[:pb]Informações rápidas sobre a hepatite B e o diagnostico [:es]Informaciones rápidas sobre la hepatitis B y el diagnostico [:]

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[:pb]- Mais de 300 milhões de pessoas no mundo estão infectadas de forma crônica com a hepatite B. (dados da Organização Mundial da Saúde – OMS);

– No Brasil, o governo estima que o número de portadores crônicos de hepatite B seja de dois milhões de pessoas;

– O vírus da hepatite B é um vírus DNA sem nenhuma relação ou semelhança com os vírus das hepatites A e C;

– A hepatite B e transmitida principalmente por contato sexual, por contato com sangue contaminada ou durante o nascimento, da mãe para a criança;

– A hepatite B não é transmitida pela água, alimentos ou contato casual;

– Exames de sangue específicos são necessários para se detectar a infecção e se determinar a capacidade de um individuo ser um transmissor da doença;

– Paradoxalmente o dano no fígado não e causado diretamente pelo vírus e sim pelo sistema imunológico do próprio individuo, que ao tentar eliminar o vírus danifica a célula hepática;

– Entre 90 e 95% dos adultos infectados com a hepatite B irão eliminar a doença de forma espontânea e os restantes 5 a 10% dos infectados com a hepatite B se tornarão doentes crônicos;

– Ao longo dos anos, cerca de 50% das formas crônicas da hepatite B evoluem para cirrose e câncer, doenças fatais, que podem ser evitadas pela detecção precoce e tratamento adequado;

– A progressão da doença pode levar décadas e a sua velocidade e determinada por vários fatores, entre eles a idade do paciente na época da infecção, a sua idade atual e a capacidade de defesa de seu sistema imune;

– Existem indivíduos infectados que não desenvolvem a doença, são os considerados “portadores saudáveis” porem, tem o poder de transmitir a doença a outras pessoas;

– Os medicamentos disponíveis atualmente, o interferon e a lamivudine e o adefovir, conseguem a soroconversão do AgHBe em aproximadamente 20 a 40% dos tratados, consegundo normalizar os resultados de exames rotineiros, entre eles as transaminases;

– O uso continuo de medicamentos orais apresenta um excelente “controle da doença” em aproximadamente 90% dos casos;

– Novas pesquisas e novos medicamentos com maior resposta terapêutica são esperados em curto prazo;

– O sucesso no tratamento e associado com uma redução do dano existente no fígado, com a prevenção do desenvolvimento da cirroses e sua complicações e uma sobrevida prolongada;

– Ante uma infecção acidental o tratamento imediato com imunoglobulina e altamente eficaz na eliminação do vírus;

– O transplante de fígado é indicado quando a função do fígado se encontra altamente comprometida, num ponto irrecuperável;

A hepatite B e facilmente evitável. Existe vacina para tal e medidas preventivas efetivas podem ser aplicadas. Todas as crianças e adolescentes devem ser vacinados.

A hepatite B é um problema de saúde no mundo? 

Segundo a Organização Mundial da saúde – OMS, aproximadamente 350 milhões de pessoas estão infectados de forma crônica pela hepatite B, uma cifra duas vezes maior que os infectados pela hepatite C e, 10 vezes superior aos infectados pelo HIV/AIDS. A mesma OMS estima que em media morrem dois milhões de pessoas por ano devido complicações da hepatite B.

Atualmente milhões de novas contaminações acontecem a cada ano. Só nos Estados Unidos, um país com controle efetivos e serviços médicos avançados, de primeiro mundo, segundo o Centro de Controles de Doenças – CDC acontecem entre 140.000 e 320.000 novas infecções a cada ano. Não podemos imaginar o que está acontecendo em países do terceiro mundo, onde existem países em que a doença já se tornou endêmica. As medidas tomadas para o controle da AIDS diminuíram grandemente o número de infectados nos últimos 10 anos. As formas de contaminação do HIV/AIDS e da hepatite B são semelhantes, porém a hepatite B é 20 vezes mais contaminante do que o HIV.

Quando um adulto é infectado pelo vírus da hepatite B ele tem 95% de chances de curar espontaneamente a doença. Como resultado este individuo ficará imune, isto é protegido, e não poderá ser novamente contaminado no futuro. Uma infecção curada atua como uma vacina. Porem, quando a infecção acontece com uma criança são muito grandes as chances da doença se tornar crônica.

Que tipo de vírus é o da hepatite B? 

O vírus da hepatite B e um vírus DNA. Os genes do vírus da hepatite B contem códigos genéticos que produzem determinadas proteínas, ou antígenos, que podem ser detectados no sangue, os quais são muito importantes para o diagnostico da doença.

Como é transmitida a hepatite B?

A hepatite B é transmitida por exposição a sangue ou secreções do corpo de um infectado. As maiores concentrações do vírus são encontradas no sangue, sêmen, fluidos vaginais, leite materno e saliva. As fezes e a urina apresentação baixa concentração viral. Assim, a hepatite B não e transmitida por alimentos ou água, nem pelo contato casual. Atualmente o sangue usado em transfusões sanguíneas é sempre testado para marcadores da hepatite B, sendo extremamente rara a possibilidade de contaminação.

A transmissão sexual e o meio mais comum de contaminação, daí que os adolescentes e adultos com vida sexual ativa respondem pela maioria dos casos notificados atualmente.

Outros meios de transmissão da doença acontecem frequentemente entre usuários de drogas, na realização de tatuagens, por perfurações de piercings ou ao realizar tratamentos de acupuntura compartilhando as agulhas. O compartilhamento de escovas de dente ou laminas de barbear também podem transmitir a doença. Não existem provas científicas conclusivas que insetos, que se alimentam de sangue, também podem transmitir a hepatite B.

A transmissão “vertical” da mãe infectada para o filho durante o parto e fácil de acontecer, podendo chegar a 100% das crianças. Assim, todas as crianças infectadas ao nascimento podem tornar-se doentes crônicos, caso não recebam as doses de vacina, já disponíveis no Brasil.

Como prevenir a hepatite B

Afortunadamente a hepatite B é uma doença evitável, seja por vacinação ou por medidas protetoras altamente efetivas. Deveriam ser divulgadas as formas efetivas de se evitar o risco de transmissão, seja por sangue ou pelo contato sexual e realizar com maior ênfase campanhas para vacinação das crianças e jovens e toda a população considerada de risco para a infecção.

A vacina para prevenir a hepatite B

A vacinação para prevenir a hepatite confere uma proteção efetiva. Antígenos do vírus da hepatite B correspondendo à camada superficial do vírus, sem partículas infectantes são administrados para estimular o sistema imune a produzir anticorpos protetores que impedem a instalação da infecção.

Para se tentar conseguir uma proteção efetiva são necessárias três aplicações, sendo a segunda 30 dias após a primeira e a ultima aos 180 dias (seis meses) a contar da primeira aplicação. Para maior efetividade nos adultos deve ser aplicada de forma intramuscular no músculo do braço (ombro). Mais de 95% das crianças e aproximadamente 90% dos adultos desenvolvem anticorpos anti-HBs conseguindo a devida proteção.

A vacina protege de uma infecção futura na exposição ao vírus da hepatite B e consequentemente também protege contra a hepatite D (DELTA) já que ambas as infecções compartilham o mesmo antígeno de superfície.

No Brasil e obrigatória a vacinação em recém nascido logo no primeiro dia de vida. Também o governo oferece gratuitamente vacinação para todos os jovens, com até 19 anos de idade. Estas vacinas gratuitas são encontradas em todos os postos de saúde e unidades de atenção básica. Pessoas consideradas como grupos de riscos de infecção, como médicos, enfermeiros, profissionais do sexo ou com múltiplos parceiros sexuais, laboratoristas, infectados com HIV/AIDS ou hepatite C, pacientes em hemodiálises ou quaisquer outros que se enquadrem em situações de risco de contaminação, também recebem gratuitamente a vacina contra a hepatite B, independente da sua idade.

A imunidade por vacinação é duradoura naqueles indivíduos que desenvolveram anticorpos suficientes. Pacientes vacinados há mais de 15 anos continuam protegidos, mesmo com baixos níveis de anti-HBs no sangue.

Entre aqueles que não desenvolvem imunidade após as três doses da vacina (aproximadamente 10% dos vacinados) recomenda-se a aplicação de uma quarta dose. Com esta quarta doses entre 25 e 50% deles ficam imunes e não se conseguindo um resultado satisfatório deverão ser aplicadas mais duas doses, quando então entre 50 e 75% deles conseguem criar os devidos anticorpos. Uma pessoa que não responde a seis doses da vacina não será beneficiada com a aplicação de doses adicionais.

Indivíduos com deficiências do sistema imune, como os transplantados, os infectados com HIV/AIDS, com câncer ou com falência renal, tem uma menor possibilidade de criar imunidade ao tomar a vacina.

Como prevenir a transmissão da mãe portadora para o filho?

Os cuidados durante o pré-natal são muito importantes para se prevenir a transmissão da hepatite B de uma mãe infectada para a criança, principalmente durante o parto. Se a criança nascer de uma mãe HBsAg positiva,conforme as condições de infectividade da mãe e à critério médico este filho deve receber imunoglobulina hiperimune antes das 12 horas de nascido e ser vacinado.

Todas as crianças devem se vacinadas contra a hepatite B, recebendo a primeira dose até no máximo 12 horas do nascimento, a segunda aos 30 dias e a terceira ao completar 180 dias de vida.

