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GRUPO OTIMISMO DE APOIO AO PORTADOR DE HEPATITE
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23/08/2010


Referente à reportagem sobre transmissão sexual da hepatite C:

Seguem entrevistas realizadas pela Sociedade Brasileira de Hepatologia em relação à triste e absurda reportagem do jornal Folha de São Paulo do dia 24 de maio, matéria com o titulo de "Hepatite C é ligada a jovens que fazem sexo com muitas pessoas" divulgando pesquisa feita na USP - Universidade de São Paulo, sugerindo que a hepatite C é transmitida sexualmente entre homens promíscuos.

Na época o Grupo Otimismo criticou frontalmente e de forma agressiva a conclusão a que tinham chegado os pesquisadores e a utilização de uma assessoria de imprensa para vender a matéria ao jornal e poder conseguir os ansiados 15 minutos de fama. Os pesquisadores tentaram de todas as formas desmerecerem as nossas afirmações, mas na ocasião tivemos o apoio de varias instituições e até da Sociedade Brasileira de Hepatologia que publicou uma nota, também criticando a pesquisa.

Os dados irresponsáveis colocados na reportagem causaram enorme dano aos infectados e seus familiares, principalmente no referente ao estigma e discriminação.

Hoje vejo com satisfação a opinião de iminentes médicos e pesquisadores, todos eles condenando de forma veemente a pesquisa realizada na USP e a sua forma irresponsável de divulgação.

Ante os fatos o mínimo que a USP deveria fazer seria o de emitir uma nota solicitando desculpas à população e aos infectados e seus familiares, já que não acredito que isso seja feito pelos pesquisadores.

Carlos Varaldo
Grupo Otimismo


Entrevistas da Sociedade Brasileira de Hepatologia para enquete referente à reportagem do Jornal Folha de São Paulo

Recentemente, o jornal Folha de São Paulo, maior veículo impresso do Brasil, publicou uma matéria intitulada "Hepatite C é ligada a jovens que fazem sexo com muitas pessoas". A notícia informava que um estudo realizado pela USP - Universidade de São Paulo sugere que homens jovens e promíscuos são as vítimas preferenciais da Hepatite C. Esta noticia gerou especulações acerca da possibilidade da transmissão sexual do Vírus da Hepatite C ter sido subestimada ao longo dos anos dedicados ao estudo desta doença.

O assunto é controverso, mas existe farta documentação cientifica contrária à importância da transmissão sexual do Vírus C, exceto em situações peculiares.

Ademais, o tópico apresenta serias dificuldades para a sua avaliação científica. È necessário controlar nos estudos os fatores que chamamos, na linguagem da metodologia científica, de "confundimento." No caso da Hepatite C, o vírus pode ser transmitido por diversas vias parenterais, ou seja, partilha de instrumentos perfuro-cortantes ou abrasivos, mesmo objetos de uso pessoal como tesoura de unhas e escova de dente. Não raro, indivíduos com comportamento sexual de risco, partilham estes instrumentos. Isso pode levar o investigador a falsamente aceitar a transmissão sexual se o estudo não tiver mecanismos para controlar estes "fatores de confundimento".

Além disso, deve-se ter o máximo cuidado quando incluímos na amostra usuários de drogas intravenosas. Ademais, quando a amostra é pequena (poucos pacientes incluídos no estudo) como é o caso do estudo que levou a esta controversa conclusão.

Esta é uma população particularmente difícil de estudar, não só pela dificuldade de informações seguras, assim como pela abundancia de fatores de confundimento.

Reconhecendo ser este um tema de importância, a SBH ouviu expertos em Hepatite C do Brasil e do exterior, todos com reconhecida experiência no assunto, pois são formadores de opinião e trabalham em centros de referencia para Hepatite C. Para tanto, solicitamos os serviços da assessoria de comunicação da Texto&Cia. Esta, por sua vez, teve total independência para entrevistar expertos em Hepatologia, todos especialistas formadores de opinião.

A Entrevista aconteceu durante o Evento da SBH "Hepatologia do Milênio" em Salvador, de 14 a 17 de Julho de 2010. Todos os entrevistados foram convidados do evento para proferir conferencias, participar de mesas redondas e discutir casos clínicos complexos.

A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem por objetivo contribuir para esclarecer a população, mormente os mais de 2.000.000 de brasileiros portadores de Hepatite C e aos seus familiares.

Este é um papel social das sociedades de especialidades médicas e também da imprensa.

Raymundo Paraná
Presidente da SBH Professor Livre-Docente de Hepatologia Clinica da UFBA
Chefe do Serviço de Gastro-Hepatologia do Hospital Universitário da UFBA


Entrevistas

P- Qual é a sua opinião a respeito deste assunto?

Fábio Marinho do Rêgo Barros - Diretor da SBH - Sociedade Brasileira de Hepatologia e Hepatologista do Hospital Português de Pernambuco

Acho que é muito arriscado você usar um meio de comunicação como a Folha de São Paulo para divulgar uma informação que a princípio soa um tanto quanto alarmante.

Primeiramente, o texto começa com um erro crasso que é a informação de que a hepatite C é uma doença incurável, quando na verdade nós sabemos que com os métodos atuais nós podemos curar efetivamente cerca de 50% das pessoas. A questão da transmissão sexual ou outras vias como se investigou no artigo não me parece muito convincente. Em vários estudos publicados em rigorosas revistas não existem indicadores de que casais monogâmicos se infectam mutuamente, quando um é positivo e o outro negativo. Normalmente você tem outras vias de contaminação que não a via sexual.

Além disso, via sexual "convencional" não pode ser confundida com outras práticas sexuais como, por exemplo, sexo anal mais selvagem onde pudessem ocorrer pequenas lacerações. Neste caso poderia ter algum contato com o vírus, mas seria uma transmissão que se aproximaria mais da parenteral pelo contato como o sangue e não pelo sexo em si.

Então, basicamente, é o contato com o sangue, como toda a via de transmissão da Hepatite C é: transfusão sanguínea, usuários de drogas, partilha de instrumentos cortantes, partilha de seringas, ou seja, meios que tenham o sangue como veículo de transmissão viral.


Edna Strauss - Hepatologista do INCOR, Universidade de São Paulo.

Inicialmente destaco que eu não gostei do enunciado. "Homens jovens e promíscuos teriam maior propensão a ter Hepatite C, a desenvolver, ou a pegar, ou serem contaminados com o vírus da Hepatite C".

