olhos, nariz e garganta, presença ou ausência de icterícia, nódulos na tiroide, exame da retina para descartar retinopatia, presença de complicações dermatológicas (purpura, vasculite, porfiria cutânea tardia), psoríase, erupção cutânea, sinais de cirrose (aranhas na pele, palmas vermelhas, veias dilatadas no tórax e no abdome), sinais de insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, avaliação do peito durante a respiração, ascite, esplenomegalia (aumento do baço), edema periférico, neuropatia, etc.
Exames de laboratório antes de iniciar o tratamento incluem o hemograma completo objetivando avaliar anemia, leucopenia e trombocitopenia, deficiência de ferro, ferritina, creatinina, transaminases, albumina, INR, bilirrubina, TSH, testes diagnósticos da AIDS (HIV) e das hepatites A e B, teste de gravidez, determinação do genótipo e carga viral.
A biopsia para determinar o grau de fibrose é importante, sendo considerada como o melhor e mais assertivo método para um resultado correto, mas em determinados casos a utilização de métodos não invasivos estão sendo a cada dia considerados com maior aceitação como suficientes. O grau de fibrose impacta diretamente sobre a possibilidade de cura e auxilia o médico para determinar o tempo de tratamento.
Pode parecer exagero, mas não realizar uma avaliação criteriosa antes de iniciar o tratamento poderá resultar no acontecimento de problemas com efeitos nada agradáveis durante o tratamento, alguns deles até potencialmente graves. O paciente não deve reclamar da quantidade de exames solicitados pelo médico nem do tempo demorado que a realização deles demanda, pois o médico está sendo prudente, cuidando de indicar o melhor que pode ser feito para seu caso especifico.
Carlos Varaldo
Carlos Varaldo e o Grupo Otimismo declaram não possuir conflitos de interesse com eventuais patrocinadores das diversas atividades.
Aviso legal: As informações deste texto são meramente informativas e não podem ser consideradas nem utilizadas como indicação medica. É permitida a utilização das informações contidas nesta mensagem desde que citada a fonte como retiradas de WWW.HEPATO.COM
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30/01/2012
Hepatitis C - Quien debe (y puede) ser tratado
En general todos los infectados con o virus de la hepatitis C deben ser considerados como candidatos a recibir tratamiento. Para tomar la decisión de tratar un infectado el médico va a evaluar o estadio de la enfermedad (daño existente en el hígado) y realizar un histórico clínico completo para diagnosticar la presencia de otras enfermedad o condiciones existentes. De pose de esos datos deberá explicar al paciente la historia natural de la progresión de la enfermedad, la eficacia del tratamiento en su caso particular, los efectos secundarios y adversos que podrán acontecer y, caso ya haya realizado un tratamiento anterior deberá determinar el porqué del fracaso.
Recomendaciones de consenso internacional para tratamiento con interferon pegilado y ribavirina (ATENCIÓN: Para tratamiento con los inhibidores de proteasas lea atentamente las informaciones de la sección TRATAMIENTO CON LOS INHIBIDORES DE PROTEASAS encontrada en http://www.hepato.com/p_tratamentos_inibidores/ee_trat_inhibidores.html ) en general recomiendan tratamiento para individuos con más de 18 años de edad, con el virus detectado por el HCV/RNA, con un grado de fibrosis F2 o superior (en el caso del genotipo 1), con enfermedad hepática compensada, sin cuadros de ascitis o encefalopatía, bilirrubina menor que 1,5 g/dl, INR mayor que 1,5, albúmina mayor que 3,4, plaquetas arriba de 75.000, hemoglobina arriba de 13 g/dl para los hombres y arriba de 12 g/dl para las mujeres, neutrófilos arriba de 1.500/mm3 y, creatinina mayor que 1,5 mg/dl.
Los diferentes consensos y protocolos de tratamiento difieren en algunos de los valores, por eso es normal que muchas veces el tratamiento es realizado en pacientes afuera de esos parámetros, pudiendo ser pacientes con menos de 18 años, sin realización de biopsias (en especial cuando de los genotipos 2 y 3), cirrosis en inicio de descompensación y, plaquetas, hemoglobina o neutrófilos abajo de los límites de consenso. Cabe al médico evaluar cada caso separadamente y según su criterio indicar, o no, el tratamiento.