Como a hepatite B causa danos ao fígado? 

Curiosamente não é o vírus da hepatite B que causa danos no fígado. A reação do sistema imunológico como resposta ao invasor, neste caso o vírus B, e que paradoxalmente causa o dano das células do fígado. Assim, na hepatite B a resposta do sistema imunológico e responsável tanto pela eliminação do vírus do organismo e pela destruição das células hepáticas.

. Se o sistema imune consegue eliminar o vírus, então acontece a recuperação do individuo, mas, quando a resposta imunológica é fraca ou insuficiente acontece a infecção crônica, a permanência da doença no organismo. A infecção crônica pode evoluir muito lentamente e numa fase inicial de tolerância imunológica haver lesões hepáticas mínimas ou fígado praticamente normal, o que foi denominado de “portador saudável”, Surtos de atividade viral, entretanto não se acompanham de sintomas, e a doença pode progredir para uma cirroses, com complicações e/ou para um câncer no ficado.

Quais os sintomas nas diversas fases da hepatite B? 

A seguir faremos uma viagem pelos sintomas que podem acontecer durante as diversas fases de evolução de uma hepatite B. Estes sintomas podem levar até 20 ou 30 anos para aparecer e não necessariamente todos eles se farão presentes. É simplesmente uma recopilação, um guia para ajudar a identificá-los, servindo assim para alertar que o organismo outorga uma espécie de pedido de socorro, para que sejam tomadas as medidas terapêuticas necessárias.

As hepatites têm duas fases com características muito diferentes. A fase inicial logo após o contato com o vírus e chamada de fase aguda. Nesta fase a maioria (95%) dos indivíduos adultos elimina espontaneamente o vírus do organismo, ficando curado da doença.

Aproximadamente 70% dos adultos que se contaminam com a hepatite B não apresentam sintomas de nenhum tipo. Os restantes 30% dos infectados podem apresentar fadiga, perda de apetite, náusea, dor abdominal na parte direita superior do abdome, icterícia (pele, olhos de cor amarelada) urina escura. Estes sintomas podem demorar de dois a seis meses para aparecer. Este período sem sintomas é chamado de período de incubação da doença. Sintomas como uma coceira na pele (de origem alérgica), dor e inchaço das articulações e um aumento da temperatura ou muito similares a um estado gripal podem corresponder à fase aguda da doença, que passa despercebida.

Aproximadamente 95% dos adultos, particularmente aqueles que apresentam sintomas durante este período inicial (fase aguda) vai se recuperar totalmente da infecção, curando espontaneamente e desenvolvendo imunidade, isto é, estarão protegidos de uma nova infecção no futuro.

Raramente a hepatite B pode se transformar em uma hepatite fulminante. Nestes casos aparecem praticamente todos os sintomas acima descritos acompanhados ainda de encefalopatia (confusão mental), sangramentos devidos a alterações da coagulação. Estes casos precisam de atenção imediata, podendo levar a morte em poucos dias.

A eliminação espontânea do vírus depende da capacidade de resposta imunológica do próprio organismo. Indivíduos com resposta imune adequada têm maior probabilidade de eliminar a infecção. Curiosamente, quando a resposta imune é maior, as possibilidades de apresentar sintomas são maiores. Contrariamente, uma resposta imune mais fraca apresenta menos sintomas, mas pode causar maiores danos ao fígado ao tornar crônica a infecção. As crianças que são infectadas com a hepatite B por transmissão materno-fetal em geral são totalmente assintomáticas, mas a possibilidade da infecção se tornar crônica e superior aos 90%.

Por definição cientifica, passados seis meses da infecção e se o vírus não foi eliminado espontaneamente, permanecendo no organismo, a doença se torna crônica. O diagnostico da hepatite B em indivíduos com a doença crônica pode tornar-se muito difícil, quando os indivíduos não apresentaram sintomas na fase aguda, não suspeitando sequer ter tido contato com o vírus. Estes infectados podem permanecer anos e décadas sem apresentar nenhum sintoma. Durante todo este tempo os exames de sangue podem apresentar pequenas anormalidades, como discreto aumento das transaminases, que podem alertar para a realização de exames sorológicos, que fazem o diagnóstico da infecção pelo vírus B

Estes indivíduos que se encontram infectados de forma crônica poderão progredir para fibrose severa, cirrose ou câncer no fígado. Podem, ainda, apresentar os sintomas característicos de elevado dano hepático, ficando debilitados, cansados e susceptíveis a infecções. Podem apresentar perda de massa muscular, especialmente nos ombros ou nas coxas (parte superior das pernas). A perda de peso pode estar relacionada com uma nutrição deficiente pela perda de apetite ou por uma digestão anormal, deficiências de absorção dos nutrientes ou o metabolismo do fígado prejudicado. A perda da visão noturna ou dores nos ossos podem ser indicativas de problemas avançados no fígado. Pacientes com cirrose frequentemente apresentam características comuns, como os peitos inchados, diminuição do tamanho dos testículos, palmas das mãos vermelhas e manchas na pele em forma de teias de aranha.

A fase cirrótica é caracterizada pelo aparecimento de certas complicações. Costuma-se chamá-la de cirrose descompensada ou também de falência hepática. As complicações da cirrose incluem a ascite, a encefalopatia, sangramentos nas varizes do esôfago, problemas nos rins, coagulação deficiente, icterícia, aumento do baço e complicações pulmonares.

hipertensão portal é o termo usado para se definir o aumento da pressão no sistema venoso do fígado que acontece nos pacientes com cirroses.

Ascite e a retenção de fluidos no abdômen, popularmente chamada de “barriga de água”. A retenção de fluidos também ocorre nos tornozelos, quando recebe o nome de edema. O fluido retido no abdômen pode infeccionar, causando febre e dor abdominal.

A encefalopatia hepática causa sonolência, confusão e coma.

A dilatação das varizes do esôfago pode fazer com que estas se rompam, causando sangramentos que apareçam ou nos vômitos ou nas fezes, ficando mais escuras pela presença de sangue.

Alguns pacientes podem apresentar o aumento do tamanho do baço apresentando anemia (diminuição das células vermelhas do sangue causando fraqueza e cansaço), leucopenia (diminuição das células brancas do sangue, ficando sujeito a infecções) e também a diminuição das plaquetas, prejudicando a coagulação do sangue.

Finalmente, a complicação mais temida nas hepatites crônicas pelo vírus B, mesmo sem cirrose é o aparecimento do câncer no fígado. O câncer de fígado primário (originado no próprio fígado) pode acontecer em indivíduos infectados cronicamente com a hepatite B, com maior incidência em pessoas de pele escura (afro descendentes) ou de descendência oriental.

O surgimento do câncer pode não dar sintomas, daí a necessidade de acompanhamento médico constante, com exames específicos. Sintomas possíveis, embora inespecíficos do câncer no fígado são dor e inchaço abdominal, o tamanho do fígado aumentado, perda de peso e febre. Também, os tumores hepáticos podem aumentar as células vermelhas do sangue, diminuir o nível açúcar no sangue. O diagnostico mais eficaz é com exames de imagem, como a ultra-sonografia, e a avaliação das alfa-feto-proteínas.

Como diagnosticar a hepatite B?

A hepatite B e diagnosticada com a realização de exames específicos de sangue. O hemograma ou os resultados de transaminases não são específicos para o seu diagnostico.

Anti-HBV

É o exame mais simples para se detectar os anticorpos da hepatite B.

Este exame somente mostra que o individuo teve contato com o vírus da hepatite B. Este exame não mostra se o mesmo ainda se encontra infectado ou se estamos perante uma infecção passada, curada espontaneamente.

Em todos os casos em que e obtido um resultado Anti-HBV POSITIVO será necessário a realização de exames complementares, os quais explicamos a seguir e com os quais se poderá determinar exatamente a real situação.

HBsAg e anti-HBs 

Este exame consegue detectar o antígeno do vírus, o HBsAg após quatro semanas da provável infecção. Um resultado positivo indica infecção ativa. Um resultado negativo indica que não existe infecção. Indivíduos que curam espontaneamente a infecção conseguem resultados negativos do HBsAg passados quatro meses da infecção. Depois que o HBsAg e eliminado do corpo, os anticorpos deste antígeno, chamados de anti-HBs normalmente aparecem. Estes anti-HBs provêem imunidade ao individuo, uma espécie de vacina que o previne futuras infecções pelo vírus da hepatite B. Todas as pessoas que tomam a vacina para prevenir a hepatite e criam imunidade apresentam um resultado positivo no anti-HBs.

Um resultado positivo do HBsAg após seis meses da infecção vai caracterizar a doença na forma crônica, desde que acompanhado do anti-HBc

Anti-HBc

O Anti-HBc é um antígeno produzido no fígado pela parte central do vírus da hepatite B. No início da infecção este anticorpo é do tipo IgM caracterizando a fase aguda da infecção. Formam-se também anticorpos do tipo IgG, em menor proporção. Quando ocorre eliminação do vírus ou cronificação da doença o anti-HbcIgM desaparece, permanecendo sempre o anti-HbcIgG, como marcador da passagem ou presença do vírus B.