A epidemiologia da Hepatite C é muito bem conhecida. A forma preferencial de contaminação da Hepatite C é a forma parenteral, ou seja, exposição a produtos do sangue levados por corte, por agulha, por seringa contendo material contaminado. A possibilidade de contaminação sexual, através da relação sexual, desde que não haja grosseiras escoriações com sangramento. Por isso, a relação homossexual traumática realmente pode levar a contaminação, não pela relação sexual propriamente dita, mas pelo trauma da relação, pela contaminação de ambas as partes. Isso pode acontecer. Isso já é muito conhecido, - mas não é a via mais importante de contaminação.

O indivíduo pode se contaminar de inúmeras maneiras. Precisamos definir o que é promiscuidade sexual. A promiscuidade pela Organização Mundial de Saúde significa que o indivíduo tem ou teve mais de dois parceiros sexuais em seis meses. Neste contexto, se a pessoa tem mais de dois parceiros em seis meses, pela Organização Mundial de Saúde, ele é conceituado como promíscuo sexualmente. Um indivíduo com este perfil pode ter maior possibilidade de adquirir também a Hepatite C, porém, cabe a pergunta, sobre a confirmação de que a Hepatite C seja uma doença sexualmente transmissível.

Nós sabemos que a Hepatite B tem importante transmissão sexual, mas a hepatite C é bem diferente. O vírus da Hepatite B tem uma efetividade muito maior, mas a Hepatite C não. A Hepatite C tem uma menos estabilidade no meio ambiente, a contaminação é mais difícil mesmo no acidente por agulha. Resumindo, a probabilidade de contaminação pelo sexo não é nula, isso nós sempre colocamos para os nossos pacientes, ela não é nula, mas ela é muito pequena, o que faz com que não se possa dizer que esta Hepatite é de transmissão sexual.

Existem formas diversas de contaminação da Hepatite C. Por conta disso, sempre que vejo um paciente com Hepatite C solicito o exame ao parceiro. Não porque eu ache que o sexo transmita a doença, mas porque a convivência diária entre os dois faz com que outras formas de contaminação aconteçam, por exemplo partilha de escova de dente, alicates de unha, ECT. Já tive um caso assim na minha clínica: o marido estava infectado, quando pedimos da esposa ela também estava infectada. Aí eu busquei os meios de contaminação e ela disse "Ah doutora, ele fazia a barba e depois eu pegava a gilete e me depilava com a mesma gilete", portanto um material cortante que foi compartilhado. Assim como alicates de manicure, assim como uma agulha, uma tesoura, qualquer coisa que possa um ter usado e o outro ter usado também e com isso transmitir o vírus. Então o meio familiar, a convivência dos cônjuges pode realmente fazer com que haja uma transmissão do vírus, o que não quer necessariamente dizer que seja sexual.

E no caso dessa pesquisa onde a maior parte das pessoas tinha uma atividade sexual muito intensa, seria necessário esclarecer mais detalhadamente quais são os outros hábitos dessas pessoas promíscuas. Sem isso não é possível excluir todos os outros fatores para confirmar que foi o sexo, realmente, o responsável pela contaminação.


Gilmar Amorim - Gastroenterologista, Docente do Departamento de Medicina Integrada da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Membro do grupo de expertos em Medicina Baseada em Evidencia da SBH.

Venho oferecer algum esclarecimento sobre essa questão que foi fortemente veiculada na mídia escrita e que de alguma forma deve estar causando algum transtorno emocional às pessoas que tem Hepatite C. Primeiro ponto: eu quero deixar claro que concordo plenamente com a nota publicada pela Sociedade Brasileira de Hepatologia. Perfeita a nota, ela esclarece que a Hepatite C não pode ser considerada uma doença sexualmente transmissível à luz dos conhecimentos atuais. E ponto final sobre o assunto.

Essa opinião é também de todas as sociedades de Hepatologia, no mundo inteiro. Ainda sustenta esta opinião o CDC (Centers for Disease Control) norte americano. A forma preponderante de transmissão é através do sangue contaminado. Então a nota da Sociedade ela é perfeita nesse sentido e ela ainda diz mais: que os trabalhos que lidam com esse assunto podem ter fatores complicadores à sua análise, ou seja, a metodologia inadequada. E aí se pode chegar a conclusões inadequadas. O assunto é muito delicado, pois pode resultar em preocupações para as pessoas, para os que estão enfermos, para os seus familiares, para o médico assistente e para todos aqueles lidam com o enfermo.

Então eu concordo ainda mais com o que a nota da SBH quando diz que o sexo seguro é uma recomendação de universal e deve ser praticado por todos, independente da suspeita do parceiro ter ou não Hepatite C, sobretudo se esse parceiro não é fixo.

Perfeita essa nota, eu não acrescentaria nada mais a isso aí, pois eu estou totalmente de acordo. E quero me inscrever dentre os que manifestaram descontentamento com essa informação de que a Hepatite C pode ser transmitida por via sexual, ou o conceito de alta conectividade com a via sexual de transmissão, conforme foi publicado.


Moisés Diago - Hepatologista, Universidade de Valencia, Espanha

Infelizmente não li este artigo, mas reluto em acreditar que esteja certo. Teria que interpretá-lo, pois pode haver mais fatores que tenham levado erradamente a esta conclusão.

Na Minha opinião (é uma opinião geral, não só minha), é que o vírus da Hepatite C não é um vírus de transmissão sexual. Este é um vírus de transmissão por via sanguínea, por punções, não através de mucosas, ou seja, requer que haja ulcerações na mucosa para que possa ser transmitido.

No ano de 1996 publiquei um estudo na Espanha feito em familiares de pacientes com Hepatite C e também com seus parceiros sexuais e nos contatantes familiares. Minha conclusão foi a de que a via de contato familiar não transmite o vírus. Já que nos parceiros sexuais tinham um aumento de prevalência, mas quando analisamos os genótipos (Tipo Genético do Vírus), a metade era diferente, ou seja, cada membro do casal possuía um tipo de vírus diferente, portanto haviam contraído separadamente a infecção. Eles não haviam transmitido um para o outro. Isso em casais que eram casais heterossexuais estáveis. Também nos filhos, não havia transmissão, mesmo entre os filhos de mães sero-positivas.

