– Mais de 300 milhões de pessoas no mundo estão infectadas de forma crônica com a hepatite B. (dados da Organização Mundial da Saúde – OMS);
– No Brasil, o governo estima que o número de portadores crônicos de hepatite B seja de dois milhões de pessoas;
– O vírus da hepatite B é um vírus DNA sem nenhuma relação ou semelhança com os vírus das hepatites A e C;
– A hepatite B e transmitida principalmente por contato sexual, por contato com sangue contaminada ou durante o nascimento, da mãe para a criança;
– A hepatite B não é transmitida pela água, alimentos ou contato casual;
– Exames de sangue específicos são necessários para se detectar a infecção e se determinar a capacidade de um individuo ser um transmissor da doença;
– Paradoxalmente o dano no fígado não e causado diretamente pelo vírus e sim pelo sistema imunológico do próprio individuo, que ao tentar eliminar o vírus danifica a célula hepática;
– Entre 90 e 95% dos adultos infectados com a hepatite B irão eliminar a doença de forma espontânea e os restantes 5 a 10% dos infectados com a hepatite B se tornarão doentes crônicos;
– Ao longo dos anos, cerca de 50% das formas crônicas da hepatite B evoluem para cirrose e câncer, doenças fatais, que podem ser evitadas pela detecção precoce e tratamento adequado;
– A progressão da doença pode levar décadas e a sua velocidade e determinada por vários fatores, entre eles a idade do paciente na época da infecção, a sua idade atual e a capacidade de defesa de seu sistema imune;
– Existem indivíduos infectados que não desenvolvem a doença, são os considerados “portadores saudáveis” porem, tem o poder de transmitir a doença a outras pessoas;
– Os medicamentos disponíveis atualmente, o interferon e a lamivudine e o adefovir, conseguem a soroconversão do AgHBe em aproximadamente 20 a 40% dos tratados, consegundo normalizar os resultados de exames rotineiros, entre eles as transaminases;
– O uso continuo de medicamentos orais apresenta um excelente “controle da doença” em aproximadamente 90% dos casos;
– Novas pesquisas e novos medicamentos com maior resposta terapêutica são esperados em curto prazo;
– O sucesso no tratamento e associado com uma redução do dano existente no fígado, com a prevenção do desenvolvimento da cirroses e sua complicações e uma sobrevida prolongada;
– Ante uma infecção acidental o tratamento imediato com imunoglobulina e altamente eficaz na eliminação do vírus;
– O transplante de fígado é indicado quando a função do fígado se encontra altamente comprometida, num ponto irrecuperável;
A hepatite B e facilmente evitável. Existe vacina para tal e medidas preventivas efetivas podem ser aplicadas. Todas as crianças e adolescentes devem ser vacinados.
A hepatite B é um problema de saúde no mundo?
Segundo a Organização Mundial da saúde – OMS, aproximadamente 350 milhões de pessoas estão infectados de forma crônica pela hepatite B, uma cifra duas vezes maior que os infectados pela hepatite C e, 10 vezes superior aos infectados pelo HIV/AIDS. A mesma OMS estima que em media morrem dois milhões de pessoas por ano devido complicações da hepatite B.
Atualmente milhões de novas contaminações acontecem a cada ano. Só nos Estados Unidos, um país com controle efetivos e serviços médicos avançados, de primeiro mundo, segundo o Centro de Controles de Doenças – CDC acontecem entre 140.000 e 320.000 novas infecções a cada ano. Não podemos imaginar o que está acontecendo em países do terceiro mundo, onde existem países em que a doença já se tornou endêmica. As medidas tomadas para o controle da AIDS diminuíram grandemente o número de infectados nos últimos 10 anos. As formas de contaminação do HIV/AIDS e da hepatite B são semelhantes, porém a hepatite B é 20 vezes mais contaminante do que o HIV.
Quando um adulto é infectado pelo vírus da hepatite B ele tem 95% de chances de curar espontaneamente a doença. Como resultado este individuo ficará imune, isto é protegido, e não poderá ser novamente contaminado no futuro. Uma infecção curada atua como uma vacina. Porem, quando a infecção acontece com uma criança são muito grandes as chances da doença se tornar crônica.
Que tipo de vírus é o da hepatite B?
O vírus da hepatite B e um vírus DNA. Os genes do vírus da hepatite B contem códigos genéticos que produzem determinadas proteínas, ou antígenos, que podem ser detectados no sangue, os quais são muito importantes para o diagnostico da doença.
Como é transmitida a hepatite B?
