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A seguir um resumo do discutido em três mesas redondas sobre Diagnóstico, a pratica clínica, a função do Hepatologista e do Endocrinologista e as considerações dos especialistas sobre DHGNA (NAFLD) e EHNA (NASH).
O Dr. Eduardo Fassio comentou que existem importantes diferenças no prognostico para o paciente com Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica, DHGNA (NAFLD), os quais podem ter uma sobrevida normal enquanto que pacientes com Esteato Hepatite Não Alcoólica, EHNA (NASH) terão uma menor expectativa de vida, diminuída por problemas cardiovasculares e mortalidade relacionada ao fígado.
A Dra. Ana Carolina Cardoso ao relatar a mesa colocou que o diagnóstico para diferenciar entre o DHGNA (NAFLD) e a EHNA (NASH) é um desafio para o médico, sendo crucial para avaliar a evolução da doença, o manejo do paciente, o prognostico e o tratamento a ser indicado.
Explicou que a mortalidade é maior nos pacientes com EHNA (NASH) não só pelas causas relacionadas a hepatopatia (cirrose e carcinoma hepatocelular), mas também ao maior risco de eventos cardiovasculares desses indivíduos. Identificar os fatores de risco primários (obesidade, sobrepeso, síndrome metabólica, diabetes e hipertensão) e secundários (medicamentos, toxinas ambientais) é crucial nos pacientes com esteatose para avaliar o risco de evolução da doença, com a formação de fibrose hepática. Alguns fatores preditivos de gravidade foram identificados, entre eles: idade maior de 50 anos, a presença de maior número de fatores da síndrome metabólica, diabetes, dislipidemia, hipertensão, aumento das transaminases ALT e ou AST, resistência insulínica, ferritina elevada, redução do número de plaquetas, presença de alteração nos Scores de fibrose e ou na elastografia, presença dos marcadores genéticos PNPLA3 e TM6SF2.
A elastografia hepática através do FibroScan® é a mais estudada entre os métodos de elastografia e com maior evidência na literatura para excluir doença avançada e diagnosticar cirrose hepática. Os estágios intermediários ainda permanecem como zona cinza e devem ser avaliados por mais de um método não invasivo de fibrose. Quando não for possível estadiar esses pacientes, ou em qualquer caso de dúvida, a biópsia deve ser utilizada.
Nos pacientes com hepatite C o risco de desenvolver diabetes é maior. Os pacientes portadores da hepatite C e não diabéticos apresentam taxas maiores, do que indivíduos não infectados, de resistência insulínica (RI). A erradicação viral melhora a resistência a insulina, diminui o risco de diabetes e diminui o risco de complicações cardiovasculares e renais nos portadores já diabéticos.
A Dra. Guadalupe Garcia-Tsao iniciou a sua palestra chamando a atenção para o fato de que a Esteato Hepatite Não Alcoólica, EHNA (NASH) está se tornando a principal causa de cirrose devido à epidemia de obesidade no mundo. Uma peculiaridade do paciente cirrótico com Esteato Hepatite Não Alcoólica, EHNA (NASH) diz respeito a principal causa de mortalidade. Em hepatite C e na doença alcoólica a causa principal de mortalidade são as complicações da doença hepática, enquanto no EHNA (NASH), a principal causa de morte é a doença cardiovascular.
A Dra. Ana Claudia de Oliveira chamou atenção que certos padrões e hábitos comportamentais aliados à composição dos nutrientes são importantes fatores de risco para a doença hepática gordurosa não alcoólica DHGNA (NAFLD). Dieta rica em frutose e gorduras saturadas, além daquelas pobres em gorduras polinsaturadas e vitaminas estão associados ao risco de desenvolvimento da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica, DHGNA (NAFLD).
O Dr. Osmário Salles pontou que baixos níveis de condicionamento físico são melhores preditores de mortalidade que o hábito de fumar, obesidade, hipertensão e hipercolesterolemia. Há evidências na literatura que a prática de atividade física de no mínimo 150 minutos por semana, divididos entre exercícios aeróbicos e de resistência são um fator fundamental para o controle da doença e uma maior expectativa de vida.