El histórico clínico del paciente debe ser levantado minuciosamente antes de indicar el tratamiento antiviral de la hepatitis C para auxiliar en la decisión,
Entre los factores de riesgo a ser considerados se encuentra el tabaquismo, alcoholismo, uso de drogas, diabetes e hipertensión. Histórico de enfermedades cardíacas como angina, intolerancia al ejercicio. Eventos anteriores como infarto y enfermedad valvular necesitan una evaluación cardiológica (prueba de esfuerzo y electrocardiograma con opinión y laudo de un cardiólogo).
El abuso de bebidas alcohólicas o el uso de drogas no es una contraindicación, no entanto cuidados especiales deben ser tomados. Pacientes en esas condiciones deben recibir obligatoriamente servicio multidisciplinar.
Exámenes para diagnosticar toda y cualquier enfermedad autoinmune, como artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, etc., deben ser realizados para garantizar que no acontecerá cualquier exacerbación al utilizar o interferón. Existiendo anormalidades en la tiroides la misma debe ser estabilizada antes de empezar el tratamiento.
Pacientes con indicios de depresión deben recibir tratamiento antidepresivo antes de empezar el tratamiento y ser acompañados por un especialista durante todo el tratamiento. El tratamiento antidepresivo es más eficaz cuando iniciado antes del tratamiento de la hepatitis C.
Una evaluación psiquiátrica en pacientes con histórico de trastorno bipolar, psicosis, uso de medicamentos psicóticos o enfermedades psiquiátricas no controladas exige evaluación antes del inicio del tratamiento por un psiquiatra y, acompañamiento permanente durante el tratamiento de la hepatitis C.
En las mujeres debe ser realizado la prueba del embarazo y debe ser explicado sobre la planificación familiar, informando que durante el tratamiento y hasta seis meses después del final el embarazo debe ser totalmente evitado cuando cualquier un de los compañeros es el paciente a ser tratado. Las mujeres en fases adultas deben ser informadas sobre a posibilidad de poder optar para tener hijos antes de empezar el tratamiento de la hepatitis C.
El paciente debe evaluar una posible reducción en su capacidad de trabajo durante el tiempo de tratamiento, debiendo explicar a sus jefes que durante el tiempo de tratamiento la productividad podrá ser menor y algunas faltas para cuidados médicos serán necesarias. Algunas funciones pueden sufrir mayor interferencia, como en el caso de conductores u operadores de máquinas. La parte financiera es importante para los profesionales liberales y autónomos, pues podrá sufrir disminución debido a que menor capacidad de trabajo.
Un examen físico completo es necesario antes de empezar el tratamiento de la hepatitis C objetivando identificar problemas que deben ser tratados antes de iniciar el tratamiento o para servir de parámetros comparativos a ser evaluados durante el tratamiento. Entre los varios factores a ser observados cabe destacar el peso, estado nutricional, examen físico de la cabeza, orejas, ojos, nariz y garganta, presencia o ausencia de ictericia, nódulos en la tiroides, examen de la retina para descartar retinopatía, presencia de complicaciones dermatológicas (purpura, vasculitis, porfiria cutánea tardía), psoriasis, erupción cutánea, señales de cirrosis (arañas en la piel, palmas rojas, venas dilatadas en el tórax y en el abdomen), señales de insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, evaluación del pecho durante la respiración, ascitis, esplenomegalia (aumento del bazo), edema periférico, neuropatía, etc.
Pruebas de laboratorio antes de iniciar el tratamiento incluyen un hemograma completo objetivando evaluar anemia, leucopenia y trombocitopenia, deficiencia de hierro, ferritina, creatinina, transaminasas, albúmina, INR, bilirrubina, TSH, tests diagnósticos del SIDA (HIV) y de las hepatitis A y B, prueba de embarazo, determinación del genotipo y carga viral.
La biopsia para determinar el grado de fibrosis es importante, siendo considerada como el mejor y más asertivo método para un resultado correcto, pero en determinados casos la utilización de métodos no invasivos están siendo a cada día considerados con mayor aceptación como suficientes. O grado de fibrosis impacta directamente sobre la posibilidad de cura y auxilia e médico para determinar el tiempo de tratamiento.
Puede parecer exagero, pero no realizar una evaluación con detalles antes de empezar el tratamiento podrá resultar en el acontecimiento de problemas con efectos nada agradables durante el tratamiento, algunos de ellos hasta potencialmente graves. El paciente no debe reclamar de la cantidad de exámenes pedidos por el médico ni del tiempo demorado que la realización de ellos demanda, pues el médico está siendo prudente, cuidando a indicar lo mejor que puede ser hecho para su caso especifico.
Carlos Varaldo
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