HBeAg, anti-Hbe e as mutações pré-core

O antígeno -e- da hepatite B – HBeAg – e seu anticorpo, o anti-HBe são marcadores (indicadores) muito úteis para se determinar a probabilidade de um individuo infectado transmitir a hepatite B. Quando o HBeAg apresenta um resultado positivo o individuo tem altas probabilidades de transmitir o vírus. O anti-HBe é um marcador de doença mais antiga, na qual o sistema imunológico conseguiu eliminar ou diminuir sensivelmente o tipo primitivo do vírus Pode significar que existe um estado menos ativo do vírus, com menor risco de transmitir a infecção.

Entretanto, o material genético pode sofrer mutações estruturais, em uma região do vírus chamada de pré-core. Esta mutação resulta numa inabilidade do vírus da hepatite B para produzir o HBeAg, embora o vírus esteja se reproduzindo ativamente. Isto significa que por culpa desta mutação podemos ter um resultado negativo do HBeAg, porem nestes indivíduos o vírus se encontra ativo.

DNA do vírus da hepatite B

O DNA do vírus da hepatite B é o exame mais especifico que existe. Níveis altos de DNA indicam atividade viral e reprodução contínua do vírus. Níveis baixos ou um resultado indetectável está associado com a fase inativa da hepatite B. Indivíduos com aproximadamente 1 milhão de partículas virais por mililitro são considerados com a doença adormecida. Já indivíduos que apresentam mais do que um milhão de partículas virais por mililitro são os que tem a doença ativa, segundo os últimos consensos.

O PCR (Polymerase Chain Reaction – Reação em Cadeia da Polimerase) é o método mais sensível para se determinar o nível de DNA. O PCR consegue determinar níveis muitos baixos de partículas virais, porem se trata de um método muito caro e portanto de difícil acesso. . É empregado como teste confirmatório para se determinar se a infecção se encontra ativa ou inativa e para acompanhar tratamento a critério médico, conforme o caso do paciente.

Como interpretar a relação entre os diversos resultados?

O quadro a seguir pode auxiliar na interpretação dos resultados, porem, e importante lembrar que a correta interpretação sempre deve ser feita acompanhada do exame físico do paciente e da historia clinica do mesmo.

O símbolo + significa positivo e o símbolo – significa negativo

HBsAg Anti-HBs Anti-Hbc (total) Anti-HBc IgM HBeAg Anti-HBe HBV DNA Interpretação
+ + + + + primeira fase de infecção aguda
+ + + + segunda fase da infecção aguda
+ + + terceira fase da infecção aguda
+ + + ou – Recuperação com imunidade
+ Imunizado por vacinação
+ + + + Infecção crônica com replicação ativa
+ + + Infecção crônica na fase inativa
+ + + + Infecção crônica com replicação ativa
+ + ou – Recuperação, Falso resultado positivo, ou infecção Crônica

Notificação dos casos

É obrigatória a comunicação imediata de todos os casos de hepatite B ao sistema de vigilância epidemiológica. A classificação CID 10 e a de número B18.1 – Hepatite Viral Crônica B sem agente delta.

É necessária a biopsia na hepatite B?

A realização de uma biopsia do fígado de um paciente com hepatite B e um dado importante para o correto trabalho diagnostico e terapêutico do médico. É um dado importante pois a doença é difusa e relativamente homogênea em todo o fígado. Um pequeno fragmento, desde que maior do que 1,6cm. ou com mais do que 10 espaços porta é representativo do resto do órgão. O resultado da biopsia junto com histórico médico do paciente e o resultado de todos os outros exames de sangue são dados fundamentais para o médico diagnosticar corretamente o tipo de hepatite e o grau de comprometimento do fígado. Toda esta informação é utilizada para se determinar o prognostico de evolução da doença como também a possível necessidade de tratamento.

Qual é a progressão natural da doença?

O curso da hepatite B na sua forma crônica é variável e se encontra relacionada a vários fatores, entre eles a idade em que aconteceu a infecção, o tempo de infecção e a idade atual do paciente. Porem, no final das contas, a progressão da doença depende fundamentalmente do equilíbrio entre o sistema imune do individuo e o vírus.

A hepatite B na sua forma crônica pode evoluir para uma fase tolerante (o sistema imune ignora o vírus), para uma fase de liberação imune (o sistema imune tenta eliminar o vírus) ou para uma fase inativa (o vírus permanece em níveis baixos, sem maiores lesões hepáticas).

A fase tolerante

Para infecções que acontecem na infância ou em adultos jovens o sistema imune, na maioria dos casos, embora reconheça o vírus, reage muito pouco e tolera o invasor. Esta fase e conhecida como a fase de tolerância imune por que o sistema imunológico tem um comportamento muito pouco agressivo em relação ao vírus. Nesta fase o dano causado ao fígado é pequeno ou quase inexistente. Os resultados dos exames de sangue de rotina, como as enzimas hepáticas, não mostram alterações.

Esta fase pode durar até 20 ou 30 anos. Os resultados dos testes HBsAg, HBeAg e DNA serão positivos. A fase tolerante raramente é observada em indivíduos infectados após os 40 anos.

A fase de liberação imune

Após um período variável de 10 a 40 anos, finalizando a fase tolerante, a doença pode evoluir para a chamada fase de liberação imune. Nesta fase o sistema imune deixa de ignorar a infecção e passa a tentar eliminar o vírus de forma rápida, prejudicando ao mesmo tempo as células do fígado, já que ao tentar atacar o vírus também ataca a célula que o hospeda. Esta mudança raramente produz sintomas no indivíduo, ou seja, passa desapercebida.

Nesta fase, devido à destruição celular os exames de sangue apresentam resultados alterados, especialmente nas transaminases. A severidade desta fase e a sua duração serão os fatores que indicarão que determinado individuo está desenvolvendo maior ou menor dano hepático, exigindo ou não a intervenção terapêutica.

A fase inativa

Após um período variável de liberação viral a infecção volta a ficar inativa. Os resultados nos níveis virais serão muito baixos e os exames rotineiros (transaminases, etc.) são praticamente normais, não acontecendo inflamação ou progressão da fibroses. Os danos que podem aparecer na biopsia são originados na fase anterior.

Na fase inativa o resultado do HBsAg sempre será positivo indicando a presença da infecção. Porem os indicadores de replicação viral (HBeAg e DNA) serão negativos e um anti-HBe positivo indicará menor risco de transmitir a doença.

Ocasionalmente, durante a fase inativa o vírus pode se reativar. Os sintomas serão observados e os resultados dos exames alterados, pois voltou a ocorrer a deterioração das células hepáticas. A reativação é causada pelo desequilíbrio entre o sistema imune e a convivência com o vírus. O ataque pode ser muito violento evoluindo para a cirrose.

Existem portadores saudáveis de hepatite B?

Sim, são os pacientes que permanecem na fase de tolerância imunológica por anos ou décadas sem sintomas e apresentando resultado dos exames de sangue de rotina sem alterações. Embora apresentem pouco risco de chegar a um quadro cirrótico, devem fazer o acompanhamento médico profilático, pelo menos anual. São comumente chamados de portadores saudáveis da hepatite B, porem, são capazes de transmitir a doença a outras pessoas. Raramente conseguirão um resultado negativo no HBsAg.

O que se procura atingir com o tratamento?

O objetivo principal do tratamento da hepatite B e eliminar de forma definitiva a replicação do vírus, eliminar sua reprodução e com isto se evitar que a longo prazo o paciente possa evoluir para a cirroses, alem de prever complicações decorrentes da doença, como o câncer no fígado. A negativação sustentada dos marcadores de replicação viral ativa (HBeAg e carga viral abaixo de 30.000 cópias/ml) resulta em remissão clínica, bioquímica e histológica. Para pacientes cirróticos, o desaparecimento do HBeAg, tanto induzido pelo tratamento quanto espontaneamente, se associa a diminuição no risco de descompensação e melhora da sobrevida.

Quando o objetivo principal não é conseguido o tratamento busca diminuir o nível da viremia (menor replicação) a normalização das transaminases, em especial a TGP/ALT e a redução da necroinflamação do fígado e da fibroses, tanto durante o tratamento como por anos seguidos após a sua interrupção.

Quais medicamentos são utilizados no tratamento da hepatite B?

(OBS.: Nem todos se encontram autorizados ou disponíveis comercialmente em todos os países)

No momento apenas tres medicamentos estão aprovados para o tratamento da hepatite crônica B no Brasil:
Entre os dois mias antigos o interferon alfa, pode ser utilizado em pacientes não cirróticos com níveis elevados de ALT. Apesar dos seus diversos efeitos colaterais e pequena eficácia terapêutica, tem a vantagem de apresentar baixa recorrência após o término do tratamento quando houver resposta satisfatória.
A lamivudina, primeira terapia oral aprovada para o tratamento da hepatite crônica B, tem potente ação antiviral. Ela é bem tolerada e induz melhora importante da histologia hepática. Entretanto, necessita de tratamento prolongado o qual induz alto desenvolvimento de vírus mutantes e resistentes.

INTERFERON PEGUILADO

Possui o mesmo principio ativo que o interferon alfa convencional porem tem a propriedade de ser liberado lentamente no organismo, tendo assim ação mais prolongada produzindo maior eficácia. Quando comparado com o interferon alfa convencional o interferon peguilado consegue melhores resultados com soroconversão do HBeAg.

O tratamento com interferon tem a vantagem da administração em prazo definido, embora por via subcutânea, com maior número de efeitos adversos potenciais.

