[:pb]Febre Amarela – Quem pode ser vacinado?[:es]Fiebre Amarilla – ¿Quién puede ser vacunado?[:]

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[:pb]A todos preocupam as notícias sobre o aparecimento da Febre Amarela no Brasil e, especialmente as pessoas com problemas no fígado, as quais ficam altamente preocupadas já que falta informação sobre a segurança da vacinação para quem tem uma hepatite, pessoas com fibrose, cirrose, foi transplantado ou aqueles em tratamento das hepatites B e C.

Recebemos inúmeros e-mails solicitando informações, por isso estamos divulgando as recomendações gerais a população realizadas pela Sociedade Brasileira de Infectologia em 19 de janeiro de 2017 e, também, as que solicitamos a um médico infectologista para pesquisar na literatura científica escrevendo recomendações para pessoas com problemas no fígado.

1 – Informações para a população geral sobre os riscos da doença, sintomas, prevenção e vacinação, com informações atualizadas em 19 de janeiro de 2017, da Sociedade Brasileira de Infectologia, são encontradas em https://hepato.com/wp-content/uploads/2018/01/Informativo_Febre_Amarela_Populacao.pdf

2 – Recomendações para vacinação da população com hepatite ou doenças no fígado conforme solicitamos ao Dr.Evaldo Stanislau Affonso de Araújo:

Febre Amarela e os portadores de hepatite viral

27/01/2017

Dr.Evaldo Stanislau Affonso de Araújo
Assistente-Doutor da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP
Diretor do Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Ana Costa de Santos
Diretor Técnico do Grupo Esperança de Santos
Membro do Comitê Assessor de Hepatites do Ministério da Saúde & OMS

O Brasil tem acompanhado com preocupação o recente aumento do número de casos de febre amarela em alguns estados, especialmente Minas Gerais. A febre amarela é uma arbovirose. Ou seja, uma doença veiculada por um vetor alado. O Aedes aegypti, presente em todo o território nacional, é um dos potenciais vetores. Pode transmitir além da dengue, zika e chikungunya a febre amarela. O aumento de casos de febre amarela e a grande presença do vetor nas nossas cidades são a razão da preocupação com o ressurgimento da forma urbana da febre amarela, erradicada desde o início dos anos 1940 no Brasil. Ao contrário, porém das outras arboviroses a prevenção é feita por meio de uma vacina plenamente eficaz.

A vacina contém uma forma atenuada do vírus. Por essa razão alguns cuidados devem ser tomados já que alguns efeitos adversos, inclusive letais, são descritos. Aqui surgem as preocupações com grupos especiais de pacientes, incluindo os portadores de hepatites virais. Quem são e em que diferem dos demais os portadores de hepatites virais? Essa é a pergunta que devemos fazer para contextualizar o impacto da febre amarela, e sua prevenção, nessa população.

Buscando na Literatura científica no site do Biblioteca Nacional de Saúde dos EUA (PubMed) não encontrei nenhum dado específico sobre febre amarela e hepatites. Portanto devemos olhar o todo para depois fazer algumas considerações específicas.

A vacina da febre amarela é em geral muito segura. As reações pós vacinais podem dividir-se em três tipos. Mal estar e febre passageiros (que ocorrem em 3-20% dos vacinados), uma doença sistêmica (“febre amarela” induzida pela vacina) e complicações neurológicas. Os efeitos mais graves são pouco frequentes, da ordem de 0,4-0,8/100.000 vacinados. Porém pessoas com mais de 60 anos, gestantes ou mulheres amamentando, pacientes em uso de medicamentos imunodepressores e portadores de algumas patologias que afetem a resposta imune estariam sob risco aumentado para complicações graves ou demandam alguns cuidados adicionais.