Sabemos sim que é possível existir a transmissão sexual, mas é uma probabilidade muito baixa, de apenas 2 ou 3%. Há muitos trabalhos que tratam de possíveis transmissões sexuais, mas muitos deles foram realizados em clínicas de doenças de transmissão sexual, onde atendem a pacientes, mulheres ou homens com doenças sexualmente transmissíveis, ou seja, mulheres que tem ulcerações na vagina. Então isso é um fator que tem que ser desmascarado, porque possivelmente uma mucosa da vagina que está com ulceração pode transmitir o vírus, o mesmo com o pênis do homem, pode ocorrer essa via. Este não é o conceito clássico de transmissão sexual. Mas com uma mucosa intacta não deve existir a transmissão.

Qual seria a explicação para o resultado desse estudo da USP? Eu creio que as pessoas que chegam a ter 50 parceiros sexuais têm muitas outras condutas de risco. Não todos, mas dessas 50 pessoas com quem o indivíduo teve relações sexuais em um ano temos, com certeza, algumas pessoas com DSTs e vírus C. Então temos que controlar este fator. Eu acredito que este seja um fator importante. Há também outras condutas a que essa conduta se associa. Mas pode haver hábitos que não estão claros, mas que poderiam explicar esse resultado.

Portanto de um estudo assim não se pode concluir, quando há outros tantos estudos que dizem que o vírus da Hepatite C não é um vírus de transmissão sexual. Não podemos concluir que a transmissão sexual é um fator importante. Sim que pode acontecer em determinados comportamentos. Mas a recomendação de todas as sociedades é que não é necessário utilizar preservativos nas relações estáveis com um paciente portadores do vírus C, haja vista que depois de 20, 30 anos de convivência não há transmissão.

Portanto, possivelmente esse fator que embasa esse estudo é mais um fator de conjunção de outros fatores que se associam à conduta daqueles indivíduos que variam parceiros sexuais. Todas as sociedades recomendam que nos casos de grande número de trocas de parceiros seja utilizado o preservativo. Mas acho que isso não há relação com o vírus C, pois há outras doenças são de transmissão sexual como a Hepatite B e a AIDS. É claro que numa gama de 50 parceiros deve haver pessoas com alguns outros problemas como uma ulceração na vagina ou algum comportamento de risco como o compartilhamento de seringas, objetos de uso pessoal, etc. Creio que aí esteja a confusão.


Christian Trepo - Hepatologista, Hospital Hotel Dieu, Universidade Claude Bernard, Lyon-França

Eu acho que deve haver uma confusão nesse estudo, pois o que é sabido é que usualmente a Hepatite C não é transmitida pelo sexo, especialmente entre casais. Agora o que foi recentemente descoberto é que homens que fazem sexo com homens são responsáveis por uma epidemia de hepatite C aguda. Mas isto não foi descrito para casais heterossexuais. Então o que realmente faz diferença é a preferência sexual.


Cláudio Figueiredo Mendes - Hepatologista, Chefe do Serviço de Hepatologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro

Sobre o estudo que foi divulgado pela imprensa em São Paulo, mencionando a possível transmissão, ou quase que confirmando a transmissão a fácil sexual do vírus da Hepatite C, existem, obviamente, vários questionamentos a respeito das conclusões. O que nós temos até hoje é que a transmissão do vírus da Hepatite C é principalmente por via parenteral, ou seja, contaminação através de sangue. A contaminação sexual seria uma via secundária, mas muito pouco importante.

A chance de transmissão através da via sexual é muito pequena mesmo. Parece que esse estudo teve vários erros na sua concepção. Eu não o conheço na integra, então não posso criticá-lo metodologicamente, mas, de qualquer forma, parece que esse estudo tem algumas contaminações e alguns vieses que podem ter prejudicado a avaliação final dos autores, envolvendo o uso de drogas e outros comportamentos de risco. É muito difícil você determinar exatamente se foi a via sexual a responsável pela disseminação do vírus da Hepatite C nesse caso.


Heiner Wedemeyer - Hepatologista, Docente do Departamento de Gastroenterologia, Hepatologia e Endocrinologia da Hannover Medical School na Alemanha. Presidente da EASL (Associação Européia para o Estudo do Fígado)

Primeiramente, esses dados são muito importantes, pois precisamos identificar fatores de risco para variadas vias de transmissão da Hepatite C. O que esse estudo mostra é que pessoas com certos perfis podem ter maiores probabilidades de serem infectadas com o vírus da Hepatite C. Mas não é verdade que a Hepatite C seja transmitida pela relação sexual. Este assunto tem que ser tratado com muito cuidado, pois se você não tiver fatores de risco adicionais, a probabilidade de transmitir a hepatite C por relação sexual é muito baixa. Nós conhecemos milhares de pessoas que são casadas e mantém relações sexuais por mais de 30 anos e não transmitiram Hepatite C aos seus parceiros.

Entretanto a descoberta de que homens jovens com freqüente troca de parceiros têm uma probabilidade maior de transmitir Hepatite C sugere que eles possam ter também outros comportamentos que estão levando a um risco maior de infecção. E isso tem que ser investigado mais profundamente.

Deve ressaltar que se o paciente, além disso tudo, for imunossuprimido, ou tiver o vírus do HIV, aí a relação sexual é um fator de risco elevado para a transmissão. Isto está documentado, mas a transmissão sexual clássica entre indivíduos com integridade do sistema imunológico é de menor importância. Isso foi mostrado também na Europa, onde observamos um surto de Hepatite C entre homens portadores do vírus HIV. Estes podem transmitir o vírus da Hepatite C através de relação sexual.


Edson Roberto Parise - Hepatologista, Professor adjunto da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo e Presidente da Associação Paulista para Estudo do Fígado.

O estudo eu não conheço em detalhes, mas a forma como foi divulgada a notícia é extremamente preocupante. Isso porque ela induz a que se creia que os pacientes que tem Hepatite C são normalmente indivíduos promíscuos, o que é uma inverdade total. A maior parte desses pacientes teve a sua infecção ou através de transfusão sanguínea ou através do uso de seringas/agulhas contaminadas.

A promiscuidade é baixíssima entre todos os nossos pacientes, e o que estranha nesse estudo é que ele contraria todos os achados de todos os grupos no Brasil. Foi o único trabalho, com uma casuística muito pequena - deve-se frisar isso - que se dispôs a ter conclusões extremamente apressadas e, a meu ver, extremamente errôneas.