A Dra. Helma Cotrim destacou como controvérsias no EHNA (NASH) medidas dietéticas, como consumo de álcool, café e ômega-3, além de uso medicamentos e EHNA (NASH) em magros. Estudos sobre ingestão de álcool em pequenas quantidades (menos de 20g etanol/dia) apresentam resultados inconclusivos, não sustentando esta recomendação por nenhuma sociedade de hepatologia. Quanto à ingestão de frutose, ômega-3 e café, não há evidências que sustentem recomendações específicas sobre esses alimentos.
Análises realizadas em pacientes magros com EHNA (NASH) mostrou ser mais comum em mulheres, jovens, hispânicos, que tem associação com componentes da síndrome metabólica, mutações genéticas, aterosclerose de carótida e parece ser mais agressivo.
O Dr. Nahum Sanches-Mendes mostrou a importância do diagnóstico correto do nível da doença. De acordo com o risco identificado, é necessário direcionar a terapêutica de acordo com a necessidade. Falou que a perda de peso é o melhor modificador da história natural da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica, DHGNA (NAFLD). Modificação na dieta de acordo com gênero (Mulher: reduzir 500Kcal/dia e homem: 750Kcal/dia gerando um déficit de energia de 30%).
O Dr. Rodrigo Moreira falou sobre a importância do Índice de Massa Muscular, IMC, no risco cardiovascular (começa a aumentar a partir de IMC acima de 25). Mas o IMC não é o único determinante de risco. Nem todo adipócito é igual…. O padrão de distribuição da gordura e mais importante (gordura visceral). A gordura visceral está associada a um excesso de ácido graxo. A medida de cintura tem boa correlação com gordura visceral, por isso é um bom marcador de resistência a insulina. A relação cintura/quadril possibilita uma avaliação da gordura subcutânea também (distribuição da gordura).
Carlos Varaldo
www.hepato.com
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A continuación, un resumen de lo discutido en tres mesas redondas sobre Diagnóstico, la práctica clínica, la función del Hepatólogo y del Endocrinólogo y las consideraciones de los especialistas sobre DHGNA (NAFLD) y EHNA (NASH).
El Dr. Eduardo Fassio comentó que existen importantes diferencias en el pronóstico para el paciente con Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica, DHGNA (NAFLD), quiénes pueden tener una sobrevida normal mientras que pacientes con Esteato Hepatitis No Alcohólica, EHNA (NASH) tendrán una menor expectativa de vida, disminuida por problemas cardiovasculares y mortalidad relacionada al hígado.
La Dra. Ana Carolina Cardoso al relatar la mesa colocó que el diagnóstico para diferenciar entre el DHGNA (NAFLD) y la EHNA (NASH) es un desafío para el médico, siendo crucial para evaluar la evolución de la enfermedad, el manejo del paciente, el pronóstico y el tratamiento a ser indicado.
Explicó que la mortalidad es mayor en los pacientes con EHNA (NASH) no solo por las causas relacionadas a hepatopatía (cirrosis y carcinoma hepatocelular), pero también al mayor riesgo de eventos cardiovasculares de esos individuos. Identificar los factores de riesgo primarios (obesidad, sobrepeso, síndrome metabólico, diabetes e hipertensión) y secundarios (medicamentos, toxinas ambientales) es crucial en los pacientes con esteatosis para evaluar el riesgo de evolución de la enfermedad, con la formación de fibrosis hepática. Algunos factores predictivos de gravedad fueron identificados, entre ellos: edad mayor de 50 años, la presencia de mayor número de factores del síndrome metabólico, diabetes, dislipidemia, hipertensión, aumento de las transaminasas ALT y o AST, resistencia insulínica, ferritina elevada, reducción del número de plaquetas, presencia de alteración en los Scores de fibrosis y en la elastografia, presencia de los marcadores genéticos PNPLA3 y TM6SF2.