Mas alguns números nos convidam a uma reflexão. Entre 1990 e 2010 em viajantes originários de países sem febre amarela ocorreram 6 casos de infecção por febre amarela, resultando em 6 mortes. Porém, no mesmo período, entre vacinados antes da viagem ocorreram 31 casos de reações vacinais sistêmicas (chamadas de visceralização) com 12 mortes! São números de difícil comparação, porém faz-se pensar sobre quem é pior, o vírus ou a vacina? Aparentemente para os viajantes mais idosos o risco da vacina sobrepuja o da doença.

Entretanto uma revisão de uma Clínica de Viajantes na Suíça constatou que grande parte de seus clientes, um a cada sete, pertence a um grupo de risco para eventos adversos, sendo 10% deles idosos. E nenhum caso de complicação vacinal grave foi reportado. O mesmo ocorreu em situações de vacinação inadvertida em pacientes com Doença de Chron sob medicação imunossupressora e transplantados de órgão sólidos.

Quanto a eficácia e duração da proteção aparentemente não há diferença entre pessoas sadias ou pertencentes a algum grupo de maior risco. Embora a duração da proteção vacinal seja duradoura, e talvez uma única dose seja suficiente para proteger pela vida toda – a OMS já faz tal recomendação – para viajantes e moradores de áreas endêmicas, ainda não é consenso abandonar-se um reforço após 10 anos da dose anterior e muitos países ainda exigem que se apresente uma carteira vacinal atualizada.

Voltando as hepatites temos que o pico de incidência da hepatite C, globalmente, está entre 55-64 anos de acordo com uma revisão recente da epidemiologia. Portanto grande parte dos cronicamente infectados está na faixa etária de maior risco para complicações vacinais. Além disso, cirróticos, em especial com doença avançada, possuem imunodepressão e claro, transplantados, especialmente os mais recentemente, estão sob uso de medicamentos anti-rejeição que os tornam mais vulneráveis a complicações com os efeitos da vacina. A recomendação para pacientes de maior risco é que a vacina seja feita pesando-se risco e benefício de forma individual. 

Extrapolando os dados revisados acima podemos incluir os portadores de hepatites nas recomendações gerais.

– Menores que 60 anos, sem cirrose ou transplante hepático, vacinação se morarem em regiões de risco ou se forem viajar para essas áreas. A vacina deve ser feita com pelo menos 10 dias antes da exposição.

– Pacientes com mais de 60 anos, cirróticos ou transplantados devem ter seu risco avaliado individualmente junto à equipe médica. Especialmente cirróticos avançados e transplantados devem ser vacinados, em minha opinião, apenas se residirem em áreas endêmicas para a febre amarela silvestre ou se forem para uma viagem onde terão exposição a áreas de mata ou urbanas na transição para áreas rurais.

– Se não for o caso, o uso de repelentes, mosquiteiros e vestuário adequado deve ser suficiente e reduz o risco de graves eventos adversos que, embora infrequentes, são de alta letalidade quando ocorrem.

– Por fim, nenhuma interação é esperada entre a vacina (um vírus atenuado) e os medicamentos antivirais para terapia da hepatite C e B. Dessa forma, mesmo sob terapia, não vejo nenhuma contra-indicação para a vacinação, quando recomendada.

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IMPORTANTE

A Febre Amarela é de notificação compulsória imediata, portanto todo caso suspeito deve ser comunicado por telefone ou e-mail para a vigilância epidemiológica do estado no prazo máximo de 24h, bem como o caso ser notificado no SINAN.

Agradecemos a SBI – Sociedade Brasileira de Infectologia, e ao Dr. Evaldo Stanislau Affonso de Araújo pela celeridade na publicação das recomendações, importantíssimas neste momento para enfrentar o que pode se transformar numa nova epidemia no Brasil.

Carlos Varaldo
www.hepato.com
hepato@hepato.com

IMPORTANTE: Os artigos se encontram em ordem cronológica. O avanço do conhecimento nas pesquisas pode tornar obsoleta qualquer colocação em poucos meses. Encontrando colocações diversas que possam ser consideradas controversas sempre considerar a informação mais atual, com data de publicação mais recente.