LAMIVUDINA

O tratamento com lamivudina é realizado por via oral e tem menos efeitos adversos. Seu uso prolongado, entretando, pode induzir a seleção de cepas mutantes resistentes ao medicamento. , Apesar do potente efeito antiviral da lamivudina, após a interrupção de sua administração por um período curto ocorre a recorrência da viremia. Daí a necessidade de prolongar o tratamento, o que pode induzir vírus mutantes, resistentes à lamivudina.

Vários estudos multicêntricos mostraram que após 3 anos de tratamento os pacientes apresentaram melhora na inflamação hepática, apesar da resistência. Entretanto, em outros estudos a redução nos níveis de TGP/ALT e a melhora do padrão histológico foram observadas apenas em pacientes sem resistência à lamivudina.

ADEFOVIR

O adefovir tem ação contra o HIV, herpesvírus e VHB. O adefovir dipivoxil (a pró-droga oral do adefovir) tem sido usada em estudos clínicos para o tratamento do HIV e VHB. Estudos clínicos e de laboratório demonstraram que o adefovir tem ação antiviral contra o VHB selvagem e também contra o vírus mutante, resistente à lamivudina. Assim como a lamivudina o adefovir diminui a carga viral, melhora a histologia hepática, mas precisa ser utilizado por tempo prolongado. A possibilidade de induzir mutações resistentes ao tratamento também existe, porém em porcentagens muito menores. Após 3 anos de tratamento o adefovir induziu 3% de mutações contra 45% com a lamivudina O adefovir já foi aprovado nos Estados Unidos, no Brasil e vários outros países para o tratamento da hepatite B.

ENTECAVIR

O entecavir é um potente antiviral, também inibidor da enzima transcriptase reversa. O entecavir apresenta significativa redução dos níveis de DNA do vírus da hepatite B, sem estar associado a efeitos tóxicos. Estudos clínicos em seres humanos mostraram uma boa absorção e disponibilidade da droga.
Já disponível no mercado americano, o Entecavir – que nos Estados Unidos foi registrado com o nome comercial de Baraclude™ – aguarda agora parecer das autoridades de saúde de outros países, inclusive do Brasil.

TENOFOVIR

O Tenofovir também é potente, tal qual o entecavir, sendo muito eficaz quando utilizado em monoterapia nos pacientes que criaram resistência a Lamivudina. O Tenofovir por ser o último dos medicamentos aprovados tem somente três anos de utilização, demonstrando não ter criado resistência nesse período de tratamento.

TERAPIAS COMBINADAS

Tal qual no HIV ou na hepatite C a terapia combinada de duas ou mais drogas no tratamento da hepatite B tem sido testada, com a intenção de melhorar os efeitos antivirais, permitindo diminuir os efeitos colaterais, e /ou menores possibilidades do desenvolvimento de vírus resistentes.

Na combinação de interferon com lamivudina não ficou demonstrado, até o momento, melhor eficácia terapêutica, não havendo igualmente diminuição de efeitos colaterais. As combinações possíveis, que estão em estudo, são de associação de anti-virais orais. Questiona-se a necessidade de associar adefovir à lamivudina, podendo ser necessária ou eficiente em alguns casos.

Problemas extra-hepáticos causados pela hepatite B

Existem manifestações em outros órgãos que podem estar relacionadas com a hepatite B. Apenas uma avaliação médica especializada pode definir se o sintoma apresentado pelo paciente tem ou não relação com a presença da infecção viral.

O efeito do álcool na hepatite B

Pacientes que ingerem quantidades moderadas ou elevadas de álcool enquanto infectados com a hepatite B correm alto risco de desenvolver cirrose e câncer do fígado. Estudos também mostram que pacientes com hepatites C que fazem uso moderado de bebidas alcoólicas apresentam uma progressão mais rápida do dano ao fígado. Pessoas portadoras do vírus da hepatite B devem eliminar completamente a ingestão de bebidas alcoólicas.

Os medicamentos imunossupressivos e a hepatite B

Pacientes com hepatite B e outras doenças do fígado não devem se automedicar Os medicamentos imunossupressivos diminuem a capacidade do sistema imune, podendo permitir uma maior replicação do vírus da hepatite B. Antes de tomar qualquer medicamento, como para asma. Inflamações intestinais, artrites, doenças de pele ou câncer, leia a bula com atenção e consulte detalhadamente seu médico. Vários medicamentos, metabolizados no fígado, podem causar dano hepático severo e irreversível permitindo a replicação acelerada do vírus da hepatite B.

Co-infecção da hepatite B com a hepatite D (DELTA)

O vírus da hepatite D, chamado de DELTA ou de HDV é um vírus que requer a presença da infecção pela hepatite B para sobreviver. A forma de transmissão da hepatite D e exatamente igual à da hepatite B. As duas hepatites podem ser adquiridas ao mesmo tempo, o que frequentemente leva a sintomas mais evidentes, com eliminação dos dois vírus.

No caso de um infectado crônico pela hepatite B ser infectado pela hepatite D será muito provável que a hepatite D também se torne crônica. Indivíduos com hepatites B e D na sua forma crônica quase sempre irão desenvolver cirrose de forma acelerada. O tratamento da co-infecção HBV/HDV exige doses muito elevadas, tempo prolongado de terapia e a eficácia ainda deixa a desejar. O tratamento atual também é com o interferon, porem quando descontinuado pode provocar que a infecção retorne. A lamivudine é considerada ineficaz para o vírus da hepatite D.

Co-infecção da hepatite B com a hepatite C

É estimado que aproximadamente 2% a 10% dos portadores de hepatite B, na forma crônica, estão co-infectados também com a hepatite C. É a chamada co-infecção HBV/HCV. Possui na transmissão por sangue contaminado a característica comum de disseminação, sendo que entre os usuários de drogas injetáveis e onde se encontram os maiores índices de co-infecção. O vírus da hepatite C raramente se transmite sexualmente.

O tratamento destes deve ser dirigido para a infecção dominante. Pacientes com alta carga viral do vírus B geralmente apresentam baixos níveis virais do vírus C e aqueles que apresentam uma alta carga viral do vírus C em geral possuem baixos níveis do vírus B.

Co-infecção da hepatite B com o HIV/AIDS

Os vírus da hepatite B e o do HIV/AIDS são transmitidos praticamente da mesma forma. Estima- se que aproximadamente 10% dos indivíduos HIV positivos estejam infetados com a hepatite B na forma crônica, com resultado positivo no teste HBsAg. Indivíduos HIV positivos que se contaminem com a hepatite B terão maiores possibilidades de atingir a forma crônica da hepatite B, já que seu sistema imune é deficiente, sem habilidade para eliminar espontaneamente o invasor.

As características da co-infecção HIV/HBV ainda estão sendo estudadas e não se sabe exatamente como será o curso da hepatite B. Em geral estes indivíduos apresentam um nível elevado de partículas do vírus B com resultados de transaminases não muito elevados e pela biopsia se observam poucos danos causados pela hepatite B quando comparados a pacientes mono infectados com a hepatite B. Porem, existem estudo recentes que discordam destas colocações.

Alguma das drogas utilizadas no coquetel para tratamento do HIV/AIDS também são utilizadas no tratamento da hepatite B, como a lamivudine e o tenofovir. Porem, alguns pacientes co-infectados que recebiam lamivudine criaram resistência a droga em relação a hepatite B, o que poderia provocar um problema caso o lamivudine fosse descontinuado no tratamento do HIV/AIDS.

A imunoglobulina evita desenvolver a hepatite B?

A imunoglobulina – HBIg – é um produto obtido a partir de doações de sangue com uma alta carga de anticorpos da hepatite B. É utilizada quando acontece algum acidente biológico e a pessoa exposta ao sangue infectado não possui imunidade contra a doença, ou para proteger os filhos de parturientes infectantes com AgHBe positivo. O ideal é a aplicação nas primeiras 24 horas, porém mesmo aplicado até 10 dias após a exposição o êxito para se evitar a doença é quase total, desde que acompanhado da vacinação profilática.
Carlos Varaldo
www.hepato.com
hepato@hepato.com

IMPORTANTE: Os artigos se encontram em ordem cronológica. O avanço do conhecimento nas pesquisas pode tornar obsoleta qualquer colocação em poucos meses. Encontrando colocações diversas que possam ser consideradas controversas sempre considerar a informação mais atual, com data de publicação mais recente.

Carlos Varaldo e o Grupo Otimismo declaram não possuir conflitos de interesse com eventuais patrocinadores das diversas atividades.