Eu não posso dizer que no estudo isso não existiu, porque nós não temos acesso aos dados, mas é muito intrigante que isso contrarie todas as casuísticas muito mais amplas que já foram realizadas no Brasil e no mundo a esse respeito. Foram estudos robustos, publicados em revistas de reconhecido rigor metodológico, tinham amostra de pacientes muito maiores do que a do estudo em questão. Portanto, é difícil aceitar uma conclusão tão contundente de um único estudo que não tem estes predicados que acabei de citar.

Repórter - Esses estudos, tanto do Brasil como do mundo, não indicam a Hepatite C como DST?

Edson Parise - Tanto é que nem nós, os médicos que cuidamos dos pacientes com Hepatite C, e nem mesmo os organismos de saúde Norte-Americanos indicam o uso de preservativo para parceiros sexuais estáveis de pacientes com Hepatite C. Então esse artigo está na contramão do mundo e é uma pena que se dê a ele uma dimensão como a que foi dada, dentro de um veículo tão importante quanto a Folha de São Paulo.


Paulo Roberto Abraão Ferreira - Infectologista da UNIFESP - São Paulo

Realmente a possibilidade de transmissão sexual da Hepatite C tem sido cada vez mais valorizada, particularmente dentre pacientes que são portadores do HIV e que tem práticas homossexuais, ou seja, indivíduos homossexuais masculinos. De forma que, provavelmente, pelos dados da literatura, aqueles pacientes que praticam sexo, particularmente sexo anal, com algum grau de traumatismo nessa cópula, podem desenvolver lacerações e, consequentemente, sangramento local durante o ato sexual e então facilitar a transmissão sexual do vírus da Hepatite C.

Existem vários relatos em trabalhos científicos mostrando surtos de Hepatite C dentre portadores do HIV e pacientes que são homossexuais, com prática de sexo anal. Existe sempre, da nossa parte, uma preocupação também porque não raro nós observamos na nossa prática clínica e também em dados relatados pela literatura, casos de infecção aguda em indivíduos que não são portadores do vírus HIV, algumas vezes em casais heterossexuais onde o(a) parceiro(a) adquire Hepatite C após contato com o namorado ou marido infectado por Hepatite C em casos agudos. Então, de fato essa possibilidade de transmissão sexual da Hepatite C pode existir, mas não é a principal forma de transmissão. Não deve ser também negligenciada. A orientação de sexo seguro e uso de preservativos é universal, com todos os cuidados que se recomenda, tanto para evitar a infecção pelo vírus HIV, como para evitar a infecção pelo vírus da Hepatite B.


Victorino Spinelli - Hepatologista da UFPE, ex-presidente da SBH

Há uma série de falhas e inverdades, e também há falta de base sobre o que está sendo afirmado. Em relação à transmissão sexual do vírus da Hepatite C, isso é uma possibilidade, mas de menor importância, exceto em grupos com comportamento de risco peculiar. Inclusive há estudos publicados que indicam um risco de uma pessoa adquirir o vírus da Hepatite C se o parceiro for contaminado. Nem sempre a transmissão se deu pelo sexo neste caso, pois existem outras vias de transmissão que são difíceis de avaliar.

Isso tem sido observado tanto em parceiros monogâmicos como também em multiplicidade de parceiros. Eu não conheço nenhum estudo que tenha relacionado isso especificamente com a multiplicidade de parceiros. Qualquer doença sexualmente transmissível aumenta a incidência quando também se aumenta o numero de parceiros.

Em relação à Hepatite C, eu desconheço estudos com números contundentes em favor da transmissão sexual. que é muito baixa. Na minha experiência pessoal, eu já tentei avaliar isso em esposas de doadores de sangue e a presença do anticorpo nessas esposas foi muito baixo Outra experiência, não é um estudo científico, mas é resultado da minha observação em prática medica: Alguns anos atrás, de 500 pacientes tratados, boa parte deles casados, de relação supostamente monogâmica, apenas 5 pessoas, ou coincidências, não quero julgar que foi transmissão sexual, mas coincidências, nas quais esposas e maridos eram HCV positivo. Quando isso acontece, você ainda não pode afirmar que foi transmissão sexual porque, por exemplo, a mulher usa o barbeador do marido para depilação e essa é uma via sabida de transmissão. Além de mais, uma série de outros contatos nos quais o sangue de um pode entrar em contato com o do outro.

Vamos avaliar o genótipo 1a ou o genótipo 1b. O genótipo 1 é o mais freqüente em São Paulo. Cerca de 60% a 70% das infecções pelo vírus C em São Paulo são genótipo 1. Não é de espantar que haja essa coincidência entre genótipos nos indivíduos, o que não necessariamente significa que seja o mesmo vírus. Portanto, este aspecto não serve para embasar a conclusão de transmissão sexual, exceto se houver o sequenciamento de genoma viral para comprovar que são o mesmo vírus. Já em Pernambuco, entre 50% e 60%. No Rio Grande do Sul, o número é um pouco menor.

Quando se fala em subtipos a e b, não parece lógico aquilo que a pesquisa aponta. Os autores dizem que os indivíduos com comportamento promíscuo têm o genótipo 1a e os que contaminaram com transfusão de sangue tenha o 1b. Não sei em que se baseia essa afirmação!!!

Mas o que vale ressaltar a luz do que conhecemos de estudos bem conduzidos é que prevalência da transmissão sexual da Hepatite C é baixíssima, com um parceiro ou com múltiplos. Já o risco de contaminação da Hepatite B por via sexual existe sim e a camisinha e a vacinação podem auxiliar na prevenção do contágio.


Carlos Varaldo e o Grupo Otimismo declaram não possuir conflitos de interesse com eventuais patrocinadores das diversas atividades.
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23/08/2010


Referente al reportaje sobre transmisión sexual de la hepatitis C:

Siguen entrevistas realizadas por la Sociedad Brasileña de Hepatología con relación el triste y absurdo reportaje del periódico Folha de Sao Paulo del día 24 de mayo, materia con el titulo de "Hepatitis C es ligada a jóvenes que hacen sexo con muchas personas" divulgando investigación realizada en la USP - Universidad de Sao Paulo, sugiriendo que la hepatitis C es transmitida sexualmente entre hombres promiscuos.

