08/06/2009

Como tratar a hepatite C?

No mês de abril a revista New England Journal of Medicine descreveu o caso clínico de uma mulher infectada com o genótipo 1 da hepatite C solicitando aos leitores para que respondessem indicando qual seria o procedimento que eles indicariam a paciente.

A mulher era afro descendente (pele negra), com 25 anos de idade, saudável (sem outras doenças conhecidas) a qual ao tentar doar sangue pela primeira vez apresentou resultado positivo para hepatite C e negativo para HIV. Não apresenta aumento do tamanho do fígado, as transaminases, a fosfatasse, a bilirrubina, albumina, tempo de protombina e hemoglobina apresentam resultados normais. Os leucócitos estão baixos (2.600) e as plaquetas em 175.000.

Um total de 3.216 leitores de 115 países diferentes enviou respostas, sendo que 72% se identificaram como médicos, 16% como estudantes de medicina ou médicos em formação, 8% como outros profissionais de saúde e 4% como "outros". A maioria dos votos foi dos Estados Unidos, com 45%, seguidos pela Itália com 5%, Reino Unido com 4% e Brasil com 3%. Outros 43% eram referentes a votos recebidos de 111 países.

Do total de 3.216 leitores que enviaram respostas, 44% (1.400 leitores) indicariam a realização de uma biopsia hepática para com base no resultado considerar a indicação de tratamento, 34% (1.086 leitores) indicariam simplesmente acompanhar a paciente com avaliações periódicas da função hepática e, 22% (708 leitores) indicariam iniciar imediatamente o tratamento com interferon peguilado e ribavirina.

Quando vemos que mais da metade dos médicos e profissionais da saúde (56%) imediatamente tomariam uma decisão definitiva sobre o paciente indicando logo tratar ou não tratar e, que outros 44% indicariam primeiro a realização de uma biopsia, podemos imaginar a situação pela qual passam os pacientes. Essa mulher se tivesse solicitado uma segunda e até uma terceira opinião, provavelmente teria recebido três conselhos diferentes.

É interessante que alem da votação 201 leitores enviaram comentários adicionais, alguns manifestando que o paciente deveria ser apresentado as três opções e deveria receber todas as informações sobre as vantagens e problemas que cada uma delas pode apresentar, deixando com o paciente a responsabilidade de escolher uma das três opções possíveis. No entanto a maioria (56%) parece não aplicar essa pratica, já que diretamente recomendou tratar ou não tratar, parecendo que a opinião do paciente não e levada em consideração.

Os 44% que recomendariam a realização da biopsia estavam baseados em que os resultados dos exames de sangue não são confiáveis para avaliar o dano existente no fígado.

Os 34% que não recomendariam o tratamento imediato o conceito era baseado em se tratar de uma mulher afro descendente infectada com o genótipo 1, dois indicadores de baixa resposta terapêutica com o tratamento de interferon peguilado e ribavirina e, ainda, que todos os resultados dos exames de sangue se encontravam dentro dos níveis normais, indicando ser possível acompanhar o paciente aguardando novas opções terapêuticas. Alguns deste grupo recomendariam técnicas não invasivas para determinar o grau de fibroses.

Inversamente, 22% consideraram que a idade e a boa saúde da paciente deveriam ser fatores para indicar o tratamento imediato com interferon peguilado e ribavirina, argumentando que ela estaria em condições de tolerar os prováveis efeitos colaterais do tratamento.


MEUS COMENTÁRIOS:

Os votos e os comentários refletem as complexidades em definir uma estratégia e as diferenças de conceitos que existem em relação à conduta medica. Aparentemente as recomendações de consenso (protocolos) estão deixando muito a desejar e cada profissional está se guiando mais pela própria experiência que pelas recomendações.

A situação, não de uma simples segunda opinião mas o resultado estatístico de 3.216 opiniões de profissionais da saúde demonstra muito bem a ansiedade pela qual passam os pacientes ao descobrir a hepatite C. Acredito que ainda deverão passar muitos anos até que cada paciente possa receber com certeza a melhor indicação para seu caso especifico, mas por enquanto o sofrimento de escutar diversas opiniões vai continuar atormentando os infectados.

Quando tive conhecimento da pesquisa não participei enviando uma resposta. Posso ter algum conhecimento, mas não sendo médico não poderia estar indicando qual a estratégia para um paciente. Aguardei o resultado, que estou divulgando, mas pessoalmente concordo com o 44% dos profissionais que indicam a realização de uma biopsia do fígado (quando não existem contra-indicações para sua realização) para tomar a decisão de indicar, ou não, o tratamento atual da hepatite C.

Os interessados em ver no seu país quais foram as recomendações que os pacientes receberiam pode acessar o mapa demonstrativo em http://content.nejm.org/content/vol360/issue23/images/data/e30/DC1/NEJM_Wilck_e30ig1.shtml e clicar duas vezes sobre o país desejado. As diferenças de opinião em cada país mostram os conceitos majoritariamente existentes entre os profissionais da saúde.

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
New England Journal of Medicine - Volume 360:e30 - June 4, 2009 - Number 23 - Management of Incidental Hepatitis C Virus Infection - Polling Results - Marissa B. Wilck, M.D., Mary Beth Hamel, M.D., and Lindsey R. Baden, M.D.

Carlos Varaldo
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08/06/2009

¿Cómo tratar la hepatitis C?

Presentado el caso de una paciente infectada con hepatitis C fueron oídas las opiniones de 3.216 profesionales de la salud. ¿Cuál sería la recomendación qué esa paciente recibiría? ¿Cuál fue la opinión correcta?