Aviso legal: As informações deste texto são meramente informativas e não podem ser consideradas nem utilizadas como indicação medica.
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O Grupo Otimismo é afiliado da AIGA – ALIANÇA INDEPENDENTE DOS GRUPOS DE APOIO[:es]- Más de 300 millones de personas en el mundo están infectadas de forma crónica con la hepatitis B. (datos de la Organización Mundial de la Salud – OMS);

– El virus de la hepatitis B es un virus ADN sin ninguna relación o semejanza con los virus de las hepatitis A y C;

– La hepatitis B es transmitida principalmente por contacto sexual, por contacto con sangre contaminada o durante el nacimiento, de la madre para el niño;

– La hepatitis B no es transmitida por el agua, alimentos o contacto casual;

– Exámenes (pruebas) de sangre específicos son necesarios para se detectar la infección y determinarse la capacidad de una persona ser un transmisor de la enfermedad;

– Paradójicamente el daño en el hígado no es causado directamente por el virus y sí por el sistema inmunológico de la propia persona, que al intentar eliminar el virus damnifica la célula hepática;

– Entre 90% y 95% de los adultos infectados con la hepatitis B conseguirán eliminar la enfermedad de forma espontánea y los restantes 5% a 10% de los infectados con la hepatitis B se volverán enfermos crónicos;

– A lo largo de los años, cerca del 50% de las formas crónicas de la hepatitis B evolucionan para cirrosis y cáncer, enfermedades fatales, que pueden ser evitadas por la detección precoz y tratamiento adecuado;

– La progresión de la enfermedad puede llevar décadas y su velocidad es determinada por varios factores, entre ellos la edad del paciente en la época de la infección, su edad actual y la capacidad de defensa de su sistema inmune;

– Existen individuos infectados que no desarrollan la enfermedad, son los considerados “portadores saludables” pero, tienen el poder de transmitir la enfermedad a otras personas;

– Los medicamentos disponibles actualmente son el interferón, la Lamivudine y el Adefovir, que consiguen la soroconversión del AgHBe en aproximadamente 20% a 40% de los tratados, consiguiendo normalizar los resultados de exámenes rutinarios, entre ellos las transaminasas;

– El uso continuo de medicamentos orales presenta un excelente “control de la enfermedad” en aproximadamente 90% de los casos;

– Nuevas pesquisas y nuevos medicamentos con mayor respuesta terapéutica son esperados en corto plazo;

– El éxito en el tratamiento es asociado con una reducción del daño existente en el hígado, con la prevención del desarrollo del cirrosis y sus complicaciones y una expectativa de vida prolongada;

– Ante una infección accidental el tratamiento inmediato con inmunoglobulina es altamente eficaz en la eliminación del virus;

– El trasplante de hígado es indicado cuando la función del hígado se encuentra altamente comprometida, en un punto irrecuperable;

La hepatitis B es fácil de prevenir. Existe vacuna para tal y medidas preventivas efectivas pueden ser aplicadas. Todos los niños y adolescentes deben ser vacunados.

¿La hepatitis B es un problema de salud en el mundo? 

Según la Organización Mundial de la Salud – OMS, aproximadamente 350 millones de personas están infectados de forma crónica por la hepatitis B, una cifra dos veces mayor que los infectados por la hepatitis C y 10 veces superior a los infectados por el HIV/SIDA. La misma OMS estima que en medía mueren dos millones de personas por año debido complicaciones de la hepatitis B.

Actualmente millones de nuevas contaminaciones acontecen a cada año. Solo en Estados Unidos, un país con control efectivo de las enfermedades y servicios médicos avanzados, de primer mundo, según datos del Centro de Controles de Enfermedades – CDC acontecen entre 140.000 y 320.000 nuevas infecciones a cada año. No podemos imaginar lo que está aconteciendo en países del tercero mundo, donde existen países en los que la enfermedad ya se volvió endémica. Las medidas tomadas para el control del SIDA disminuyeron considerablemente el número de infectados en los últimos 10 años. Las formas de contaminación del HIV/SIDA y de la hepatitis B son semejantes, sin embargo la hepatitis B es 20 veces más contaminante que el HIV/SIDA.

Cuando un adulto es infectado por el virus de la hepatitis B tiene 95% de posibilidades de curar espontáneamente la enfermedad. Como resultado esta persona quedará inmune, esto es protegido, y no podrá ser nuevamente contaminado en el futuro. Una infección curada actúa como una vacuna. Pero, cuando la infección acontece con un niño son muy grandes las posibilidades de la enfermedad se vuelve crónica.

¿Qué tipo de virus es el de la hepatitis B? 

El virus de la hepatitis B es un virus ADN. Los genes del virus de la hepatitis B contienen códigos genéticos que producen determinadas proteínas, o antígenos, que pueden ser detectados en la sangre, quiénes son muy importantes para el diagnostico de la enfermedad.

¿Cómo es transmitida la hepatitis B?

La hepatitis B es transmitida por exposición a sangre o secreciones del cuerpo de un infectado. Las mayores concentraciones del virus son encontradas en la sangre, semen, fluidos vaginales, leche materna y saliva. Las heces fecales y la orina contienen baja concentración viral. Así, la hepatitis B no es transmitida por alimentos o agua, ni por el contacto casual. Actualmente la sangre usada en transfusiones sanguíneas es siempre testada para marcadores de la hepatitis B, siendo extremadamente rara la posibilidad de contaminación.

La transmisión sexual es el medio más común de contaminación, de allí que los adolescentes y adultos con vida sexual activa son la mayoría de los casos notificados actualmente.

Otros medios de transmisión de la enfermedad acontecen frecuentemente entre usuarios de drogas, en la realización de tatuajes, por perforaciones de piercings (aros) o al realizar tratamientos de acupuntura compartiendo las agujas. El compartir el uso de cepillos de diente o laminas de afeitar también pueden transmitir la enfermedad. No existen pruebas científicas conclusivas que insectos, que se alimentan de sangre, también pueden transmitir la hepatitis B.

La transmisión “vertical” de la madre infectada para el hijo durante el parto es fácil de acontecer, pudiendo llegar a 100% de los niños. Así, todas los niños infectados durante el nacimiento pueden volverse enfermos crónicos, caso no reciban las dosis de vacuna inmediatamente, en las primeras horas de vida.

Como prevenir la hepatitis B

Afortunadamente la hepatitis B es una enfermedad fácil de prevenir, sea por vacunación o por medidas protectoras altamente efectivas. Deberían ser divulgadas las formas efectivas de evitarse el riesgo de transmisión, sea por sangre o por el contacto sexual y realizar con mayor énfasis campañas para vacunación de los niños y jóvenes y de toda la población considerada de riesgo para la infección.

La vacuna para prevenir la hepatitis B

La vacunación para prevenir la hepatitis confiere una protección efectiva. Antígenos del virus de la hepatitis B correspondiendo a la capa externa del virus, sin partículas infecciosas son administrados para estimular el sistema inmune a producir anticuerpos protectores que impiden la instalación de la infección.

Para se intentar conseguir una protección efectiva son necesarias tres aplicaciones, siendo la segunda 30 días después de la primera y la ultima a los 180 días (seis meses) a contar de la primera aplicación. Para mayor efectividad en los adultos debe ser aplicada de forma intramuscular en el músculo del brazo (hombro). Más del 95% de los niños y aproximadamente 90% de los adultos desarrollan anticuerpos anti-HBs consiguiendo la debida protección.

La vacuna protege de una infección futura en la exposición al virus de la hepatitis B y consecuentemente también protege contra la Hepatitis D (DELTA) ya que las dos infecciones comparten el mismo antígeno de superficie.

En Brasil y en otros países es obligatoria la vacunación en los recién nacidos luego en el primer día de vida. También el gobierno ofrece gratuitamente vacunación para todos los jóvenes, con hasta 19 años de edad. Estas vacunas gratuitas son encontradas en todos los centros de salud y unidades de atención básica.

Personas consideradas como grupos de riesgos de infección, como los médicos, enfermeros, profesionales del sexo o con múltiples compañeros sexuales, empleados de laboratorios, infectados con HIV/SIDA o con la hepatitis C, pacientes en hemodiálisis o cualesquiera otros que se encuadren en situaciones de riesgo de contaminación, deben ser vacunados contra la hepatitis B, independiente de su edad.

La inmunidad por vacunación es duradera en aquellos individuos que desarrollaron anticuerpos suficientes. Pacientes vacunados hace más de 15 años continúan protegidos, mismo con bajos niveles de anti-HBs en la sangre.

Entre aquéllos que no desarrollan inmunidad después de las tres dosis de la vacuna (aproximadamente 10% de los vacunados) se recomienda la aplicación de una nueva dosis. Con ésta cuarta dosis entre 25 y 50% de ellos quedarán inmunes y no se consiguiendo un resultado satisfactorio deberán ser aplicadas más dos dosis, cuando entonces entre 50 y 75% de ellos consiguen crear los debidos anticuerpos. Una persona que no presente anticuerpos después de seis dosis de la vacuna no será beneficiada con la aplicación de dosis adicionales.

Individuos con deficiencias del sistema inmune, como los trasplantados, los infectados con HIV/SIDA, con cáncer o con falencia renal, tiene una menor posibilidad de crear inmunidad al tomar en vacuna.

¿Cómo prevenir la transmisión de la madre portadora para el hijo?

Los cuidados durante el prenatal son muy importantes para prevenir la transmisión de la hepatitis B de una madre infectada para el niño, principalmente durante el parto. Si el niño nace de una madre HBsAg positiva, conforme las condiciones de transmisión de la madre y a criterio del médico el niño debe recibir inmunoglobulina hiper-inmune antes de las 12 horas de nacido y ser vacunado inmediatamente.

Todas los niños deben se vacunados contra la hepatitis B, recibiendo la primera dosis hasta las 12 horas del nacimiento, la segunda a los 30 días y la tercera al completar 180 días de vida.

¿Cómo la hepatitis B causa daños al hígado? 

Curiosamente no es el virus de la hepatitis B que causa daños en el hígado. La reacción del sistema inmunológico como respuesta al invasor, en este caso el virus B, es que paradójicamente causa el daño de las células del hígado. Así, en la hepatitis B la respuesta del sistema inmunológico es responsable tanto por la eliminación del virus del organismo como por la destrucción de las células hepáticas.