La elastografia hepática a través del Fibroscan® es la más estudiada entre los métodos de elastografia y con mayor evidencia en la literatura para excluir enfermedad avanzada y diagnosticar cirrosis hepática. Los estadios intermediarios aún permanecen como zona gris y deben ser evaluados por más de un método no invasivo de fibrosis. Cuando no es posible estadiar esos pacientes, o en cualquier caso de duda, la biopsia debe ser utilizada.
En los pacientes con hepatitis C el riesgo de desarrollar diabetes es mayor. Los pacientes portadores de la hepatitis C y no diabéticos presentan tasas mayores, de que individuos no infectados, de resistencia insulínica (RÍ). La erradicación vírica mejora la resistencia la insulina, disminuye el riesgo de diabetes y disminuye el riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales en los portadores ya diabéticos.
La Dra. Guadalupe Garcia-Tsao inició su exposición llamando la atención para el hecho de que la Esteato Hepatitis No Alcohólica, EHNA (NASH) está se volviendo la principal causa de cirrosis debido a la epidemia de obesidad en el mundo. Una peculiaridad del paciente cirrótico con Esteato Hepatitis No Alcohólica, EHNA (NASH) dice respeto la principal causa de mortalidad. En hepatitis C y en la enfermedad alcohólica la causa principal de mortalidad son las complicaciones de la enfermedad hepática, mientras en el EHNA (NASH), la principal causa de muerte es la enfermedad cardiovascular.
La Dra. Ana Claudia de Oliveira llamó a atención que ciertos padrones y hábitos comportamentales aliados a la composición de los nutrientes son importantes factores de riesgo para la enfermedad hepática grasa no alcohólica DHGNA (NAFLD). Dieta rica en frutose y grasas saturadas, además de aquellas pobres en grasas polinsaturadas y vitaminas están asociados al riesgo de desarrollo de la Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica, DHGNA (NAFLD).
El Dr. Osmário Salles dijo que bajos niveles de acondicionamiento físico son mejores predictores de mortalidad que el hábito de fumar, obesidad, hipertensión e hipercolesterolemia. Hay evidencias en la literatura que la práctica de actividad física de por lo menos 150 minutos por semana, divididos entre ejercicios aerobios y de resistencia son un factor fundamental para el control de la enfermedad y una mayor expectativa de vida.
La Dra. Helma Cotrim destacó como controversias en el EHNA (NASH) medidas dietéticas, como consumo de alcohol, café y ômega-3, allende uso medicamentos y EHNA (NASH) en personas delgadas. Estudios sobre ingestión de alcohol al por menor (menos de 20g etanol/día) presentan resultados no conclusivos, no sustentando esta recomendación por ninguna sociedad de hepatología. En cuanto a la ingestión de frutose, omega-3 y café, no hay evidencias que sustenten recomendaciones específicas sobre esos alimentos.
Análisis realizados en pacientes delgados con EHNA (NASH) mostró ser más común en mujeres, jóvenes, hispánicos, que tienen asociación con componentes del síndrome metabólico, mutaciones genéticas, aterosclerosis de carótida y parece ser más agresivo.
El Dr. Nahum Sanches-Mendes mostró la importancia del diagnóstico correcto del nivel de la enfermedad. De acuerdo con el riesgo identificado, es necesario dirigir la terapéutica de acuerdo con la necesidad. Habló que la pérdida de peso es el mejor modificador de la historia natural de la Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica, DHGNA (NAFLD). Modificación en la dieta de acuerdo con género (Mujer: reducir 500Kcal/día y hombre: 750Kcal/día generando un déficit de energía del 30%).
El Dr. Rodrigo Moreira habló sobre la importancia del Índice de Masa Muscular, IMC, en el riesgo cardiovascular (empieza a aumentar desde IMC arriba de 25). Pero el IMC no es el único determinante de riesgo. Ni todo adipocito es igual…. El padrón de distribución de la grasa y más importante (grasa visceral). La grasa visceral está asociada a un exceso de ácido graso. La medida de la cintura tiene buena correlación con grasa visceral, por eso es un buen marcador de resistencia a la insulina. La relación cintura/cuadril posibilita una evaluación de la grasa subcutánea también (distribución de la grasa).
Carlos Varaldo
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