En la época el Grupo Optimismo criticó fuertemente y de forma agresiva la conclusión a que habían llegado los investigadores y la utilización de una asesoría de prensa para vender la materia al diario y poder conseguir los ansiados 15 minutos de fama. Los investigadores intentaron de todas las formas desmerecer nuestras afirmaciones, pero en la ocasión tuvimos el apoyo de varias instituciones y hasta de la Sociedad Brasileña de Hepatología que publicó una nota, también criticando la pesquisa.

Los datos irresponsables colocados en el reportaje causaron enorme daño a los infectados y sus familiares, principalmente en lo referente al estigma y discriminación.

Hoy veo con satisfacción la opinión de inminentes médicos e investigadores, todos ellos condenando de forma vehemente la pesquisa realizada en la USP y su forma irresponsable de divulgación.

Ante los hechos lo mínimo que la USP debería hacer seria de emitir una nota solicitando disculpas a la población y a los infectados y sus familiares, ya que no creo que eso sea hecho por los investigadores.

Carlos Varaldo
Grupo Optimismo


Entrevistas de la Sociedad Brasileña de Hepatología para avaluaciones referente al reportaje del Diario Folha de Sao Paulo

Recientemente, el diario Folha de Sao Paulo, mayor vehículo impreso de Brasil, publicó una materia intitulada "Hepatitis C es ligada la jóvenes que hacen sexo con muchas personas". La noticia informaba que un estudio realizado por la USP - Universidad de Sao Paulo sugiere que hombres jóvenes y promiscuos son las víctimas preferenciales de la Hepatitis C. Ésta noticia engendró especulaciones acerca de la posibilidad de la transmisión sexual del Virus de la Hepatitis C haber sido subestimada a lo largo de los años dedicados al estudio de esta enfermedad.

El asunto es polémico, pero existe harta documentación científica contraria a la importancia de la transmisión sexual del Virus C, excepto en situaciones peculiares.

Además, el tópico presenta serías dificultades para su evaluación científica. Es necesario controlar en los estudios los factores que llamamos, en el lenguaje de la metodología científica, de "confundimiento." En el caso de la Hepatitis C, el virus puede ser transmitido por diversas vías parenterales, o sea, compartir instrumentos perforo-cortantes o abrasivos, mismo objetos de uso personal como tijera de uñas y cepillo de diente. No raro, individuos con comportamiento sexual de riesgo, comparten estos instrumentos. Eso puede llevar el investigador a falsamente aceptar la transmisión sexual si el estudio no tiene mecanismos para controlar estos "factores de confundimiento".

Además, se debe tener el máximo cuidado cuando incluimos en la muestra usuarios de drogas intravenosas. Además, cuando la muestra es pequeña (pocos pacientes incluidos en el estudio) como es el caso del estudio que llevó la esta controviersa conclusión.

Ésta es una población particularmente difícil de estudiar, no solo por la dificultad de informaciones seguras, así como por la abundancia de factores de confundimiento.

Reconociendo ser éste un tema de importancia, la SBH solicitó la opinión de expertos en Hepatitis C de Brasil y del exterior, todos con reconocida experiencia en el asunto, pues son formadores de opinión y trabajan en centros de referencia para Hepatitis C. Para tanto, solicitamos los servicios de la asesoría de comunicación de la empresa Texto&Cia. Ésta, por su vez, tuvo total independencia para entrevistar expertos en Hepatología, todos especialistas formadores de opinión.

La Entrevista aconteció durante el Evento de la SBH "Hepatología del Milenio" en Salvador, Bahía, Brasil, de 14 a 17 de Julio de 2010. Todos los entrevistados fueron convidados del evento para proferir conferencias, participar de mesas redondas y discutir casos clínicos complejos.

La Sociedad Brasileña de Hepatología tiene por objetivo contribuir para aclarar a la población, en especial a los más de 2.000.000 de brasileños portadores de Hepatitis C y a sus familiares.

Éste es un papel social de las sociedades de especialidades médicas y también de la prensa.

Raymundo Paraná
Presidente de la SBH
Profesor Libre-Docente de Hepatología Clínica da UFBA
Jefe del Servicio de Gastro-Hepatología del Hospital Universitario de la UFBA


Entrevistas

P- ¿Cuál es su opinión a respeto de este asunto?

Fabio Marino del Rego Barros - Director de la SBH - Sociedad Brasileña de Hepatología y Hepatólogo del Hospital Portugués de Pernambuco

Pienso que es muy arriesgado usted usar un medio de comunicación como la Folha de Sao Paulo para divulgar una información que a principio suena un tanto cuanto alarmante.

De inicio, el texto comienza con un error craso que es la información de que la hepatitis C es una enfermedad incurable, cuando en verdad nosotros sabemos que con los métodos actuales podemos curar efectivamente cerca del 50% de las personas. La cuestión de la transmisión sexual u otras vías cual se investigó en el artículo no me parece muy convincente. En varios estudios publicados en rigurosas revistas no existen indicadores de que parejas monogámicas se infectan mutuamente, cuando uno es positivo y el otro negativo. Normalmente usted tiene otras vías de contaminación que no la vía sexual.

Además, vía sexual "convencional" no puede ser confundida con otras prácticas sexuales como, por ejemplo, sexo anal más salvaje donde pudiesen ocurrir pequeñas laceraciones. En este caso podría tener algún contacto con el virus, pero sería una transmisión que se aproximaría más de la parenteral por el contacto con la sangre y no por el sexo en sí.

Entonces, básicamente, es el contacto con la sangre, como la vía de transmisión de la Hepatitis C es: transfusión sanguínea, usuarios de drogas, compartir instrumentos cortantes, compartir jeringas, o sea, medios que tengan la sangre como vehículo de transmisión vírica.


Edna Strauss - Hepatóloga del INCOR, Universidad de Sao Paulo.

Inicialmente destaco que no me gustó el enunciado. "Hombres jóvenes y promiscuos tendrían mayor propensión a tener Hepatitis C, a desarrollar, o a pegar, o ser infectados con el virus de la Hepatitis C".