Carlos Varaldo e o Grupo Otimismo declaram não possuir conflitos de interesse com eventuais patrocinadores das diversas atividades.

Aviso legal: As informações deste texto são meramente informativas e não podem ser consideradas nem utilizadas como indicação medica.
É permitida a utilização das informações contidas nesta mensagem desde que citada a fonte:
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O Grupo Otimismo é afiliado da AIGA – ALIANÇA INDEPENDENTE DOS GRUPOS DE APOIO

 

 [:es]A todos preocupan las noticias sobre la aparición de la Fiebre Amarilla en Brasil y, especialmente las personas con problemas en el hígado, preocupante porque falta información sobre la seguridad de la vacunación para quienes tienen hepatitis, personas con fibrosis, cirrosis, trasplantados o aquellos en tratamiento de las hepatitis B y C.

Recibimos innumerables correos electrónicos solicitando informaciones, por eso estamos divulgando las recomendaciones generales a la población realizada por la Sociedad Brasileña de Infectología el 19 de enero de 2017 y, también, las que solicitamos a un médico infectante para investigar en la literatura científica escribiendo recomendaciones para personas con discapacidad problemas en el hígado.

1 – Información para la población general sobre los riesgos de la enfermedad, síntomas, prevención y vacunación, con informaciones actualizadas el 19 de enero de 2017, de la Sociedad Brasileña de Infectología, se encuentran, en Portugués, en https://hepato.com/wp-content/uploads/2018/01/Informativo_Febre_Amarela_Populacao.pdf

2 – Recomendaciones para vacunación de la población con hepatitis o enfermedades en el hígado conforme solicitamos al Dr.Evaldo Stanislau Affonso de Araújo:

 

Fiebre Amarilla y los portadores de hepatitis vírica

27/01/2017

Dr. Evaldo Stanislau Affonso de Araujo
Asistente-Doctor de la División de Molestias Infecciosas y Parasitarias del HC-FMUSP
Director del Centro de Pesquisa Clínica del Hospital Ana Costa de Santos
Director Técnico del Grupo Esperanza de Santos
Miembro del Comité Asesor de Hepatitis del Ministerio de la Salud & OMS

Brasil ha acompañado con preocupación el reciente aumento del número de casos de fiebre amarilla en algunos estados, especialmente Minas Gerais. La fiebre amarilla es una arbovirose. O sea, una enfermedad vehiculada por un vector alado. El Aedes aegypti, presente en todo el territorio nacional, es uno de los potenciales vectores. Puede transmitir además de la dengue, zika y chikungunya la fiebre amarilla. El aumento de casos de fiebre amarilla y la grande presencia del vector en nuestras ciudades son la razón de la preocupación con el resurgimiento de la forma urbana de la fiebre amarilla, erradicada desde el inicio de los años 1940 en Brasil. Al contrario, sin embargo, de las otras arboviroses la prevención es hecha por medio de una vacuna plenamente eficaz.

La vacuna contiene una forma atenuada del virus. Por esa razón algunos cuidados deben ser tomados ya que algunos efectos adversos, incluso letales, son descritos. Aquí surgen las preocupaciones con grupos especiales de pacientes, incluyendo los portadores de hepatitis víricas. ¿Quiénes son y en qué difieren de los demás los portadores de hepatitis víricas? Ésa es la pregunta qué debemos hacer para contextualizar el impacto de la fiebre amarilla, y su prevención, en esa población.

Buscando en la Literatura científica en el sitio de la Biblioteca Nacional de Salud de EEUU (PubMed) no encontré ningún dato específico sobre fiebre amarilla y hepatitis. Por tanto, debemos mirar el todo para después hacer algunas consideraciones específicas.

