A todos preocupam as notícias sobre o aparecimento da Febre Amarela no Brasil e, especialmente as pessoas com problemas no fígado, as quais ficam altamente preocupadas já que falta informação sobre a segurança da vacinação para quem tem uma hepatite, pessoas com fibrose, cirrose, foi transplantado ou aqueles em tratamento das hepatites B e C.
Recebemos inúmeros e-mails solicitando informações, por isso estamos divulgando as recomendações gerais a população realizadas pela Sociedade Brasileira de Infectologia em 19 de janeiro de 2017 e, também, as que solicitamos a um médico infectologista para pesquisar na literatura científica escrevendo recomendações para pessoas com problemas no fígado.
1 – Informações para a população geral sobre os riscos da doença, sintomas, prevenção e vacinação, com informações atualizadas em 19 de janeiro de 2017, da Sociedade Brasileira de Infectologia, são encontradas em http://www.hepato.com/wp-content/uploads/2018/01/Informativo_Febre_Amarela_Populacao.pdf
2 – Recomendações para vacinação da população com hepatite ou doenças no fígado conforme solicitamos ao Dr.Evaldo Stanislau Affonso de Araújo:
Febre Amarela e os portadores de hepatite viral
27/01/2017
Dr.Evaldo Stanislau Affonso de Araújo
Assistente-Doutor da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP
Diretor do Centro de Pesquisa Clínica do Hospital Ana Costa de Santos
Diretor Técnico do Grupo Esperança de Santos
Membro do Comitê Assessor de Hepatites do Ministério da Saúde & OMS
O Brasil tem acompanhado com preocupação o recente aumento do número de casos de febre amarela em alguns estados, especialmente Minas Gerais. A febre amarela é uma arbovirose. Ou seja, uma doença veiculada por um vetor alado. O Aedes aegypti, presente em todo o território nacional, é um dos potenciais vetores. Pode transmitir além da dengue, zika e chikungunya a febre amarela. O aumento de casos de febre amarela e a grande presença do vetor nas nossas cidades são a razão da preocupação com o ressurgimento da forma urbana da febre amarela, erradicada desde o início dos anos 1940 no Brasil. Ao contrário, porém das outras arboviroses a prevenção é feita por meio de uma vacina plenamente eficaz.
A vacina contém uma forma atenuada do vírus. Por essa razão alguns cuidados devem ser tomados já que alguns efeitos adversos, inclusive letais, são descritos. Aqui surgem as preocupações com grupos especiais de pacientes, incluindo os portadores de hepatites virais. Quem são e em que diferem dos demais os portadores de hepatites virais? Essa é a pergunta que devemos fazer para contextualizar o impacto da febre amarela, e sua prevenção, nessa população.
Buscando na Literatura científica no site do Biblioteca Nacional de Saúde dos EUA (PubMed) não encontrei nenhum dado específico sobre febre amarela e hepatites. Portanto devemos olhar o todo para depois fazer algumas considerações específicas.
A vacina da febre amarela é em geral muito segura. As reações pós vacinais podem dividir-se em três tipos. Mal estar e febre passageiros (que ocorrem em 3-20% dos vacinados), uma doença sistêmica (“febre amarela” induzida pela vacina) e complicações neurológicas. Os efeitos mais graves são pouco frequentes, da ordem de 0,4-0,8/100.000 vacinados. Porém pessoas com mais de 60 anos, gestantes ou mulheres amamentando, pacientes em uso de medicamentos imunodepressores e portadores de algumas patologias que afetem a resposta imune estariam sob risco aumentado para complicações graves ou demandam alguns cuidados adicionais.
Mas alguns números nos convidam a uma reflexão. Entre 1990 e 2010 em viajantes originários de países sem febre amarela ocorreram 6 casos de infecção por febre amarela, resultando em 6 mortes. Porém, no mesmo período, entre vacinados antes da viagem ocorreram 31 casos de reações vacinais sistêmicas (chamadas de visceralização) com 12 mortes! São números de difícil comparação, porém faz-se pensar sobre quem é pior, o vírus ou a vacina? Aparentemente para os viajantes mais idosos o risco da vacina sobrepuja o da doença.
Entretanto uma revisão de uma Clínica de Viajantes na Suíça constatou que grande parte de seus clientes, um a cada sete, pertence a um grupo de risco para eventos adversos, sendo 10% deles idosos. E nenhum caso de complicação vacinal grave foi reportado. O mesmo ocorreu em situações de vacinação inadvertida em pacientes com Doença de Chron sob medicação imunossupressora e transplantados de órgão sólidos.
Quanto a eficácia e duração da proteção aparentemente não há diferença entre pessoas sadias ou pertencentes a algum grupo de maior risco. Embora a duração da proteção vacinal seja duradoura, e talvez uma única dose seja suficiente para proteger pela vida toda – a OMS já faz tal recomendação – para viajantes e moradores de áreas endêmicas, ainda não é consenso abandonar-se um reforço após 10 anos da dose anterior e muitos países ainda exigem que se apresente uma carteira vacinal atualizada.
Voltando as hepatites temos que o pico de incidência da hepatite C, globalmente, está entre 55-64 anos de acordo com uma revisão recente da epidemiologia. Portanto grande parte dos cronicamente infectados está na faixa etária de maior risco para complicações vacinais. Além disso, cirróticos, em especial com doença avançada, possuem imunodepressão e claro, transplantados, especialmente os mais recentemente, estão sob uso de medicamentos anti-rejeição que os tornam mais vulneráveis a complicações com os efeitos da vacina. A recomendação para pacientes de maior risco é que a vacina seja feita pesando-se risco e benefício de forma individual.
Extrapolando os dados revisados acima podemos incluir os portadores de hepatites nas recomendações gerais.
– Menores que 60 anos, sem cirrose ou transplante hepático, vacinação se morarem em regiões de risco ou se forem viajar para essas áreas. A vacina deve ser feita com pelo menos 10 dias antes da exposição.
– Pacientes com mais de 60 anos, cirróticos ou transplantados devem ter seu risco avaliado individualmente junto à equipe médica. Especialmente cirróticos avançados e transplantados devem ser vacinados, em minha opinião, apenas se residirem em áreas endêmicas para a febre amarela silvestre ou se forem para uma viagem onde terão exposição a áreas de mata ou urbanas na transição para áreas rurais.
– Se não for o caso, o uso de repelentes, mosquiteiros e vestuário adequado deve ser suficiente e reduz o risco de graves eventos adversos que, embora infrequentes, são de alta letalidade quando ocorrem.
– Por fim, nenhuma interação é esperada entre a vacina (um vírus atenuado) e os medicamentos antivirais para terapia da hepatite C e B. Dessa forma, mesmo sob terapia, não vejo nenhuma contra-indicação para a vacinação, quando recomendada.
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IMPORTANTE
A Febre Amarela é de notificação compulsória imediata, portanto todo caso suspeito deve ser comunicado por telefone ou e-mail para a vigilância epidemiológica do estado no prazo máximo de 24h, bem como o caso ser notificado no SINAN.
Agradecemos a SBI – Sociedade Brasileira de Infectologia, e ao Dr. Evaldo Stanislau Affonso de Araújo pela celeridade na publicação das recomendações, importantíssimas neste momento para enfrentar o que pode se transformar numa nova epidemia no Brasil.
Carlos Varaldo
www.hepato.com
hepato@hepato.com
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