A hepatite B é transmitida por exposição a sangue ou secreções do corpo de um infectado. As maiores concentrações do vírus são encontradas no sangue, sêmen, fluidos vaginais, leite materno e saliva. As fezes e a urina apresentação baixa concentração viral. Assim, a hepatite B não e transmitida por alimentos ou água, nem pelo contato casual. Atualmente o sangue usado em transfusões sanguíneas é sempre testado para marcadores da hepatite B, sendo extremamente rara a possibilidade de contaminação.
A transmissão sexual e o meio mais comum de contaminação, daí que os adolescentes e adultos com vida sexual ativa respondem pela maioria dos casos notificados atualmente.
Outros meios de transmissão da doença acontecem frequentemente entre usuários de drogas, na realização de tatuagens, por perfurações de piercings ou ao realizar tratamentos de acupuntura compartilhando as agulhas. O compartilhamento de escovas de dente ou laminas de barbear também podem transmitir a doença. Não existem provas científicas conclusivas que insetos, que se alimentam de sangue, também podem transmitir a hepatite B.
A transmissão “vertical” da mãe infectada para o filho durante o parto e fácil de acontecer, podendo chegar a 100% das crianças. Assim, todas as crianças infectadas ao nascimento podem tornar-se doentes crônicos, caso não recebam as doses de vacina, já disponíveis no Brasil.
Como prevenir a hepatite B
Afortunadamente a hepatite B é uma doença evitável, seja por vacinação ou por medidas protetoras altamente efetivas. Deveriam ser divulgadas as formas efetivas de se evitar o risco de transmissão, seja por sangue ou pelo contato sexual e realizar com maior ênfase campanhas para vacinação das crianças e jovens e toda a população considerada de risco para a infecção.
A vacina para prevenir a hepatite B
A vacinação para prevenir a hepatite confere uma proteção efetiva. Antígenos do vírus da hepatite B correspondendo à camada superficial do vírus, sem partículas infectantes são administrados para estimular o sistema imune a produzir anticorpos protetores que impedem a instalação da infecção.
Para se tentar conseguir uma proteção efetiva são necessárias três aplicações, sendo a segunda 30 dias após a primeira e a ultima aos 180 dias (seis meses) a contar da primeira aplicação. Para maior efetividade nos adultos deve ser aplicada de forma intramuscular no músculo do braço (ombro). Mais de 95% das crianças e aproximadamente 90% dos adultos desenvolvem anticorpos anti-HBs conseguindo a devida proteção.
A vacina protege de uma infecção futura na exposição ao vírus da hepatite B e consequentemente também protege contra a hepatite D (DELTA) já que ambas as infecções compartilham o mesmo antígeno de superfície.
No Brasil e obrigatória a vacinação em recém nascido logo no primeiro dia de vida. Também o governo oferece gratuitamente vacinação para todos os jovens, com até 19 anos de idade. Estas vacinas gratuitas são encontradas em todos os postos de saúde e unidades de atenção básica. Pessoas consideradas como grupos de riscos de infecção, como médicos, enfermeiros, profissionais do sexo ou com múltiplos parceiros sexuais, laboratoristas, infectados com HIV/AIDS ou hepatite C, pacientes em hemodiálises ou quaisquer outros que se enquadrem em situações de risco de contaminação, também recebem gratuitamente a vacina contra a hepatite B, independente da sua idade.
A imunidade por vacinação é duradoura naqueles indivíduos que desenvolveram anticorpos suficientes. Pacientes vacinados há mais de 15 anos continuam protegidos, mesmo com baixos níveis de anti-HBs no sangue.
Entre aqueles que não desenvolvem imunidade após as três doses da vacina (aproximadamente 10% dos vacinados) recomenda-se a aplicação de uma quarta dose. Com esta quarta doses entre 25 e 50% deles ficam imunes e não se conseguindo um resultado satisfatório deverão ser aplicadas mais duas doses, quando então entre 50 e 75% deles conseguem criar os devidos anticorpos. Uma pessoa que não responde a seis doses da vacina não será beneficiada com a aplicação de doses adicionais.
Indivíduos com deficiências do sistema imune, como os transplantados, os infectados com HIV/AIDS, com câncer ou com falência renal, tem uma menor possibilidade de criar imunidade ao tomar a vacina.
Como prevenir a transmissão da mãe portadora para o filho?
Os cuidados durante o pré-natal são muito importantes para se prevenir a transmissão da hepatite B de uma mãe infectada para a criança, principalmente durante o parto. Se a criança nascer de uma mãe HBsAg positiva,conforme as condições de infectividade da mãe e à critério médico este filho deve receber imunoglobulina hiperimune antes das 12 horas de nascido e ser vacinado.