Si el sistema inmune consigue eliminar el virus, entonces acontece la recuperación de la persona infectada, pero, cuando la respuesta inmunológica es pobre o insuficiente acontece la infección crónica, que es la permanencia de la enfermedad en el organismo. La infección crónica puede evolucionar muy lentamente y en una fase inicial de tolerancia inmunológica puede ocasionar lesiones hepáticas mínimas o presentar un hígado prácticamente normal, lo que es denominado de “portador saludable”, Surtos de actividad viral, mientras no se acompañan de síntomas, y la enfermedad puede progresar para un cirrosis, con complicaciones e/o para un cáncer.

¿Cuáles son los síntomas en las diversas fases de la hepatitis B? 

A continuación haremos un viaje por los síntomas que pueden acontecer durante las diversas fases de evolución de una hepatitis B. Estos síntomas pueden llevar hasta 20 ó 30 años para aparecer y no necesariamente todos ellos se harán presentes. Es simplemente una recopilación, un guía para ayudar a identificarlos, sirviendo así para nos alertar, pues el organismo otorga una especie de pedido de socorro, para que sean tomadas las medidas terapéuticas necesarias.

Las hepatitis tienen dos fases con características muy diferentes. La fase inicial después del contacto con el virus es llamada de fase aguda. En esta fase la mayoría (95%) de los individuos adultos elimina espontáneamente el virus del organismo, quedando curado de la enfermedad.

Aproximadamente 70% de los adultos que se contaminan con la hepatitis B no presentan síntomas de ningún tipo. Los restantes 30% de los infectados pueden presentar fatiga, pérdida de apetito, nausea, dolor abdominal en la parte derecha superior del abdomen, ictericia (piel y ojos de color amarillento) orina oscura. Estos síntomas pueden demorar de dos a seis meses para aparecer. Este período sin síntomas es llamado de período de incubación de la enfermedad. Síntomas como una picazón en la piel (de origen alérgico), dolor e hinchazón de las articulaciones y un aumento de la temperatura o muy similares a un estado gripal pueden corresponder a la fase aguda de la enfermedad, que pasa desapercibida.

Aproximadamente 95% de los adultos, particularmente aquéllos que presentan síntomas durante este período inicial (fase aguda) va a se recobrar totalmente de la infección, curando espontáneamente y desarrollando inmunidad, esto es, estarán protegidos de una nueva infección en el futuro.

Raramente la hepatitis B puede se transformar en una hepatitis fulminante. En estos casos aparecen prácticamente todos los síntomas arriba descritos acompañados aún de encefalopatía (confusión mental) y sangrados debidos a alteraciones de la coagulación. Estos casos necesitan de atención inmediata, pudiendo llevar a la muerte en pocos días.

La eliminación espontánea del virus depende de la capacidad de respuesta inmunológica del propio organismo. Individuos con respuesta inmune adecuada tienen mayor probabilidad de eliminar la infección. Curiosamente, cuando la respuesta inmune es mayor, las posibilidades de presentar síntomas son mayores. Contrariamente, una respuesta inmune más flaca presenta menos síntomas, pero puede causar mayores daños al hígado al tornar crónica la infección. Los niños que son infectados con la hepatitis B por transmisión materno-fetal en general son totalmente asintomáticos, pero la posibilidad de la infección se vuelve crónica y superior a los 90%.

Por definición científica, pasados seis meses de la infección y si el virus no fue eliminado espontáneamente, permaneciendo en el organismo, la enfermedad se vuelve crónica. El diagnostico de la hepatitis B en individuos con la enfermedad crónica puede volverse muy difícil, cuando los individuos no presentaron síntomas en la fase aguda, siquiera se sospechando de haber tenido contacto con el virus. Éstos infectados pueden permanecer años y décadas sin presentar ningún síntoma. Durante todo este tiempo las pruebas de sangre pueden presentar pequeñas anormalidades, como discreto aumento de las transaminasas, que pueden alertar para la realización de pruebas de sangre, que hacen el diagnóstico de la infección por el virus B

Estos individuos que se encuentran infectados de forma crónica podrán progresar para fibrosis severa, cirrosis o cáncer en el hígado. Pueden, aún, presentar los síntomas característicos de elevado daño hepático, quedando debilitados, cansados y susceptibles a infecciones. Pueden presentar pérdida de masa muscular, especialmente en los hombros o en los muslos (glúteos o parte superior de las piernas). La pérdida de peso puede estar relacionada con una nutrición deficiente por la pérdida de apetito o por una digestión anormal, deficiencias de absorción de los nutrientes o el metabolismo del hígado perjudicado. La pérdida de la visión nocturna o dolores en los huesos pueden ser indicativas de problemas avanzados en el hígado. Pacientes con cirrosis frecuentemente presentan características comunes, como los pechos hinchados, disminución del tamaño de los testículos, palmas de las manos rojas y manchas en la piel en forma de telas de araña.

La fase cirrótica es caracterizada por el aparecimiento de ciertas complicaciones. Suele ser llamarla de cirrosis descompensada o también de falencia hepática. Las complicaciones del cirrosis incluyen la ascitis, la encefalopatía, sangrados en las varices del esófago, problemas en los riñones, coagulación deficiente, ictericia, aumento del bazo y complicaciones pulmonares.

La hipertensión portal es el término usado para definirse el aumento de la presión en el sistema venoso del hígado que acontece en los pacientes con cirrosis.

Ascitis es la retención de fluidos en el abdomen, popularmente llamada de “barriga de agua”. La retención de fluidos también ocurre en los tobillos, cuando recibe el nombre de edema. El fluido retenido en el abdomen puede infeccionar, causando fiebre y dolor abdominal.

La encefalopatía hepática causa soñolencia, confusión y coma.

La dilatación de las varices del esófago puede hacer que éstas se rompan, causando sangrados que aparezcan o en los vómitos o en las heces fecales, poniéndose más oscuras por la presencia de sangre.

Algunos pacientes pueden presentar un aumento del tamaño del bazo presentando anemia (disminución de las células rojas de la sangre causando debilidad y cansancio), leucopenia (disminución de las células blancas de la sangre, quedando sujeto a infecciones) y también la disminución de las plaquetas, perjudicando la coagulación de la sangre.

Finalmente, la complicación más temida en las hepatitis crónicas por el virus B, mismo sin cirrosis es el aparecimiento del cáncer en el hígado. El cáncer de hígado primario (originado en el propio hígado) puede acontecer en individuos infectados crónicamente con la hepatitis B, con mayor incidencia en personas de piel oscura (afro descendentes) o de descendencia oriental.

El surgimiento del cáncer puede no dar síntomas, de allí la necesidad de acompañamiento médico constante, con exámenes específicos. Síntomas posibles, aunque inespecíficos del cáncer en el hígado son dolor e hinchazón abdominal, el tamaño del hígado aumentado, pérdida de peso y fiebre. También, los tumores hepáticos pueden aumentar las células rojas de la sangre y disminuir el nivel azúcar en la sangre. El diagnostico más eficaz es con exámenes de imagen, como la ecografía, y la evaluación de las alfa-feto-proteínas.

¿Cómo diagnosticar la hepatitis B?

La hepatitis B es diagnosticada con la realización de exámenes específicos de sangre. El hemograma o los resultados de transaminasas no son específicos para su diagnostico.

Anti-HBV

Es el examen más simple para se detectar los anticuerpos de la hepatitis B.

Este examen solamente muestra que la persona tuvo contacto con el virus de la hepatitis B. Este examen no muestra si el mismo aún se encuentra infectado o si estamos ante una infección pasada, curada espontáneamente.

En todos los casos en los que se obtiene un resultado Anti-HBV POSITIVO será necesaria la realización de exámenes complementarios, los cuales explicamos a continuación y con ellos se podrá determinar exactamente la real situación.

HBsAg y anti-HBs 

Este examen consigue detectar el antígeno del virus, el HBsAg después de cuatro semanas de la probable infección. Un resultado positivo indica infección activa. Un resultado negativo indica que no existe infección. Individuos que curan espontáneamente la infección consiguen resultados negativos del HBsAg pasados cuatro meses de la infección. Después que el HBsAg es eliminado del cuerpo, los anticuerpos de este antígeno, llamados de anti-HBs normalmente aparecen. Estos anti-HBs proveen inmunidad a la persona, una especie de vacuna que lo previene de futuras infecciones por el virus de la hepatitis B. Todas las personas que toman la vacuna para prevenir la hepatitis y crean inmunidad presentan un resultado positivo en el anti-HBs.

Un resultado positivo del HBsAg después de seis meses de la infección va a caracterizar la enfermedad en la forma crónica, desde que acompañado del anti-HBc

Anti-HBc

El Anti-HBc es un antígeno producido en el hígado por la parte central del virus de la hepatitis B. Al inicio de la infección este anticuerpo es del tipo IgM caracterizando la fase aguda de la infección. Se forman también anticuerpos del tipo IgG, en menor proporción. Cuando ocurre la eliminación del virus o la cronificación de la enfermedad el anti-HbcIgM desaparece, permaneciendo siempre el anti-HbcIgG, como marcador de pasaje de la infección o presencia del virus B.