La epidemiología de la Hepatitis C es muy bien conocida. La forma preferencial de contaminación de la Hepatitis C es la forma parenteral, o sea, exposición a productos de la sangre llevadas por corte, por aguja, por jeringa conteniendo material contaminado. La posibilidad de contaminación sexual, a través de la relación sexual, desde que no haya groseras excoriaciones con sangramiento. Por eso, la relación homosexual traumática realmente puede llevar a la contaminación, no por la relación sexual propiamente dicha, pero por el trauma de la relación, por la contaminación de ambas las partes. Eso puede acontecer. Eso ya es muy conocido, - pero no es la vía más importante de contaminación.

El individuo puede se infectar de muchas formas. Necesitamos definir lo que es promiscuidad sexual. La promiscuidad por la Organización Mundial de Salud significa que el individuo tiene o tuvo más de dos compañeros sexuales en seis meses. En este contexto, si la persona tiene más de dos compañeros en seis meses, por la Organización Mundial de Salud, es conceptuado como promiscuo sexualmente. Un individuo con este perfil puede tener mayor posibilidad de adquirir también la Hepatitis C, sin embargo, cabe la pregunta, sobre la confirmación de que la Hepatitis C sea una enfermedad sexualmente transmisible.

Sabemos que la Hepatitis B tiene importante transmisión sexual, pero la hepatitis C es bien diferente. El virus de la Hepatitis B tiene una efectividad muy mayor, pero la Hepatitis C no. La Hepatitis C tiene una menor estabilidad en el medio ambiente, la contaminación es más difícil mismo en el accidente por aguja. Resumiendo, la probabilidad de contaminación por el sexo no es nula, eso nosotros siempre colocamos para nuestros pacientes, ella no es nula, pero ella es muy pequeña, lo que hace con que no se pueda decir que esta Hepatitis es de transmisión sexual.

Existen formas diversas de contaminación de la Hepatitis C. Por cuenta de eso, siempre que veo un paciente con Hepatitis C solicito el examen al compañero. No porque yo crea que el sexo transmita la enfermedad, pero porque la convivencia diaria entre los dos hace con que otras formas de contaminación acontezcan, por ejemplo compartir el cepillo de dientes, alicates de uña, ect. Ya tuve un caso así en mi clínica: el marido estaba infectado, cuando pedimos de la esposa ella también estaba infectada. Ahí yo busqué los medios de contaminación y ella dijo "Ah doctora, él afeitaba la barba y después yo cogía la hoja de afeitar y me depilaba con la misma hoja de afeitar", por tanto un material cortante que fue compartido. Así como alicates de manicura, así como una aguja, una tijera, cualquier cosa que pueda uno haber usado y el otro haber usado también y con eso transmitir el virus. Entonces el medio familiar, la convivencia de los cónyuges puede realmente hacer con que haya una transmisión del virus, lo que no quiere necesariamente decir que sea sexual.

Y en el caso de ésa pesquisa donde la mayor parte de las personas tenía una actividad sexual muy intensa, sería necesario aclarar con más detalles cuales son los otros hábitos de ésas personas promiscuas. Sin eso no es posible excluir todos los otros factores para confirmar que fue el sexo, realmente, el responsable por la contaminación.


Gilmar Amorim - Gastroenterólogo, Docente del Departamento de Medicina Integrada de la Universidad Federal de Río Grande do Norte. Miembro del grupo de expertos en Medicina Basada en Evidencia de la SBH.

Vengo a ofrecer alguna aclaración sobre esa cuestión que fue fuertemente divulgada en los medios de comunicación escritos y que de alguna forma debe estar causando algún trastorno emocional a las personas que tienen Hepatitis C. Primer punto: quiero dejar claro que concuerdo plenamente con la nota publicada por la Sociedad Brasileña de Hepatología. Perfecta la nota, aclara que la Hepatitis C no puede ser considerada una enfermedad sexualmente transmisible a la luz de los conocimientos actuales. Y punto final sobre el asunto.

Esa opinión es también de todas las sociedades de Hepatología, en el mundo entero. Aún sostiene esta opinión el CDC (Centers of Disease Control) norte americano. La forma preponderante de transmisión es a través de la sangre contaminada. Entonces la nota de la Sociedad es perfecta en ese sentido y ella todavía dice más: que los trabajos que manejan ese asunto pueden tener factores complicadores a su análisis, o sea, la metodología inadecuada. Y ahí se puede llegar a conclusiones inadecuadas. El asunto es muy delicado, pues puede resultar en preocupaciones para las personas, para los que están enfermos, para sus familiares, para el médico asistente y para todos aquéllos que manejan el enfermo.

Entonces yo concuerdo aún más con qué la nota de la SBH cuando dice que el sexo seguro es una recomendación universal y debe ser practicado por todos, independiente de la sospecha del compañero tener o no Hepatitis C, sobretodo si ese compañero no es fijo.

Perfecta esa nota, yo no añadiría nada más a eso ahí, pues yo estoy totalmente de acuerdo. Y quiero me inscribir entre los que manifestaron descontentamiento con esa información de que la Hepatitis C puede ser transmitida por vía sexual, o el concepto de alta conectividad con la vía sexual de transmisión, según fue publicado.


Moisés Diago - Hepatólogo, Universidad de Valencia, España

Lamentablemente no leí este artículo, pero me niego en creer que esté cierto. Tendría que interpretarlo, pues puede haber más factores que hayan llevado erradamente a esta conclusión.

En mi opinión (es una opinión general, no solo mía), es que el virus de la Hepatitis C no es un virus de transmisión sexual. Éste es un virus de transmisión por vía sanguínea, por punciones, no a través de mucosas, o sea, requiere que haya ulceraciones en la mucosa para que pueda ser transmitido.

En el año de 1996 publiqué un estudio en España hecho en familiares de pacientes con Hepatitis C y también con sus compañeros sexuales y en los familiares. Mi conclusión fue a de que la vía de contacto familiar no transmite el virus, ya que en los compañeros sexuales tenían un aumento de superioridad, pero cuando analizamos los genotipos (Tipo Genético del Virus), la mitad era diferente, o sea, cada miembro de la pareja poseía un tipo de virus diferente, por tanto habían contraído separadamente la infección. Ellos no habían transmitido uno para el otro. Eso en parejas que eran parejas heterosexuales estables. También en los hijos, no había transmisión, mismo entre los hijos de madres positivas.