Todas as crianças devem se vacinadas contra a hepatite B, recebendo a primeira dose até no máximo 12 horas do nascimento, a segunda aos 30 dias e a terceira ao completar 180 dias de vida.
Como a hepatite B causa danos ao fígado?
Curiosamente não é o vírus da hepatite B que causa danos no fígado. A reação do sistema imunológico como resposta ao invasor, neste caso o vírus B, e que paradoxalmente causa o dano das células do fígado. Assim, na hepatite B a resposta do sistema imunológico e responsável tanto pela eliminação do vírus do organismo e pela destruição das células hepáticas.
. Se o sistema imune consegue eliminar o vírus, então acontece a recuperação do individuo, mas, quando a resposta imunológica é fraca ou insuficiente acontece a infecção crônica, a permanência da doença no organismo. A infecção crônica pode evoluir muito lentamente e numa fase inicial de tolerância imunológica haver lesões hepáticas mínimas ou fígado praticamente normal, o que foi denominado de “portador saudável”, Surtos de atividade viral, entretanto não se acompanham de sintomas, e a doença pode progredir para uma cirroses, com complicações e/ou para um câncer no ficado.
Quais os sintomas nas diversas fases da hepatite B?
A seguir faremos uma viagem pelos sintomas que podem acontecer durante as diversas fases de evolução de uma hepatite B. Estes sintomas podem levar até 20 ou 30 anos para aparecer e não necessariamente todos eles se farão presentes. É simplesmente uma recopilação, um guia para ajudar a identificá-los, servindo assim para alertar que o organismo outorga uma espécie de pedido de socorro, para que sejam tomadas as medidas terapêuticas necessárias.
As hepatites têm duas fases com características muito diferentes. A fase inicial logo após o contato com o vírus e chamada de fase aguda. Nesta fase a maioria (95%) dos indivíduos adultos elimina espontaneamente o vírus do organismo, ficando curado da doença.
Aproximadamente 70% dos adultos que se contaminam com a hepatite B não apresentam sintomas de nenhum tipo. Os restantes 30% dos infectados podem apresentar fadiga, perda de apetite, náusea, dor abdominal na parte direita superior do abdome, icterícia (pele, olhos de cor amarelada) urina escura. Estes sintomas podem demorar de dois a seis meses para aparecer. Este período sem sintomas é chamado de período de incubação da doença. Sintomas como uma coceira na pele (de origem alérgica), dor e inchaço das articulações e um aumento da temperatura ou muito similares a um estado gripal podem corresponder à fase aguda da doença, que passa despercebida.
Aproximadamente 95% dos adultos, particularmente aqueles que apresentam sintomas durante este período inicial (fase aguda) vai se recuperar totalmente da infecção, curando espontaneamente e desenvolvendo imunidade, isto é, estarão protegidos de uma nova infecção no futuro.
Raramente a hepatite B pode se transformar em uma hepatite fulminante. Nestes casos aparecem praticamente todos os sintomas acima descritos acompanhados ainda de encefalopatia (confusão mental), sangramentos devidos a alterações da coagulação. Estes casos precisam de atenção imediata, podendo levar a morte em poucos dias.
A eliminação espontânea do vírus depende da capacidade de resposta imunológica do próprio organismo. Indivíduos com resposta imune adequada têm maior probabilidade de eliminar a infecção. Curiosamente, quando a resposta imune é maior, as possibilidades de apresentar sintomas são maiores. Contrariamente, uma resposta imune mais fraca apresenta menos sintomas, mas pode causar maiores danos ao fígado ao tornar crônica a infecção. As crianças que são infectadas com a hepatite B por transmissão materno-fetal em geral são totalmente assintomáticas, mas a possibilidade da infecção se tornar crônica e superior aos 90%.
Por definição cientifica, passados seis meses da infecção e se o vírus não foi eliminado espontaneamente, permanecendo no organismo, a doença se torna crônica. O diagnostico da hepatite B em indivíduos com a doença crônica pode tornar-se muito difícil, quando os indivíduos não apresentaram sintomas na fase aguda, não suspeitando sequer ter tido contato com o vírus. Estes infectados podem permanecer anos e décadas sem apresentar nenhum sintoma. Durante todo este tempo os exames de sangue podem apresentar pequenas anormalidades, como discreto aumento das transaminases, que podem alertar para a realização de exames sorológicos, que fazem o diagnóstico da infecção pelo vírus B
Estes indivíduos que se encontram infectados de forma crônica poderão progredir para fibrose severa, cirrose ou câncer no fígado. Podem, ainda, apresentar os sintomas característicos de elevado dano hepático, ficando debilitados, cansados e susceptíveis a infecções. Podem apresentar perda de massa muscular, especialmente nos ombros ou nas coxas (parte superior das pernas). A perda de peso pode estar relacionada com uma nutrição deficiente pela perda de apetite ou por uma digestão anormal, deficiências de absorção dos nutrientes ou o metabolismo do fígado prejudicado. A perda da visão noturna ou dores nos ossos podem ser indicativas de problemas avançados no fígado. Pacientes com cirrose frequentemente apresentam características comuns, como os peitos inchados, diminuição do tamanho dos testículos, palmas das mãos vermelhas e manchas na pele em forma de teias de aranha.