HBeAg, anti-Hbe y las mutaciones pre-core

El antígeno -e- de la hepatitis B – HBeAg – y su anticuerpo, el anti-HBe son marcadores (indicadores) muy útiles para se determinar la probabilidad de una persona infectada transmitir la hepatitis B. Cuando el HBeAg presenta un resultado positivo la persona tiene altas probabilidades de transmitir el virus. El anti-HBe es un marcador de enfermedad antigua, en la cual el sistema inmunológico consiguió eliminar o disminuir sensiblemente el tipo primitivo del virus Puede significar que existe un estado menos activo del virus, con menor riesgo de transmitir la infección.

Pero, el material genético puede sufrir mutaciones estructurales, en una región del virus llamada de pre-core. Esta mutación resulta en una inhabilidad del virus de la hepatitis B para producir el HBeAg, aunque el virus esté se reproduciendo activamente. Esto significa que por culpa de esta mutación podemos tener un resultado negativo del HBeAg, siendo que en estos individuos el virus se encuentra activo.

DNA del virus de la Hepatitis B

El DNA del virus de la Hepatitis B es el examen más especifico que existe. Niveles altos de ADN indican actividad viral y reproducción continua del virus. Niveles bajos o un resultado indetectable está asociado con la fase inactiva de la hepatitis B. Individuos con aproximadamente 1 millón de partículas virales por mililitro son considerados con la enfermedad adormecida. Ya individuos que presentan más que un millón de partículas virales por mililitro son los que tiene la enfermedad activa, según los últimos consensos. El PCR (Polymerase Chain Reaction – Reacción en Cadena de la Polimerase) es el método más sensible para determinarse el nivel de DNA. El PCR consigue determinar niveles muy bajos de partículas virales, pero se trata de un método muy caro y por tanto de difícil acceso. Es empleado como prueba confirmatoria para determinarse si la infección se encuentra activa o inactiva y para acompañar tratamiento a criterio médico, conforme el caso individual del paciente.

¿Cómo interpretar la relación entre los diversos resultados?

El cuadro a continuación puede auxiliar en la interpretación de los resultados, pero es importante recordar que la correcta interpretación siempre debe ser hecha acompañada del examen físico del paciente y de la historia clínica del mismo.
El símbolo + significa positivo y el símbolo  significa negativo

HBsAg Anti-HBs Anti-Hbc (total) Anti-HBc IgM HBeAg Anti-HBe HBV DNA Interpretación
+ + + + + primera fase de infección aguda
+ + + + segunda fase de la infección aguda
+ + + tercera fase de la infección aguda
+ + + ou – Recuperación con inmunidad
+ Inmunizado por vacunación
+ + + + Infección crónica con replicación activa
+ + + Infección crónica en la fase inactiva
+ + + + Infección crónica con replicación activa
+ + ou – Recuperación, Falso resultado positivo, o infección Crónica

Notificación de los casos

En prácticamente todos los países es obligatoria la comunicación inmediata de todos los casos de Hepatitis B al sistema de vigilancia epidemiológica. La clasificación Cid 10 es la de número B18.1 – Hepatitis Viral Crónica B sin agente delta.

¿Es necesaria la biopsia en la Hepatitis B?

La realización de una biopsia del hígado de un paciente con hepatitis B es un dato importante para el correcto trabajo diagnostico y terapéutico del médico. Es un dato importante pues la enfermedad es difusa y relativamente homogénea en todo el hígado. Un pequeño fragmento, desde que mayor que 1,6 cm. o con más que 10 espacios puerta es representativo del resto del órgano. El resultado de la biopsia junto con el histórico médico del paciente y el resultado de todos los otros exámenes de sangre son datos fundamentales para el médico diagnosticar correctamente el tipo de hepatitis y el grado de comprometimiento del hígado. Toda esta información es utilizada para se determinar el pronostico de evolución de la enfermedad como también la posible necesidad de tratamiento.

¿Cuál es la progresión natural de la enfermedad?

El curso de la hepatitis B en su forma crónica es variable y se encuentra relacionada a varios factores, entre ellos la edad en la que aconteció la infección, el tiempo de infección y la edad actual del paciente. Pero, al final de las cuentas, la progresión de la enfermedad depende fundamentalmente del equilibrio entre el sistema inmune de la persona y el virus.

La hepatitis B en su forma crónica puede evolucionar para una fase tolerante (el sistema inmune extraña el virus), para una fase de liberación inmune (el sistema inmune intenta eliminar el virus) o para una fase inactiva (el virus permanece en niveles bajos, sin mayores lesiones hepáticas).

La fase tolerante

Para infecciones que acontecen en la infancia o en adultos jóvenes el sistema inmune, en la mayoría de los casos, aunque reconozca el virus, reacciona muy poco y tolera el invasor. Esta fase es conocida como la fase de tolerancia inmune por qué el sistema inmunológico tiene un comportamiento muy poco agresivo con relación al virus. En esta fase el daño causado al hígado es pequeño o casi inexistente. Los resultados de los exámenes de sangre de rutina, como las enzimas hepáticas, no muestran alteraciones.

Esta fase puede durar hasta 20 ó 30 años. Los resultados de las pruebas HBsAg, HBeAg y ADN serán positivos. La fase tolerante raramente es observada en individuos infectados después los 40 años.

La fase de liberación inmune

Después de un período variable de 10 a 40 años, finalizando la fase tolerante, la enfermedad puede evolucionar para la llamada fase de liberación inmune. En esta fase el sistema inmune deja de extrañar la infección y pasa a intentar eliminar el virus de forma rápida, perjudicando al mismo tiempo las células del hígado, ya que al intentar atacar el virus también ataca la célula que lo alberga. Este cambio raramente produce síntomas en el individuo, o sea, pasa desapercibida.

En esta fase, debido a la destrucción celular los exámenes de sangre presentan resultados alterados, especialmente en las transaminasas. La severidad de esta fase y su duración serán los factores que indicarán que determinada persona está desarrollando mayor o menor daño hepático, exigiendo o no la intervención terapéutica.

La fase inactiva

Después de un período variable de liberación viral la infección vuelve a ponerse inactiva. Los resultados en los niveles virales serán muy bajos y los exámenes rutinarios (transaminasas, etc.) son prácticamente normales, no aconteciendo inflamación o progresión de la fibrosis. Los daños que pueden aparecer en la biopsia fueron originados en la fase anterior.

En la fase inactiva el resultado del HBsAg siempre será positivo indicando la presencia de la infección. Pero los indicadores de replicación viral (HBeAg y ADN) serán negativos y un anti-HBe positivo indicará menor riesgo de transmitir la enfermedad.

Ocasionalmente, durante la fase inactiva el virus puede se reactivar. Los síntomas serán observados y los resultados de los exámenes alterados, pues volvió a ocurrir el deterioro de las células hepáticas. La reactivación es causada por el desequilibrio entre el sistema inmune y la convivencia con el virus. El ataque puede ser muy violento evolucionando para el cirrosis.

¿Existen portadores saludables de la hepatitis B?

Sí, son los pacientes que permanecen en la fase de tolerancia inmunológica por años o décadas sin síntomas y presentando resultado de los exámenes de sangre de rutina sin alteraciones. Aunque presenten poco riesgo de llegar a un cuadro cirrótico, deben hacer el acompañamiento médico profiláctico, por lo menos anualmente. Son corrientemente llamados de portadores saludables de la hepatitis B, pero, son capaces de transmitir la enfermedad a otras personas. Raramente conseguirán un resultado negativo en el HBsAg.

¿Qué se busca alcanzar con el tratamiento?

El objetivo principal del tratamiento de la hepatitis B es eliminar de forma definitiva la replicación del virus, eliminar su reproducción y con esto se evitar que a largo plazo el paciente pueda evolucionar para la cirrosis, así como prever complicaciones consecuentes de la enfermedad, como el cáncer en el hígado. La eliminación sostenida de los marcadores de replicación viral activa (HBeAg y carga viral abajo de 30.000 copias/ml) resulta en remisión clínica, bioquímica e histológica. Para pacientes cirróticos, la desaparición del HBeAg, tanto inducido por el tratamiento cuanto espontáneamente, se asocia la disminución en el riesgo de descompensación y mejora de la expectativa de vida.

Cuando el objetivo principal no es conseguido el tratamiento busca disminuir el nivel de la viremia (menor replicación) la normalización de las transaminasas, en especial la TGP/ALT y la reducción de la necro-inflamación del hígado y de la fibrosis, tanto durante el tratamiento como por años seguidos después de su interrupción.

¿Cuáles medicamentos son utilizados en el tratamiento de la hepatitis B?

Obs.: No todos se encuentran autorizados o disponibles comercialmente en todos los países)

En el momento apenas tres medicamentos están aprobados para el tratamiento de la Hepatitis crónica B en la mayoría de los países:
Entre los dos mas antiguos tenemos el interferón alfa, que puede ser utilizado en pacientes no cirróticos con niveles elevados de ALT. A pesar de sus diversos efectos adversos y pequeña eficacia terapéutica, tiene la ventaja de presentar baja recurrencia después del término del tratamiento cuando se consiga una respuesta satisfactoria.

La Lamivudina, primera terapia oral aprobada para el tratamiento de la hepatitis crónica B, tiene potente acción antiviral. Es bien tolerada e induce mejora importante de la histología hepática. Como inconveniente, necesita tratamiento prolongado el cual induce alto desarrollo de virus mutantes y fuertes.