La vacuna de la fiebre amarilla es en general muy segura. Las reacciones después de la vacuna pueden dividirse en tres tipos. Malestar y fiebre pasajeros (que ocurren en 3-20% de los vacunados), una enfermedad sistémica (“fiebre amarilla” inducida por la vacuna) y complicaciones neurológicas. Los efectos más graves son poco frecuentes, del orden de 0,4-0,8/100.000 vacunados. Sin embargo, personas con más de 60 años, embarazadas o mujeres amamantando, pacientes en uso de medicamentos inmunodepresores y portadores de algunas patologías que afecten la respuesta inmune estarían bajo riesgo aumentado para complicaciones graves o demandan algunos cuidados adicionales.

Pero algunos números nos invitan a una reflexión. Entre 1990 y 2010 en viajantes provenientes de países sin fiebre amarilla ocurrieron 6 casos de infección por fiebre amarilla, resultando en 6 muertes. Sin embargo, en el mismo período, entre vacunados antes del viaje ocurrieron 31 casos de reacciones vacunáis sistémicas (¡llamadas de visceralización) con 12 muertes! Son números de difícil comparación, sin embargo, hace pensar sobre lo que es peor, ¿el virus o la vacuna? Aparentemente para los viajantes de mayor edad el riesgo de la vacuna sobrepuja el de la enfermedad.

Una revisión de una Clínica de Viajantes en Suiza constató que grande parte de sus clientes, uno a cada siete, pertenece a un grupo de riesgo para eventos adversos, siendo 10% de ellos de edad avanzada. Y ningún caso de complicación grave fue relatado por la vacuna. Lo mismo ocurrió en situaciones de vacunación inadvertida en pacientes con Enfermedad de Chron bajo medicación inmunosupresora y trasplantados de órganos sólidos.

En cuanto la eficacia y duración de la protección aparentemente no hay diferencia entre personas sanas o pertenecientes a algún grupo de mayor riesgo. Aunque la duración de la protección de la vacuna sea duradera, y quizá una única dosis sea suficiente para proteger por la vida toda, la OMS ya hace tal recomendación – para viajantes y moradores de áreas endémicas, aún no es consenso abandonarse un refuerzo después de 10 años de la dosis anterior y muchos países aún exigen que se presente una cartera de vacunación actualizada.

Volviendo a las hepatitis tenemos que el pico de incidencia de la hepatitis C, globalmente, está entre 55-64 años de acuerdo con una revisión reciente de la epidemiología. Por tanto, grande parte de los crónicamente infectados está en la faja etaria de mayor riesgo para complicaciones vacunáis. Además, cirróticos, en especial con enfermedad avanzada, poseen inmunodepresión y, desde luego, trasplantados, especialmente los más recientes, están bajo uso de medicamentos anti-rechazo que los vuelven más vulnerables a complicaciones vacunáis. La recomendación para pacientes de mayor riesgo es que la vacuna sea indicada avaluando riesgo y beneficio de forma individual. 

Extrapolando los datos revisados arriba podemos incluir los portadores de hepatitis en las recomendaciones generales.

– Menores que 60 años, sin cirrosis o trasplante hepático, vacunación si residen en regiones de riesgo o si van viajar para esas áreas. La vacuna debe ser aplicada con por lo menos 10 días antes de la exposición.

– Pacientes con más de 60 años, cirróticos o trasplantados deben tener su riesgo evaluado individualmente junto al equipo médico. Especialmente cirróticos avanzados y trasplantados deben ser vacunados, a mi juicio, apenas si residen en áreas endémicas para la fiebre amarilla silvestre o si están saliendo para un viaje donde tendrán exposición a áreas de mata o urbanas en la transición para áreas rurales.

– Si no es el caso, el uso de repelentes, mosquiteros y vestuario adecuado debe ser suficiente y reduce el riesgo de graves eventos adversos que, aunque infrecuentes, son de alta letalidad cuando ocurren.

– Por fin, ninguna interacción es esperada entre la vacuna (un virus atenuado) y los medicamentos antivirales para terapia de la hepatitis C y B. De esa forma, mismo bajo terapia, no veo ninguna contraindicación para la vacunación, cuando recomendada.

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Carlos Varaldo
www.hepato.com
hepato@hepato.com

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