A fase cirrótica é caracterizada pelo aparecimento de certas complicações. Costuma-se chamá-la de cirrose descompensada ou também de falência hepática. As complicações da cirrose incluem a ascite, a encefalopatia, sangramentos nas varizes do esôfago, problemas nos rins, coagulação deficiente, icterícia, aumento do baço e complicações pulmonares.
A hipertensão portal é o termo usado para se definir o aumento da pressão no sistema venoso do fígado que acontece nos pacientes com cirroses.
Ascite e a retenção de fluidos no abdômen, popularmente chamada de “barriga de água”. A retenção de fluidos também ocorre nos tornozelos, quando recebe o nome de edema. O fluido retido no abdômen pode infeccionar, causando febre e dor abdominal.
A encefalopatia hepática causa sonolência, confusão e coma.
A dilatação das varizes do esôfago pode fazer com que estas se rompam, causando sangramentos que apareçam ou nos vômitos ou nas fezes, ficando mais escuras pela presença de sangue.
Alguns pacientes podem apresentar o aumento do tamanho do baço apresentando anemia (diminuição das células vermelhas do sangue causando fraqueza e cansaço), leucopenia (diminuição das células brancas do sangue, ficando sujeito a infecções) e também a diminuição das plaquetas, prejudicando a coagulação do sangue.
Finalmente, a complicação mais temida nas hepatites crônicas pelo vírus B, mesmo sem cirrose é o aparecimento do câncer no fígado. O câncer de fígado primário (originado no próprio fígado) pode acontecer em indivíduos infectados cronicamente com a hepatite B, com maior incidência em pessoas de pele escura (afro descendentes) ou de descendência oriental.
O surgimento do câncer pode não dar sintomas, daí a necessidade de acompanhamento médico constante, com exames específicos. Sintomas possíveis, embora inespecíficos do câncer no fígado são dor e inchaço abdominal, o tamanho do fígado aumentado, perda de peso e febre. Também, os tumores hepáticos podem aumentar as células vermelhas do sangue, diminuir o nível açúcar no sangue. O diagnostico mais eficaz é com exames de imagem, como a ultra-sonografia, e a avaliação das alfa-feto-proteínas.
Como diagnosticar a hepatite B?
A hepatite B e diagnosticada com a realização de exames específicos de sangue. O hemograma ou os resultados de transaminases não são específicos para o seu diagnostico.
Anti-HBV
É o exame mais simples para se detectar os anticorpos da hepatite B.
Este exame somente mostra que o individuo teve contato com o vírus da hepatite B. Este exame não mostra se o mesmo ainda se encontra infectado ou se estamos perante uma infecção passada, curada espontaneamente.
Em todos os casos em que e obtido um resultado Anti-HBV POSITIVO será necessário a realização de exames complementares, os quais explicamos a seguir e com os quais se poderá determinar exatamente a real situação.
HBsAg e anti-HBs
Este exame consegue detectar o antígeno do vírus, o HBsAg após quatro semanas da provável infecção. Um resultado positivo indica infecção ativa. Um resultado negativo indica que não existe infecção. Indivíduos que curam espontaneamente a infecção conseguem resultados negativos do HBsAg passados quatro meses da infecção. Depois que o HBsAg e eliminado do corpo, os anticorpos deste antígeno, chamados de anti-HBs normalmente aparecem. Estes anti-HBs provêem imunidade ao individuo, uma espécie de vacina que o previne futuras infecções pelo vírus da hepatite B. Todas as pessoas que tomam a vacina para prevenir a hepatite e criam imunidade apresentam um resultado positivo no anti-HBs.
Um resultado positivo do HBsAg após seis meses da infecção vai caracterizar a doença na forma crônica, desde que acompanhado do anti-HBc
Anti-HBc
O Anti-HBc é um antígeno produzido no fígado pela parte central do vírus da hepatite B. No início da infecção este anticorpo é do tipo IgM caracterizando a fase aguda da infecção. Formam-se também anticorpos do tipo IgG, em menor proporção. Quando ocorre eliminação do vírus ou cronificação da doença o anti-HbcIgM desaparece, permanecendo sempre o anti-HbcIgG, como marcador da passagem ou presença do vírus B.