INTERFERÓN ALFA
(Habitualmente llamado de interferón convencional)

Se trata de un inmunomodulador con actividad antiviral, de aplicación inyectable (subcutáneo) que allende de reducir la carga viral , objetiva apocar la inflamación y a fibrosis hepáticas. Posee efectos colaterales análogos a una fuerte gripe, pérdida de apetito, pérdida de peso, depresión pudiendo aún desencadenar problemas de tiroides o de enfermedades auto-inmunes.

La respuesta en pacientes con transaminasas normales es pequeña y prácticamente nula en pacientes con cirrosis, no pudiendo ser usado en pacientes con cirrosis descompensada

INTERFERÓN PEGILADO

Posee el mismo principio activo que el interferón alfa convencional pero tiene la propiedad de ser liberado lentamente en el organismo, teniendo así acción más prolongada produciendo mayor eficacia. Cuando comparado con el interferón alfa convencional el interferón pegilado consigue mejores resultados con soro-conversión del HBeAg.

El tratamiento con interferón tiene la ventaja de la administración en plazo definido, aunque debe ser realizado por veía subcutánea, con mayor número de efectos adversos potenciales.

LAMIVUDINA

El tratamiento con Lamivudina es realizado por vía oral y tiene menos efectos adversos. Su uso prolongado, entretanto, puede inducir la selección de cepas mutantes resistentes al medicamento. A pesar del potente efecto antiviral de la Lamivudina, después de la interrupción de su administración por un período corto ocurre la recurrencia de la viremia. De allí la necesidad de prolongar el tratamiento, lo que puede inducir virus mutantes, fuertes a la Lamivudina.

Varios estudios multi-centros mostraron que después de 3 años de tratamiento los pacientes presentaron mejora en la inflamación hepática, a pesar de la resistencia. Pero, en otros estudios la reducción en los niveles de TGP/ALT y la mejora de la calidad histológica fueron observadas apenas en pacientes sin resistencia a la Lamivudina.

ADEFOVIR

El Adefovir tiene acción contra el HIV, herpes-virus y la hepatitis B. El Adefovir Dipivoxil (la pro-droga oral del Adefovir) ha sido usada en estudios clínicos para el tratamiento del HIV/SIDA y de la hepatitis B. Estudios clínicos y de laboratorio demostraron que el Adefovir tiene acción antiviral contra el virus de la hepatite B salvaje y también contra el virus mutante, resistente a la Lamivudina. Así como la Lamivudina el Adefovir disminuye la carga viral, mejora la histología hepática, pero necesita ser utilizado por tiempo prolongado. La posibilidad de inducir mutaciones fuertes al tratamiento también existe, sin embargo en porcentajes bien menores. Después de 3 años de tratamiento el Adefovir indujo 3% de mutaciones contra 45% con la Lamivudina. El Adefovir ya fue aprobado en Estados Unidos, en Brasil y varios otros países para el tratamiento de la Hepatitis B.

TENOFOVIR

El Tenofovir también es potente, tal cual el entecavir, siendo muy eficaz cuando utilizado en monoterapia en pacientes que presentan resistencia a la Lamivudina. El Tenofovir por ser el último de los medicamentos aprobados demuestra no desarrollar resistencia viral.

ENTECAVIR

El Entecavir es un potente antiviral, también inhibidor de la enzima transcriptase reversa. El Entecavir presenta significativa reducción de los niveles de ADN del virus de la hepatitis B, sin estar asociado a efectos tóxicos. Estudios clínicos en seres humanos mostraron una buena absorción y disponibilidad de la droga en el organismo.

TERAPIAS COMBINADAS

Tal cual en el HIV o en la Hepatitis C la terapia combinada de dos o más drogas en el tratamiento de la hepatitis B ha sido testada, con la intención de mejorar los efectos antivirales, permitiendo disminuir los efectos adversos, y /o menores posibilidades del desarrollo de virus resistentes.

En la combinación de interferon con lamivudina no quedó demostrado, hasta el momento, mejor eficacia terapéutica, no habiendo igualmente disminución de efectos secundarios. Las combinaciones posibles, que están en estudio, son de asociación de anti-virales orales. Se cuestiona la necesidad de asociar adefovir a la lamivudina, pudiendo llegar a ser necesaria o eficiente en algunos casos.

Problemas extra-hepáticos causados por la hepatitis B

Existen manifestaciones en otros órganos que pueden estar relacionadas con la hepatitis B. Apenas una evaluación médica especializada puede definir si el síntoma presentado por el paciente tiene o no relación con la presencia de la infección viral.

El efecto del alcohol en la hepatitis B

Pacientes que ingieren cantidades comedidas o elevadas de alcohol mientras infectados con la hepatitis B corren alto riesgo de desarrollar cirrosis y cáncer del hígado. Estudios también muestran que pacientes con hepatitis C que hacen uso comedido de bebidas alcohólicas presentan una progresión más rápida del daño al hígado. Personas portadoras del virus de la hepatitis B deben eliminar completamente la ingestión de bebidas alcohólicas.

Los medicamentos inmunosupresivos y la hepatitis B 

Pacientes con hepatitis B y otras enfermedades del hígado no deben se automedicar Los medicamentos inmunosupresivos disminuyen la capacidad del sistema inmune, pudiendo permitir una mayor replicación del virus de la hepatitis B. Antes de tomar cualquier medicamento, para asma, inflamaciones intestinales, artritis, enfermedades de piel o cáncer, lea la bula con atención y consulte detalladamente su médico. Varios medicamentos, metabolizados en el hígado, pueden causar daño hepático severo e irreversible permitiendo a replicación acelerada del virus de la hepatitis B.

Co-infección de la hepatitis B con la hepatitis D (DELTA)

El virus de la hepatitis D, llamado de DELTA o de HDV es un virus que requiere la presencia de la infección por la hepatitis B para sobrevivir. La forma de transmisión de la hepatitis D es exactamente igual a la de la hepatitis B. Las dos hepatitis pueden ser adquiridas al mismo tiempo, lo que frecuentemente lleva a síntomas más evidentes, con eliminación de los dos virus.

En el caso de un infectado crónico por la hepatitis B ser infectado por la hepatitis D será muy probable que la hepatitis D también se vuelva crónica. Individuos con hepatitis B y D en su forma crónica casi siempre irán a desarrollar cirrosis de forma acelerada. El tratamiento de la co-infección HBV/HDV exige dosis muy elevadas, tiempo prolongado de terapia y la eficacia aún deja a anhelar. El tratamiento actual también es con el interferón, pero cuando abandonado puede provocar que la infección retorne. La Lamivudine es considerada ineficaz para el virus de la hepatitis D.

Co-infección de la hepatitis B con la hepatitis C

Es estimado que aproximadamente 2% a 10% de los portadores de hepatitis B, en la forma crónica, están co-infectados también con la hepatitis C. Es la llamada co-infección HBV/HCV. Posee en la transmisión por sangre contaminada la característica común de diseminación, siendo que entre los usuarios de drogas inyectables es donde se encuentran los mayores índices de co-infección. El virus de la hepatitis C raramente se transmite sexualmente.

El tratamiento de éstos debe ser dirigido para la infección dominante. Pacientes con alta carga viral del virus B generalmente presentan bajos niveles víricos del virus C y aquéllos que presentan una alta carga viral del virus C en general poseen bajos niveles del virus B.

Co-infección de la hepatitis B con el HIV/SIDA

Los virus de la hepatitis B y el del HIV/SIDA son transmitidos prácticamente de la misma forma. Es estimado que aproximadamente 10% de los individuos HIV positivos estén infectados con la hepatitis B en la forma crónica, con resultado positivo en la prueba HBsAg. Individuos HIV positivos que se contaminen con la hepatitis B tendrán mayores posibilidades de alcanzar la forma crónica de la hepatitis B, ya que su sistema inmune es deficiente, sin habilidad para eliminar espontáneamente el invasor.

Las características de la co-infección HIV/HBV aún están siendo estudiadas y no se sabe exactamente como será el curso de la hepatitis B. En general estos individuos presentan un nivel elevado de partículas del virus B con resultados de transaminasas no muy elevados y por la biopsia se observan pocos daños causados por la hepatitis B cuando comparados a pacientes mono infectados con la hepatitis B. Pero, existen estudios recientes que desavienen de estas colocaciones.

Alguna de las drogas utilizadas en el cóctel para tratamiento del HIV/SIDA también son utilizadas en el tratamiento de la hepatitis B, como la Lamivudine y el tenofovir. Pero, algunos pacientes co-infectados que recibían Lamivudine crearon resistencia a la droga con relación a la hepatitis B, lo que podría provocar un problema caso el Lamivudine fuese abandonado en el tratamiento del HIV/SIDA.

¿La inmunoglobulina evita desarrollar la hepatitis B?

La inmunoglobulina – HBIg – es un producto obtenido a partir de donaciones de sangre con una alta carga de anticuerpos de la hepatitis B. Es utilizada cuando acontece algún accidente biológico y la persona expuesta a la sangre infectada no posee inmunidad contra la enfermedad, o para proteger los hijos de parturientas infectantes con AgHBe positivo. Lo ideal es la aplicación en las primeras 24 horas, sin embargo mismo aplicado hasta 10 días después de la exposición el éxito para evitarse la enfermedad es casi total, desde que acompañado de la vacunación profiláctica.
Carlos Varaldo
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