Sabemos sí que es posible existir la transmisión sexual, pero es una probabilidad muy baja, de apenas 2 ó 3%. Hay muchos trabajos que tratan de posibles transmisiones sexuales, pero muchos de ellos fueron realizados en clínicas de enfermedades de transmisión sexual, donde atienden a pacientes, mujeres y hombres con enfermedades sexualmente transmisibles, o sea, mujeres que tienen ulceraciones en la vagina. Entonces eso es un factor que tiene que ser desenmascarado, porque posiblemente una mucosa de la vagina que está con ulceración puede transmitir el virus, lo mismo con el pene del hombre, puede ocurrir ésa vía. Éste no es el concepto clásico de transmisión sexual. Pero con una mucosa intacta no debe existir la transmisión.

¿Cuál sería la explicación para el resultado de ése estudio de la USP? Creo que las personas que llegan a tener 50 compañeros sexuales tienen muchas otras conductas de riesgo. No todos, pero de ésas 50 personas con quienes el individuo tuvo relaciones sexuales en un año tenemos, con certeza, algunas personas con enfermedades sexualmente transmisibles y virus C. Entonces tenemos que controlar este factor. Creo que éste sea un factor importante. Hay también otras conductas a que esa conducta se asocia. Pero puede haber hábitos que no están claros, pero que podrían explicar ese resultado.

Por tanto de un estudio así no se puede concluir, cuando hay otros tantos estudios que dicen que el virus de la Hepatitis C no es un virus de transmisión sexual. No podemos concluir que la transmisión sexual es un factor importante. Sí que puede acontecer en determinados comportamientos. Pero la recomendación de todas las sociedades es que no es necesario utilizar preservativos en las relaciones estables con un paciente portador del virus C, haya vista que después de 20, 30 años de convivencia no hay transmisión.

Por tanto, posiblemente ese factor que interpreta ese estudio es más un factor de conjunción de otros factores que se asocian a la conducta de aquellos individuos que varían compañeros sexuales. Todas las sociedades recomiendan que en los casos de gran número de mudanza de compañeros sea utilizado el preservativo. Pero creo que eso no es en relación con el virus C, pues hay otras enfermedades que son de transmisión sexual como la Hepatitis B y el SIDA. Es claro que en una gama de 50 compañeros debe haber personas con algunos otros problemas como una ulceración en la vagina o algún comportamiento de riesgo como el compartimiento de jeringas, objetos de uso personal, etc. Creo que ahí está la confusión.


Christian Trepo - Hepatólogo, Hospital Hotel Dieu, Universidad Claude Bernard, Lyon - Francia

Creo que debe haber una confusión en ese estudio, pues lo que es sabido es que usualmente la Hepatitis C no es transmitida por el sexo, especialmente entre parejas. Ahora lo que fue recientemente descubierto es que hombres que hacen sexo con hombres son responsables de una epidemia de hepatitis C aguda. Pero esto no fue descrito para parejas heterosexuales. Entonces lo que realmente hace diferencia es la preferencia sexual.


Claudio Figueiredo Mendes - Hepatólogo, Jefe del Servicio de Hepatología de la Santa Casa de la Misericordia de Río de Janeiro

Sobre el estudio que fue divulgado por la prensa en Sao Paulo, mencionando la posible transmisión, o casi que confirmando la transmisión sexual del virus de la Hepatitis C, existen, obviamente, varios cuestionamientos a respeto de las conclusiones. Lo qué nosotros tenemos hasta hoy es que la transmisión del virus de la Hepatitis C es principalmente por vía parenteral, o sea, contaminación a través de sangre. La contaminación sexual sería una vía secundaria, pero muy poco importante.

La posibilidad de transmisión a través de la vía sexual es muy pequeña. Parece que ese estudio tuvo varios errores en su concepción. Yo no lo conozco en la integra, entonces no puedo criticarlo metodológicamente, pero, de cualquier forma, parece que ese estudio tiene algunas contaminaciones y algunos desvíos que pueden haber perjudicado la evaluación final de los autores, envolviendo el uso de drogas y otros comportamientos de riesgo. Es muy difícil usted determinar exactamente si fue la vía sexual la responsable por la diseminación del virus de la Hepatitis C en ese caso.


Heiner Wedemeyer - Hepatólogo, Docente del Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Endocrinología de la Hannover Medical School en Alemania. Presidente de la EASL (Asociación Europea para el Estudio del Hígado)

En principio, esos datos son muy importantes, pues necesitamos identificar factores de riesgo para varias vías de transmisión de la Hepatitis C. Qué ése estudio muestra es que personas con ciertos perfiles pueden tener mayores probabilidades de ser infectadas con el virus de la Hepatitis C. Pero no es verdad que la Hepatitis C sea transmitida por la relación sexual. Este asunto tiene que ser tratado con mucho cuidado, pues si usted no tiene factores de riesgo adicionales, la probabilidad de transmitir la hepatitis C por relación sexual es muy baja. Conocemos millares de personas que son casadas y mantiene relaciones sexuales por más de 30 años y no transmitieron Hepatitis C a sus compañeros.

El hallazgo de que hombres jóvenes con frecuente cambio de compañeros tienen una probabilidad mayor de transmitir Hepatitis C sugiere que ellos puedan tener también otros comportamientos que están llevando a un riesgo mayor de infección. Y eso tiene que ser investigado más profundamente.

Debo resaltar que si el paciente, además de todo, es inmuno suprimido, o tenga el virus del HIV, ahí la relación sexual es un factor de riesgo elevado para la transmisión. Esto está documentado, pero la transmisión sexual clásica entre individuos con integridad del sistema inmunológico es de menor importancia. Eso fue mostrado también en Europa, donde observamos un surto de Hepatitis C entre hombres portadores del virus HIV. Éstos pueden transmitir el virus de la Hepatitis C a través de relación sexual.


Edson Roberto Parise - Hepatólogo, Profesor adjunto de la Escuela Paulista de Medicina de la Universidad Federal de Sao Paulo y Presidente de la Asociación Paulista para Estudio del Hígado.

El estudio yo no lo conozco en detalles, pero la forma como fue divulgada la noticia es extremadamente preocupante. Eso porque ella induce a que se crea que los pacientes que tienen Hepatitis C son normalmente individuos promiscuos, lo que es una mentira total. La mayor parte de ésos pacientes tuvo su infección o a través de transfusión sanguínea o a través del uso de jeringas y agujas infectadas.