HBeAg, anti-Hbe e as mutações pré-core
O antígeno -e- da hepatite B – HBeAg – e seu anticorpo, o anti-HBe são marcadores (indicadores) muito úteis para se determinar a probabilidade de um individuo infectado transmitir a hepatite B. Quando o HBeAg apresenta um resultado positivo o individuo tem altas probabilidades de transmitir o vírus. O anti-HBe é um marcador de doença mais antiga, na qual o sistema imunológico conseguiu eliminar ou diminuir sensivelmente o tipo primitivo do vírus Pode significar que existe um estado menos ativo do vírus, com menor risco de transmitir a infecção.
Entretanto, o material genético pode sofrer mutações estruturais, em uma região do vírus chamada de pré-core. Esta mutação resulta numa inabilidade do vírus da hepatite B para produzir o HBeAg, embora o vírus esteja se reproduzindo ativamente. Isto significa que por culpa desta mutação podemos ter um resultado negativo do HBeAg, porem nestes indivíduos o vírus se encontra ativo.
DNA do vírus da hepatite B
O DNA do vírus da hepatite B é o exame mais especifico que existe. Níveis altos de DNA indicam atividade viral e reprodução contínua do vírus. Níveis baixos ou um resultado indetectável está associado com a fase inativa da hepatite B. Indivíduos com aproximadamente 1 milhão de partículas virais por mililitro são considerados com a doença adormecida. Já indivíduos que apresentam mais do que um milhão de partículas virais por mililitro são os que tem a doença ativa, segundo os últimos consensos.
O PCR (Polymerase Chain Reaction – Reação em Cadeia da Polimerase) é o método mais sensível para se determinar o nível de DNA. O PCR consegue determinar níveis muitos baixos de partículas virais, porem se trata de um método muito caro e portanto de difícil acesso. . É empregado como teste confirmatório para se determinar se a infecção se encontra ativa ou inativa e para acompanhar tratamento a critério médico, conforme o caso do paciente.
Como interpretar a relação entre os diversos resultados?
O quadro a seguir pode auxiliar na interpretação dos resultados, porem, e importante lembrar que a correta interpretação sempre deve ser feita acompanhada do exame físico do paciente e da historia clinica do mesmo.
O símbolo + significa positivo e o símbolo – significa negativo
| HBsAg | Anti-HBs | Anti-Hbc (total) | Anti-HBc IgM | HBeAg | Anti-HBe | HBV DNA | Interpretação |
| + | – | + | + | + | – | + | primeira fase de infecção aguda |
| + | – | + | + | – | + | – | segunda fase da infecção aguda |
| – | – | + | + | – | + | – | terceira fase da infecção aguda |
| – | + | + | – | – | + ou – | – | Recuperação com imunidade |
| – | + | – | – | – | – | – | Imunizado por vacinação |
| + | – | + | – | + | – | + | Infecção crônica com replicação ativa |
| + | – | + | – | – | + | – | Infecção crônica na fase inativa |
| + | – | + | – | – | + | + | Infecção crônica com replicação ativa |
| – | – | + | – | – | + ou – | – | Recuperação, Falso resultado positivo, ou infecção Crônica |
Notificação dos casos
É obrigatória a comunicação imediata de todos os casos de hepatite B ao sistema de vigilância epidemiológica. A classificação CID 10 e a de número B18.1 – Hepatite Viral Crônica B sem agente delta.
É necessária a biopsia na hepatite B?
A realização de uma biopsia do fígado de um paciente com hepatite B e um dado importante para o correto trabalho diagnostico e terapêutico do médico. É um dado importante pois a doença é difusa e relativamente homogênea em todo o fígado. Um pequeno fragmento, desde que maior do que 1,6cm. ou com mais do que 10 espaços porta é representativo do resto do órgão. O resultado da biopsia junto com histórico médico do paciente e o resultado de todos os outros exames de sangue são dados fundamentais para o médico diagnosticar corretamente o tipo de hepatite e o grau de comprometimento do fígado. Toda esta informação é utilizada para se determinar o prognostico de evolução da doença como também a possível necessidade de tratamento.
Qual é a progressão natural da doença?
O curso da hepatite B na sua forma crônica é variável e se encontra relacionada a vários fatores, entre eles a idade em que aconteceu a infecção, o tempo de infecção e a idade atual do paciente. Porem, no final das contas, a progressão da doença depende fundamentalmente do equilíbrio entre o sistema imune do individuo e o vírus.