En el mes de abril a revista New England Journal of Medicine describió el caso clínico de una mujer infectada con el genotipo 1 de la hepatitis C solicitando a los lectores para que respondiesen indicando cual sería el procedimiento que ellos indicarían a la paciente.

La mujer era afro descendiente (piel negra), con 25 años de edad, saludable (sin otras enfermedades conocidas) la cual al intentar donar sangre por la primera vez presentó resultado positivo para hepatitis C y negativo para HIV. No presenta aumento del tamaño del hígado, las transaminasas, la fosfatase, la bilirrubina, albúmina, tiempo de protombina y hemoglobina presentan resultados normales. Los leucocitos están bajos (2.600) y las plaquetas en 175.000.

Un total de 3.216 lectores de 115 países diferentes envió respuestas, siendo que 72% se identificaron como médicos, 16% como estudiantes de medicina o médicos en formación, 8% como otros profesionales de salud y 4% como "otros". La mayoría de los votos fue de Estados Unidos, con 45%, seguidos por Italia con 5%, Reino Unido con 4% y Brasil con 3%. Otros 43% eran referentes a votos recibidos de 111 países.

Del total de 3.216 lectores que enviaron respuestas, 44% (1.400 lectores) indicarían la realización de una biopsia hepática para con base en el resultado considerar la indicación de tratamiento, 34% (1.086 lectores) indicarían simplemente seguir la paciente con evaluaciones periódicas de la función hepática y, 22% (708 lectores) indicarían iniciar inmediatamente el tratamiento con interferón pegilado y ribavirina.

Cuando vemos que más de la mitad de los médicos y profesionales de la salud (56%) inmediatamente tomarían una decisión definitiva sobre el paciente indicando luego tratar o no tratar y, que otros 44% indicarían primero la realización de una biopsia, podemos imaginar la situación por la cual pasan los pacientes. Esa mujer si hubiese solicitado una segunda y hasta una tercera opinión, probablemente tendría recibido tres consejos diferentes.

Es interesante que mas allá de la votación 201 lectores enviaron comentarios adicionales, algunos manifestando que el paciente debía ser presentado las tres opciones y debía recibir todas las informaciones sobre las ventajas y problemas que cada de ellas puede presentar, dejando con el paciente la responsabilidad de escoger una de las tres opciones posibles. Sin embargo la mayoría (56%) parece no aplicar ésa práctica, ya que directamente recomendó tratar o no tratar, pareciendo que la opinión del paciente no es llevada en cuenta.

Los 44% que recomendarían la realización de la biopsia estaban basados en que los resultados de los exámenes de sangre no son confiables para evaluar el daño existente en el hígado.

Los 34% que no recomendarían el tratamiento inmediato el concepto era basado en se tratar de una mujer afro descendiente infectada con el genotipo 1, dos indicadores de baja respuesta terapéutica con el tratamiento de interferón pegilado y ribavirina y, aún, que todos los resultados de los exámenes de sangre se encontraban dentro de los niveles normales, indicando ser posible acompañar el paciente aguardando nuevas opciones terapéuticas. Algunos de este grupo recomendarían técnicas no invasoras para determinar el grado de fibrosis.

Inversamente, 22% consideraron que la edad y la buena salud de la paciente deberían ser factores para indicar el tratamiento inmediato con interferón pegilado y ribavirina, argumentando que ella estaría en condiciones de tolerar los probables efectos secundarios del tratamiento.


MIS COMENTARIOS:

Los votos y los comentarios reflejan las complejidades en definir una estrategia y las diferencias de conceptos que existen con relación a la conducta médica. Aparentemente las recomendaciones de consenso (protocolos) están dejando mucho a desear y cada profesional está se guiando más por la propia experiencia que por las recomendaciones.

La situación, no de una simple segunda opinión pero el resultado estadístico de 3.216 opiniones de profesionales de la salud demuestra muy bien la ansiedad por la cual pasan los pacientes al descubrir la hepatitis C. Creo que todavía deberán pasar muchos años hasta que cada paciente pueda recibir con seguridad la mejor indicación para su caso específico, pero por ahora el sufrimiento de escuchar diversas opiniones va a continuar atormentando los infectados.

Cuando tuve conocimiento de la investigación no participé enviando una respuesta. Puedo tener algún conocimiento, pero no siendo médico no podría estar indicando cual la estrategia para un paciente. Aguardé el resultado, que estoy divulgando, pero personalmente concuerdo con el 44% de los profesionales que indican la realización de una biopsia del hígado (cuando no existen contraindicaciones para su realización) para tomar la decisión de indicar, o no, el tratamiento actual de la hepatitis C.

Los interesados en ver en su país cuales fueron las recomendaciones que los pacientes recibirían pueden entrar en el mapa demostrativo existente en http://content.nejm.org/content/vol360/issue23/images/data/e30/DC1/NEJM_Wilck_e30ig1.shtml y apretar dos veces el botón derecho del ratón sobre el país deseado. Las diferencias de opinión en cada país muestran los conceptos mayoritariamente existentes entre los profesionales de la salud.

Este artículo fue redactado con comentarios e interpretación personal de su autor, tomando como base la siguiente fuente:
New England Journal of Medicine - Volume 360:e30 - June 4, 2009 - Number 23 - Management of Incidental Hepatitis C Virus Infection - Polling Results - Marissa B. Wilck, M.D., Mary Beth Hamel, M.D., and Lindsey R. Baden, M.D.

Carlos Varaldo
Grupo Optimismo

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