La promiscuidad es baja entre nuestros pacientes, y lo que extraña en ese estudio es que él contraria todos los hallazgos de todos los grupos en Brasil. Fue el único trabajo, con una casuística muy pequeña - se debe frisar eso - que se dispuso a tener conclusiones extremadamente apresuradas y, como yo lo veo, extremadamente erróneas.

Yo no puedo decir que en el estudio eso no existió, porque nosotros no tenemos acceso a los datos, pero es muy intrigante que eso contraria todas las casuísticas mucho más amplias que ya fueron realizadas en Brasil y en el mundo a ése respeto. Fueron estudios serios, publicados en revistas de reconocido rigor metodológico, tenían muestra de pacientes muy mayores de lo que la del estudio en cuestión. Por tanto, es difícil aceptar una conclusión tan contundente de un único estudio que no tiene estos predicados que acabé de citar.

Periodista - ¿Esos estudios, tanto de Brasil cómo del mundo, no indican la Hepatitis C cómo enfermedad sexualmente transmisible?

Edson Parise - Tanto es que ni nosotros, los médicos que cuidamos de los pacientes con Hepatitis C, y ni aun los organismos de salud Norteamericanas indican el uso de preservativo para compañeros sexuales estables de pacientes con Hepatitis C. Entonces ese artículo está en la contramano del mundo y es una pena que se dé a él una dimensión como a que fue dada, dentro de un vehículo tan importante en cuanto la Folha de Sao Paulo.


Paulo Roberto Abraao Ferreira - Infectólogo de la UNIFESP - Sao Paulo

Realmente la posibilidad de transmisión sexual de la Hepatitis C ha sido cada vez más valorada, particularmente entre pacientes que son portadores del HIV y que tienen prácticas homosexuales, o sea, individuos homosexuales masculinos. De forma que, probablemente, por los datos de la literatura, aquellos pacientes que practican sexo, particularmente sexo anal, con algún grado de traumatismo en esa cópula, pueden desarrollar laceraciones y, consecuentemente, sangramiento local durante el acto sexual y entonces facilitar la transmisión sexual del virus de la Hepatitis C.

Existen varios relatos en trabajos científicos mostrando surtos de Hepatitis C entre portadores del HIV y pacientes que son homosexuales, con práctica de sexo anal. Existe siempre, de nuestra parte, una preocupación también porque no raro nosotros observamos en nuestra práctica clínica y también en datos relatados por la literatura, casos de infección aguda en individuos que no son portadores del virus HIV, algunas veces en parejas heterosexuales donde el(o ella) compañero(a) adquiere Hepatitis C después del contacto con el enamorado o esposo infectado por Hepatitis C en casos agudos. Entonces, de hecho esa posibilidad de transmisión sexual de la Hepatitis C puede existir, pero no es la principal forma de transmisión. No debe ser también negada. La orientación de sexo seguro y uso de preservativos es universal, con todos los cuidados que se recomienda, tanto para evitar la infección por el virus HIV, como para evitar la infección por el virus de la Hepatitis B.


Victorino Spinelli - Hepatólogo de la UFPE, ex presidente de la SBH

Hay una serie de fallas y errores, y también hay falta de base sobre lo que está siendo afirmado. Con relación a la transmisión sexual del virus de la Hepatitis C, eso es una posibilidad, pero de menor importancia, excepto en grupos con comportamiento de riesgo peculiar. Incluso hay estudios publicados que indican un riesgo de una persona adquirir el virus de la Hepatitis C si el compañero es portador. Ni siempre la transmisión se dio por el sexo en este caso, pues existen otras vías de transmisión que son difíciles de evaluar.

Eso ha sido observado tanto en compañeros monogámicos como también en multiplicidad de compañeros. Yo no conozco ningún estudio que haya relacionado eso específicamente con la multiplicidad de compañeros. Cualquier enfermedad sexualmente transmisible aumenta la incidencia cuando también se aumenta lo numero de compañeros.

Con relación a la Hepatitis C, desconozco estudios con números contundentes en favor de la transmisión sexual, que es muy baja. En mi experiencia personal, yo ya intenté evaluar eso en esposas de donadores de sangre y la presencia del anticuerpo en esas esposas fue muy bajo Otra experiencia, no es un estudio científico, pero es resultado de mi observación en práctica medica: Algunos años atrás, de 500 pacientes tratados, buena parte de ellos casados, de relación supuestamente monogámica, apenas 5 personas, o coincidencias, no quiero juzgar que fue transmisión sexual, pero coincidencias, en las cuales esposas y esposos eran HCV positivo. Cuando eso acontece, usted aún no puede afirmar que fue transmisión sexual porque, por ejemplo, la mujer usa la navaja de afeitar del esposo para depilación y ésa es una vía sabida de transmisión. Allende más, una serie de otros contactos en los cuales la sangre de uno puede entrar en contacto con el del otro.

Vamos a evaluar el genotipo 1a o el genotipo 1b. El genotipo 1 es el más frecuente en Sao Paulo. Cerca del 60% a 70% de las infecciones por el virus C en Sao Paulo son genotipo 1. No es de espantar que haya esa coincidencia entre genotipos en los individuos, qué no necesariamente significa que sea el mismo virus. Por tanto, este aspecto no sirve para llegar a la conclusión de transmisión sexual, excepto si tuviesen hecho el secuenciamento del genoma viral para comprobar que son el mismo virus. Ya en Pernambuco, entre 50% y 60%. En Río Grande do Sul, el número es un poco menor.

Cuando se habla en subtipos a y b, no parece lógico aquello que la pesquisa apunta. Los autores dicen que los individuos con comportamiento promiscuo tienen el genotipo 1a y los que se infectaron con transfusión de sangre tenga el 1b. ¡No sé en qué se basa esa afirmación!!!

Pero lo que vale resaltar la luz de lo que conocemos de estudios bien conducidos es que superioridad de la transmisión sexual de la Hepatitis C es baja, con un compañero o con múltiples. Ya el riesgo de contaminación de la Hepatitis B por vía sexual existe sí y el condón y la vacunación pueden auxiliar en la prevención del contagio.

Traducción de Carlos Varaldo
Grupo Optimismo


Carlos Varaldo Grupo Optimismo. Carlos Varaldo y el Grupo Optimismo declaran que no tienen relaciones económicas relevantes con eventuales patrocinadores de las diversas actividades.
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 Last updated 27.8.2010