A hepatite B na sua forma crônica pode evoluir para uma fase tolerante (o sistema imune ignora o vírus), para uma fase de liberação imune (o sistema imune tenta eliminar o vírus) ou para uma fase inativa (o vírus permanece em níveis baixos, sem maiores lesões hepáticas).
A fase tolerante
Para infecções que acontecem na infância ou em adultos jovens o sistema imune, na maioria dos casos, embora reconheça o vírus, reage muito pouco e tolera o invasor. Esta fase e conhecida como a fase de tolerância imune por que o sistema imunológico tem um comportamento muito pouco agressivo em relação ao vírus. Nesta fase o dano causado ao fígado é pequeno ou quase inexistente. Os resultados dos exames de sangue de rotina, como as enzimas hepáticas, não mostram alterações.
Esta fase pode durar até 20 ou 30 anos. Os resultados dos testes HBsAg, HBeAg e DNA serão positivos. A fase tolerante raramente é observada em indivíduos infectados após os 40 anos.
A fase de liberação imune
Após um período variável de 10 a 40 anos, finalizando a fase tolerante, a doença pode evoluir para a chamada fase de liberação imune. Nesta fase o sistema imune deixa de ignorar a infecção e passa a tentar eliminar o vírus de forma rápida, prejudicando ao mesmo tempo as células do fígado, já que ao tentar atacar o vírus também ataca a célula que o hospeda. Esta mudança raramente produz sintomas no indivíduo, ou seja, passa desapercebida.
Nesta fase, devido à destruição celular os exames de sangue apresentam resultados alterados, especialmente nas transaminases. A severidade desta fase e a sua duração serão os fatores que indicarão que determinado individuo está desenvolvendo maior ou menor dano hepático, exigindo ou não a intervenção terapêutica.
A fase inativa
Após um período variável de liberação viral a infecção volta a ficar inativa. Os resultados nos níveis virais serão muito baixos e os exames rotineiros (transaminases, etc.) são praticamente normais, não acontecendo inflamação ou progressão da fibroses. Os danos que podem aparecer na biopsia são originados na fase anterior.
Na fase inativa o resultado do HBsAg sempre será positivo indicando a presença da infecção. Porem os indicadores de replicação viral (HBeAg e DNA) serão negativos e um anti-HBe positivo indicará menor risco de transmitir a doença.
Ocasionalmente, durante a fase inativa o vírus pode se reativar. Os sintomas serão observados e os resultados dos exames alterados, pois voltou a ocorrer a deterioração das células hepáticas. A reativação é causada pelo desequilíbrio entre o sistema imune e a convivência com o vírus. O ataque pode ser muito violento evoluindo para a cirrose.
Existem portadores saudáveis de hepatite B?
Sim, são os pacientes que permanecem na fase de tolerância imunológica por anos ou décadas sem sintomas e apresentando resultado dos exames de sangue de rotina sem alterações. Embora apresentem pouco risco de chegar a um quadro cirrótico, devem fazer o acompanhamento médico profilático, pelo menos anual. São comumente chamados de portadores saudáveis da hepatite B, porem, são capazes de transmitir a doença a outras pessoas. Raramente conseguirão um resultado negativo no HBsAg.
O que se procura atingir com o tratamento?
O objetivo principal do tratamento da hepatite B e eliminar de forma definitiva a replicação do vírus, eliminar sua reprodução e com isto se evitar que a longo prazo o paciente possa evoluir para a cirroses, alem de prever complicações decorrentes da doença, como o câncer no fígado. A negativação sustentada dos marcadores de replicação viral ativa (HBeAg e carga viral abaixo de 30.000 cópias/ml) resulta em remissão clínica, bioquímica e histológica. Para pacientes cirróticos, o desaparecimento do HBeAg, tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente, se associa a diminuição no risco de descompensação e melhora da sobrevida.
Quando o objetivo principal não é conseguido o tratamento busca diminuir o nível da viremia (menor replicação) a normalização das transaminases, em especial a TGP/ALT e a redução da necroinflamação do fígado e da fibroses, tanto durante o tratamento como por anos seguidos após a sua interrupção.
Quais medicamentos são utilizados no tratamento da hepatite B?
(OBS.: Nem todos se encontram autorizados ou disponíveis comercialmente em todos os países)
No momento apenas tres medicamentos estão aprovados para o tratamento da hepatite crônica B no Brasil:
Entre os dois mias antigos o interferon alfa, pode ser utilizado em pacientes não cirróticos com níveis elevados de ALT. Apesar dos seus diversos efeitos colaterais e pequena eficácia terapêutica, tem a vantagem de apresentar baixa recorrência após o término do tratamento quando houver resposta satisfatória.
A lamivudina, primeira terapia oral aprovada para o tratamento da hepatite crônica B, tem potente ação antiviral. Ela é bem tolerada e induz melhora importante da histologia hepática. Entretanto, necessita de tratamento prolongado o qual induz alto desenvolvimento de vírus mutantes e resistentes.
INTERFERON PEGUILADO
Possui o mesmo principio ativo que o interferon alfa convencional porem tem a propriedade de ser liberado lentamente no organismo, tendo assim ação mais prolongada produzindo maior eficácia. Quando comparado com o interferon alfa convencional o interferon peguilado consegue melhores resultados com soroconversão do HBeAg.
O tratamento com interferon tem a vantagem da administração em prazo definido, embora por via subcutânea, com maior número de efeitos adversos potenciais.
LAMIVUDINA
O tratamento com lamivudina é realizado por via oral e tem menos efeitos adversos. Seu uso prolongado, entretando, pode induzir a seleção de cepas mutantes resistentes ao medicamento. , Apesar do potente efeito antiviral da lamivudina, após a interrupção de sua administração por um período curto ocorre a recorrência da viremia. Daí a necessidade de prolongar o tratamento, o que pode induzir vírus mutantes, resistentes à lamivudina.
Vários estudos multicêntricos mostraram que após 3 anos de tratamento os pacientes apresentaram melhora na inflamação hepática, apesar da resistência. Entretanto, em outros estudos a redução nos níveis de TGP/ALT e a melhora do padrão histológico foram observadas apenas em pacientes sem resistência à lamivudina.
ADEFOVIR
O adefovir tem ação contra o HIV, herpesvírus e VHB. O adefovir dipivoxil (a pró-droga oral do adefovir) tem sido usada em estudos clínicos para o tratamento do HIV e VHB. Estudos clínicos e de laboratório demonstraram que o adefovir tem ação antiviral contra o VHB selvagem e também contra o vírus mutante, resistente à lamivudina. Assim como a lamivudina o adefovir diminui a carga viral, melhora a histologia hepática, mas precisa ser utilizado por tempo prolongado. A possibilidade de induzir mutações resistentes ao tratamento também existe, porém em porcentagens muito menores. Após 3 anos de tratamento o adefovir induziu 3% de mutações contra 45% com a lamivudina O adefovir já foi aprovado nos Estados Unidos, no Brasil e vários outros países para o tratamento da hepatite B.
ENTECAVIR
O entecavir é um potente antiviral, também inibidor da enzima transcriptase reversa. O entecavir apresenta significativa redução dos níveis de DNA do vírus da hepatite B, sem estar associado a efeitos tóxicos. Estudos clínicos em seres humanos mostraram uma boa absorção e disponibilidade da droga.
Já disponível no mercado americano, o Entecavir – que nos Estados Unidos foi registrado com o nome comercial de Baraclude™ – aguarda agora parecer das autoridades de saúde de outros países, inclusive do Brasil.
TENOFOVIR
O Tenofovir também é potente, tal qual o entecavir, sendo muito eficaz quando utilizado em monoterapia nos pacientes que criaram resistência a Lamivudina. O Tenofovir por ser o último dos medicamentos aprovados tem somente três anos de utilização, demonstrando não ter criado resistência nesse período de tratamento.
TERAPIAS COMBINADAS
Tal qual no HIV ou na hepatite C a terapia combinada de duas ou mais drogas no tratamento da hepatite B tem sido testada, com a intenção de melhorar os efeitos antivirais, permitindo diminuir os efeitos colaterais, e /ou menores possibilidades do desenvolvimento de vírus resistentes.
Na combinação de interferon com lamivudina não ficou demonstrado, até o momento, melhor eficácia terapêutica, não havendo igualmente diminuição de efeitos colaterais. As combinações possíveis, que estão em estudo, são de associação de anti-virais orais. Questiona-se a necessidade de associar adefovir à lamivudina, podendo ser necessária ou eficiente em alguns casos.
Problemas extra-hepáticos causados pela hepatite B
Existem manifestações em outros órgãos que podem estar relacionadas com a hepatite B. Apenas uma avaliação médica especializada pode definir se o sintoma apresentado pelo paciente tem ou não relação com a presença da infecção viral.
O efeito do álcool na hepatite B
Pacientes que ingerem quantidades moderadas ou elevadas de álcool enquanto infectados com a hepatite B correm alto risco de desenvolver cirrose e câncer do fígado. Estudos também mostram que pacientes com hepatites C que fazem uso moderado de bebidas alcoólicas apresentam uma progressão mais rápida do dano ao fígado. Pessoas portadoras do vírus da hepatite B devem eliminar completamente a ingestão de bebidas alcoólicas.
Os medicamentos imunossupressivos e a hepatite B
Pacientes com hepatite B e outras doenças do fígado não devem se automedicar Os medicamentos imunossupressivos diminuem a capacidade do sistema imune, podendo permitir uma maior replicação do vírus da hepatite B. Antes de tomar qualquer medicamento, como para asma. Inflamações intestinais, artrites, doenças de pele ou câncer, leia a bula com atenção e consulte detalhadamente seu médico. Vários medicamentos, metabolizados no fígado, podem causar dano hepático severo e irreversível permitindo a replicação acelerada do vírus da hepatite B.
Co-infecção da hepatite B com a hepatite D (DELTA)
O vírus da hepatite D, chamado de DELTA ou de HDV é um vírus que requer a presença da infecção pela hepatite B para sobreviver. A forma de transmissão da hepatite D e exatamente igual à da hepatite B. As duas hepatites podem ser adquiridas ao mesmo tempo, o que frequentemente leva a sintomas mais evidentes, com eliminação dos dois vírus.
No caso de um infectado crônico pela hepatite B ser infectado pela hepatite D será muito provável que a hepatite D também se torne crônica. Indivíduos com hepatites B e D na sua forma crônica quase sempre irão desenvolver cirrose de forma acelerada. O tratamento da co-infecção HBV/HDV exige doses muito elevadas, tempo prolongado de terapia e a eficácia ainda deixa a desejar. O tratamento atual também é com o interferon, porem quando descontinuado pode provocar que a infecção retorne. A lamivudine é considerada ineficaz para o vírus da hepatite D.
Co-infecção da hepatite B com a hepatite C
É estimado que aproximadamente 2% a 10% dos portadores de hepatite B, na forma crônica, estão co-infectados também com a hepatite C. É a chamada co-infecção HBV/HCV. Possui na transmissão por sangue contaminado a característica comum de disseminação, sendo que entre os usuários de drogas injetáveis e onde se encontram os maiores índices de co-infecção. O vírus da hepatite C raramente se transmite sexualmente.
O tratamento destes deve ser dirigido para a infecção dominante. Pacientes com alta carga viral do vírus B geralmente apresentam baixos níveis virais do vírus C e aqueles que apresentam uma alta carga viral do vírus C em geral possuem baixos níveis do vírus B.
Co-infecção da hepatite B com o HIV/AIDS
Os vírus da hepatite B e o do HIV/AIDS são transmitidos praticamente da mesma forma. Estima- se que aproximadamente 10% dos indivíduos HIV positivos estejam infetados com a hepatite B na forma crônica, com resultado positivo no teste HBsAg. Indivíduos HIV positivos que se contaminem com a hepatite B terão maiores possibilidades de atingir a forma crônica da hepatite B, já que seu sistema imune é deficiente, sem habilidade para eliminar espontaneamente o invasor.
As características da co-infecção HIV/HBV ainda estão sendo estudadas e não se sabe exatamente como será o curso da hepatite B. Em geral estes indivíduos apresentam um nível elevado de partículas do vírus B com resultados de transaminases não muito elevados e pela biopsia se observam poucos danos causados pela hepatite B quando comparados a pacientes mono infectados com a hepatite B. Porem, existem estudo recentes que discordam destas colocações.
Alguma das drogas utilizadas no coquetel para tratamento do HIV/AIDS também são utilizadas no tratamento da hepatite B, como a lamivudine e o tenofovir. Porem, alguns pacientes co-infectados que recebiam lamivudine criaram resistência a droga em relação a hepatite B, o que poderia provocar um problema caso o lamivudine fosse descontinuado no tratamento do HIV/AIDS.
A imunoglobulina evita desenvolver a hepatite B?
A imunoglobulina – HBIg – é um produto obtido a partir de doações de sangue com uma alta carga de anticorpos da hepatite B. É utilizada quando acontece algum acidente biológico e a pessoa exposta ao sangue infectado não possui imunidade contra a doença, ou para proteger os filhos de parturientes infectantes com AgHBe positivo. O ideal é a aplicação nas primeiras 24 horas, porém mesmo aplicado até 10 dias após a exposição o êxito para se evitar a doença é quase total, desde que acompanhado da vacinação profilática.
Carlos Varaldo
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